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CRH col utérin hysterectomie


COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE STANDARDISE DES LESIONS PRECANCEREUSES ET CANCEREUSES
DU COL UTERIN – HYSTERECTOMIE / PELVECTOMIE
Nom : ……………………………………………………….. Prénom : ……………………………………………..
Nom de jeune fille : ………………………………………. Née le : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Nom du prescripteur : …………………………………… Hôpital/Clinique : ………………………………………………………………………
Date du prélèvement : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Date de réception : __ __ / __ __ / __ __ __ __ N° d'examen : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Pathologiste : ………………………………………. ___________Date du compte-rendu : __ __ / __ __ / __ __ __ __
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
MOTIF du prélèvement 􀀀 Non précisé
􀀀 CIN 1 􀀀 CIN 2 􀀀 CIN 3 􀀀 Carcinome épidermoïde : 􀁻 Micro-invasif 􀁻 Invasif
􀀀 Adénocarcinome in-situ 􀀀 Adénocarcinome invasif
􀀀 Autre(s) (préciser) : ………………………………………………
TRAITEMENT antérieur 􀀀 Non précisé
􀀀 Curiethérapie 􀀀 Radiothérapie 􀀀 Chimiothérapie 􀀀 Conisation 􀀀 Aucun
TYPE de prélèvement(s) 􀀀 Orienté 􀁻 oui 􀁻 non
􀀀 Hystérectomie 􀀀 Colpohystérectomie 􀀀 Hystérectomie + Annexectomie : 􀁻 Droite 􀁻 Gauche
􀀀 Paramètre : 􀁻 Droit 􀁻 Gauche
􀀀 Pelvectomie 􀀀 Antérieure 􀀀 Postérieure 􀀀 Totale
􀀀 Recoupes 􀀀 Topographie non précisée
􀀀 Exocervicale 􀀀 Endocervicale 􀀀 Antérieure 􀀀 Postérieure 􀀀 Droite 􀀀 Gauche
􀀀 Vaginale : 􀁻 Ant. 􀁻 Post.
EXAMEN MACROSCOPIQUE
TRAITEMENT du prélèvement
􀀀 Frais 􀀀 Fixé
FIXATEUR(S)
􀀀 Formol 􀀀 Formol acétique 􀀀 AFA 􀀀 Bouin 􀀀 Hollande Congélation : 􀁻 Oui 􀁻 Non
TAILLE du prélèvement 􀀀 Non évaluable
Hystérectomie Corps : Hauteur : ………. mm Transverse : …………….. mm Antéropostérieur : ………. mm
Col : ………. x …….… mm Collerette vaginale : 􀁻 oui 􀁻 non
Ovaire droit : ..........….. mm Ovaire gauche : …..…..… mm
LESION(S)
􀀀 Non évaluable(s) 􀀀 Evaluable(s) (préciser) : ……………………………………………………………. Taille : 􀁻 0 ≤ 4 cm 􀁻 H > 4 cm
EXAMEN MICROSCOPIQUE (Classification OMS 2002)
LESION(S) PRECANCEREUSE(S) ET/OU CANCEREUSE(S) 􀀀 Non évaluable(s)
􀀀 HPV
􀀀 CIN 1 􀀀 CIN 2 􀀀 CIN 3/CIS 􀀀 Carcinome épidermoïde infiltrant (type et différenciation à préciser) :
………………………………
􀀀 Atypie glandulaire 􀀀 Dysplasie glandulaire 􀀀 Adénocarcinome (type à préciser) : ……………………………………………
􀀀 Autre (préciser) : ………………………………………………………
LESION MULTIFOCALE 􀁻 oui 􀁻 non
TOPOGRAPHIE 􀀀 Non évaluable
􀀀 Exocol / jonction 􀀀 Endocol 􀀀 12h-3h 􀀀 3h-6h 􀀀 6h-9h 􀀀 9h-12h
INVASION ET TAILLE 􀀀 Non évaluable
􀀀 Non invasif
􀀀 Micro-invasif Profondeur : 􀁻 0 < P ≤ 3 mm (pT1a1) 􀁻 3 < P ≤ 5 mm (pT1a2) Horizontale : 􀁻 0 < H ≤ 7 mm 􀁻 H > 7 mm
Nombre de blocs lésionnels : ………
􀀀 Invasif Profondeur : (P > 5 mm (pT1b)) : ……… mm 􀁻 Non évaluable
GROUPE NATIONAL DU COMPTE RENDU-FICHE GROUPE THEMATIQUE REGIONAL
STANDARDISE DU COL UTERIN ANATOMIE PATHOLOGIQUE
version 1 22/09/05
ENVAHISSEMENT VASCULAIRE
Emboles : 􀁻 Non vus 􀁻 Présents
EXTENSION 􀀀 Non 􀀀 Non évaluable
􀀀 Isthme 􀀀 Endomètre 􀀀 Myomètre 􀀀 Vagin (2/3 sup) 􀀀 Vagin (1/3 inf)
􀀀 Uretère 􀀀 Vessie (muqueuse) 􀀀 Rectum (muqueuse)
􀀀 Paroi pelvienne 􀀀 Péritoine
􀀀 Paramètres : 􀁻 droit 􀁻 gauche 􀀀 Annexes : 􀁻 droite 􀁻 gauche
􀀀 Métastases avec preuve histologique : 􀁻 oui 􀁻 non Topographie : ……………………………………………………………………………
GANGLIONS prélevés
Nombre total : ………… dont …………. métastatiques avec rupture capsulaire gauche
…………. métastatiques avec rupture capsulaire droite
Ilio-obturateurs : gauches : ……… dont ……… métastatiques droits : ……… dont ……… métastatiques
Autres (préciser) : ………………………………………………………… ……… dont ……… métastatiques
(préciser) : ………………………………………………………… ……… dont ……… métastatiques
LIMITES D'EXERESE SUR PIECE / RECOUPES CHIRURGICALES 􀀀 Non évaluables
􀀀 Saines : distance minimale : 􀁻 Non évaluable 􀁻 Exocervicale : ………... mm
􀀀 Non saines
CIN 1 : Topo …………………………………………………………………………………………… 􀀀 Non évaluable
CIN 2 : Topo ……………………………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
CIN 3 : Topo ……………………………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Atypie glandulaire : Topo ………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Dysplasie glandulaire : Topo ………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Adénocarcinome in-situ : Topo ………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Carcinome micro-invasif : Topo ………………………………………………………………………. 􀀀 Non évaluable
Carcinome invasif : Topo …….……………………………………………………………..….. 􀀀 Non évaluable
LESIONS NON TUMORALES OU ASSOCIEES
􀀀 Non 􀀀 Oui (préciser) : …………………………………………………..
CLASSIFICATION UICC/TNM 2002/FIGO …..y*p T….. N….. M….. 􀀀 Non évaluable
* signalé si traitement pré-opératoire
CODE ADICAP I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I CODE CIMO/SNOMED I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
CONCLUSION / COMMENTAIRES
 


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