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CRH col utérin biopsie



Fiche standardisée col utérus ANATOMIE PATHOLOGIQUE

COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES LESIONS PRECANCEREUSES ET CANCEREUSES DU COL UTERIN – BIOPSIE


 

 
 
Nom : ……………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………..
Nom de jeune fille : ………………………………………. Née le : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Nom du prescripteur : …………………………………… Hôpital/Clinique : ………………………………………………………………………
Date du prélèvement : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Date de réception : __ __ / __ __ / __ __ __ __ N° d'examen : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pathologiste : ………………………………………. Date du compte-rendu : __ __ / __ __ / __ __ __ __
 
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
MOTIF du prélèvement 􀀀 Non précisé
􀀀 Anomalies cliniques/colposcopiques (préciser) : ………………………………………….
Jonction vue : 􀁻 Oui 􀁻 Non 􀁻 Non précisé
􀀀 Anomalie cytologique : 􀁻 Bas grade (L-SIL)/HPV 􀁻 Haut grade (H-SIL)/HPV 􀁻 ASC-US/HPV 􀁻 ASC-H/HPV 􀁻 Atypies glandulaires
TOPO prélèvement(s) 􀀀 Non précisé
􀀀 Exocol/Jonction 􀀀 Endocol 􀀀 Lèvre ant. 􀀀 Lèvre post. 􀀀 12h-3h 􀀀 3h-6h 􀀀 6h-9h 􀀀 9h-12h
Nombre : ………. Taille du plus volumineux : …………… mm
TRAITEMENT du prélèvement
􀀀 Frais 􀀀 Fixé
FIXATEUR(S)
􀀀 Formol 􀀀 Formol acétique 􀀀 AFA 􀀀 Bouin 􀀀 Hollande Congélation : 􀁻 Oui 􀁻 Non
 
EXAMEN MICROSCOPIQUE (Classification OMS 2002)
LESION(S) PRECANCEREUSE(S) ET/OU CANCEREUSE(S) 􀀀 Non vue(s) 􀀀 Non évaluable(s)
􀀀 HPV
􀀀 CIN 1 􀀀 CIN 2 􀀀 CIN 3/CIS 􀀀 Carcinome épidermoïde infiltrant (type et différenciation à préciser) :
………………………………
􀀀 Atypie glandulaire 􀀀 Dysplasie glandulaire 􀀀 Adénocarcinome (type à préciser) : ……………………………………………
􀀀 Autre (préciser) : ………………………………………………………
TOPOGRAPHIE 􀀀 Non évaluable
􀀀 Exocol / jonction 􀀀 Endocol 􀀀 12h-3h 􀀀 3h-6h 􀀀 6h-9h 􀀀 9h-12h
INVASION 􀀀 Non évaluable
􀀀 Non invasif 􀀀 Microinvasif (dans la limite du matériel examiné) 􀀀 Invasif
ENVAHISSEMENT VASCULAIRE
Emboles : 􀀀 Non vus 􀀀 Présents
LESIONS NON TUMORALES OU ASSOCIEES
􀀀 Non 􀀀 Oui (préciser) : …………………………………………………..
CODE ADICAP I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I CODE CIMO/SNOMED I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
CONCLUSION / COMMENTAIRES
 
