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CRH prostate exérèse


Compte rendu-fiche standardisé en pathologie cancérologique :
2 - Prostatectomie radicale
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ne(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _
N° de dossier (IPP) : _ _ _ _ _ _ _ N° d’examen : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Preleveur : _ _ _ _ _ _ _ Pathologiste : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date d’intervention : _ _ / _ _ / _ _ _ Date du Compte rendu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal domicile : _ _ _ _ _ _ Code postal commune de naissance : _ _ _ _ _ _
 
Renseignements cliniques
PSA total : _ _ ng / ml Stade clinique (TR) : _ _ Antecedents familiaux : non □ oui □
Traitement anterieur : non □ oui □ Si oui MD1
Biopsies : nombre de biopsies positives/nombre de biopsies : _ _/ _ _
score de Gleason : _ _ =_ _ +_ _
 
Technique chirurgicale
Retropubienne □ Coelioscopie □ Perineale □
Preservation des bandelettes : non □ droite □ gauche □
Preservation du col : non □ oui □
Conservation des vesicules seminales : non □ oui □
Incision capsulaire iatrogene : non □ oui □
Prélèvements pour congélation : non □ oui □
Examen extemporané : non □ oui □ Nom du pathologiste : _ _ _ _ _ _
Ganglions
Localisation Nombre ganglions
positifs/
Nombre de ganglions
total
Nombre de
micrometastases
Effraction capsulaire
(oui / non)
Concordance examen
definitif (oui / non)
IO droits
IO gauches
Autre
Limites chirurgicales
Localisation MD2 Resultat (negative / positive)
Examen macroscopique
Poids : _ _ g Hauteur : _ _ cm Largeur : _ _ cm Antero-posterieur : _ _ cm
Technique d’inclusion : totale □ sub-totale □ Nombre de blocs : _ _ Mega cassettes □
Fixateur : formol □ Bouin □ AFA □ Autre □
Examen microscopique
Tumeur résiduelle : oui □ non □
Foyer principal : localisation MD3
Grand axe : _ _ Score de Gleason : _ _ (_ _ + _ _) % de grade 4 / 5 : _ _%
Foyer secondaire le plus péjoratif : localisation MD3
Grand axe : _ _ Score de Gleason : __ (_ _ + _ _) % de grade 4 / 5 : _ _%
Items : items identifies comme indispensables a la prise de décision en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
MD : renvoi au menu déroulant correspondant
Version 1 : Mars 2007 2/3
Extension tumorale
Extension extraprostatique : non □ oui focale □ oui etendue □ si oui MD4
Infiltration perinerveuse : non □ oui minime □ oui etendue □
Embole vasculaire : non □ oui □
Incision capsulaire tissu sain : non □ oui □ si oui MD4
Limites chirurgicales : negatives R0 □ douteuses Rx □ positives □ si positives : MD4
taille : _ _ mm
Examen immunohistochimique oui □ non □
Anticorps (Clone, Dilution) : CK 903 □ _ _ / _ _ CK 5/6 □ _ _ / _ _ P63 □ _ _ / _ _ P504s □ _ _ / _ _
Résultats :
 
Commentaires
Conclusion
Type histologique : adenocarcinome classique □ variante □ si variante : MD5
Topographie : MD3
Score de Gleason global : _ _ (_ _ + _ _) % de grade 4 / 5 : _ _%
Stade pathologique : pT2a □ pT2b □ pT2c □ pT3a □ pT3b □
N x □ N 0 □ N 1 □ N 2 □
R0 □ R x □ R 1 □
Signature du Pathologiste
CODE ADICAP |__|__|__|__|__|__|__|__|__| CIM10 |__|__|__|__|__|__|
Items : items identifies comme indispensables a la prise de decision en Reunion de Concertation Pluridisciplinaire
MD : renvoi au menu deroulant correspondant
 
Menus déroulants
MD1 : Traitements antérieurs
1. Hormonotherapie
2. Inhibiteur 5 alpha reductase
3. Chimiotherapie
4. Radiotherapie externe
5. Curietherapie
6. Chirurgie
7. IFU
8. Resection trans-uretrale de prostate
9. Instillations intravesicales
MD2 : Localisation des marges
1. Posterolaterale droite
2. Posterolaterale gauche
3. Apex
4. Col
MD3 : Topographie
1. Lobe droit
2. Lobe gauche
3. Apex
4. Base
5. Anterieur
6. Zone de transition
7. Posterolateral
MD4 : Localisation
1. Droit
2. Gauche
3. Apex
4. Base
5. Anterieur
6. Posterolateral
7. Col
8. Vesicules seminales
MD5 : Autres types histologiques
1. Adenocarcinome atrophique
2. Adenocarcinome ductal
3. Carcinome neuro-endocrine
4. Carcinome a cellules spumeuses
5. Carcinome mucineux
6. Carcinome basaloide
7. Autre
Version 1 : Mars 2007 1/5


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