GROUPE NATIONAL DU COMPTE RENDU-FICHE GROUPE THEMATIQUE REGIONAL
STANDARDISE DU COL UTERIN ANATOMIE PATHOLOGIQUE
version 1 22/09/05
COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES LESIONS PRECANCEREUSES ET CANCEREUSES
DU COL UTERIN - CONISATION
Nom : ……………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………..
Nom de jeune fille : ………………………………………. Née le : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Nom du prescripteur : …………………………………… Hôpital/Clinique : ………………………………………………………………………
Date du prélèvement : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Date de réception : __ __ / __ __ / __ __ __ __ N° d'examen : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pathologiste : ………………………………………. Date du compte-rendu : __ __ / __ __ / __ __ __ __
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
MOTIF du prélèvement 􀀀 Non précisé
􀀀 Anomalies cliniques/colposcopiques (préciser) : ………………………………………….
􀀀 Anomalie cytologique 􀀀 Bas grade (L-SIL)/HPV 􀀀 Haut grade (H-SIL)/HPV
􀀀 CIN 1 􀀀 CIN 2 􀀀 CIN 3 􀀀 Carcinome épidermoïde micro-invasif
􀀀 Adénocarcinome in-situ
􀀀 Autre(s) (préciser) : ………………………………………………
TRAITEMENT antérieur 􀀀 Non précisé
􀀀 Traitement local : 􀁻 Laser 􀁻 Cryothérapie
􀀀 Conisation
TYPE de prélèvement(s)
􀀀 Conisation/Résection 􀀀 Complète 􀀀 ½ Col droit 􀀀 ½ Col gauche 􀀀 Lèvre ant. 􀀀 Lèvre post. 􀀀 Non précisé
􀀀 Orientée 􀁻 oui 􀁻 non
􀀀 Recoupes 􀀀 Topographie non précisée
􀀀 Exocervicale 􀀀 Endocervicale 􀀀 Antérieure 􀀀 Postérieure 􀀀 Droite 􀀀 Gauche
EXAMEN MACROSCOPIQUE
TRAITEMENT du prélèvement
􀀀 Frais 􀀀 Fixé
FIXATEUR(S)
􀀀 Formol 􀀀 Formol acétique 􀀀 AFA 􀀀 Bouin 􀀀 Hollande Congélation : 􀁻 Oui 􀁻 Non
TAILLE du prélèvement 􀀀 Non évaluable
Conisation : ………. x ……….. x ……….. mm
LESION(S)
􀀀 Non évaluable(s) 􀀀 Evaluable(s) (préciser) : …………………………………………………………….
EXAMEN MICROSCOPIQUE (Classification OMS 2002)
LESION(S) PRECANCEREUSE(S) ET/OU CANCEREUSE(S) 􀀀 Non vue(s) 􀀀 Non évaluable(s)
􀀀 HPV
􀀀 CIN 1 􀀀 CIN 2 􀀀 CIN 3/CIS 􀀀 Carcinome épidermoïde infiltrant (type et différenciation à préciser) :
………………………………
􀀀 Atypie glandulaire 􀀀 Dysplasie glandulaire 􀀀 Adénocarcinome (type à préciser) : ……………………………………………
􀀀 Autre (préciser) : ………………………………………………………
LESION MULTIFOCALE 􀁻 oui 􀁻 non
TOPOGRAPHIE 􀀀 Non évaluable
􀀀 Exocol / jonction 􀀀 Endocol 􀀀 12h-3h 􀀀 3h-6h 􀀀 6h-9h 􀀀 9h-12h
INVASION ET TAILLE 􀀀 Non évaluable
􀀀 Non invasif
􀀀 Micro-invasif Profondeur : 􀁻 0 < P ≤ 3 mm (pT1a1) 􀁻 3 < P ≤ 5 mm (pT1a2) Horizontale : 􀁻 0 < H ≤ 7 mm 􀁻 H > 7 mm
Nombre de blocs lésionnels : ………
􀀀 Invasif Profondeur : (P > 5 mm (pT1b) : ……… mm 􀁻 Non évaluable
ENVAHISSEMENT VASCULAIRE
Emboles : 􀁻 Non vus 􀁻 Présents
LIMITES D'EXERESE SUR PIECE / RECOUPES CHIRURGICALES 􀀀 Non évaluables
􀀀 Saines : distance minimale 􀁻 Non évaluable 􀁻 Exocervicale : ………... mm 􀁻 Endocervicale : ………... mm
􀀀 Non saines
CIN 1 : Topo …………………………………………………………………………………………… 􀀀 Non évaluable
CIN 2 : Topo ……………………………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
CIN 3 : Topo ……………………………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Atypie glandulaire : Topo ………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Dysplasie glandulaire : Topo ………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Adénocarcinome in-situ : Topo ………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Carcinome micro-invasif : Topo ………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Carcinome invasif : Topo …….……………………………………………………………..….. 􀀀 Non évaluable
LESIONS NON TUMORALES OU ASSOCIEES
􀀀 Non 􀀀 Oui (préciser) : …………………………………………………..
CLASSIFICATION UICC/TNM 2002/FIGO pT….. 􀀀 Non évaluable
CODE ADICAP I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I CODE CIMO/SNOMED I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
CONCLUSION / COMMENTAIRES


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