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CRH mélanome


COMPTE RENDU PATHOLOGIQUE STANDARDISE DES MELANOMES CUTANES PRIMITIFS
Nom : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| Prénom : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__ Sexe |__|
Nom de jeune fille : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| N° de dossier |__|__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|__|
Née le |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| N° d'examen |__|__|__|__|__||__|__|__|__|__|
Hôpital/clinique : Préleveur : Pathologiste :
Date intervention |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Date compte-rendu |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Siège �� tête et cou �� membres (hors zones glabres) �� tronc
�� zones glabres
Siège en clair : |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Type prélèvement �� biopsie �� exérèse �� amputation
EXAMEN MACROSCOPIQUE
Prélèvement �� à l’état frais �� formol �� AFA �� Bouin �� Hollande �� congélation �� RNAlater
Prélèvement orienté �� oui �� non
Schéma communiqué �� oui �� non
Taille du prélèvement |__|__||__|x|__|__||__| mm
Encrage de la pièce �� oui �� non
Taille de la lésion |__|__||__|x|__|__||__| mm
Marge minimale macroscopique |__|__||__| mm
Photos �� oui �� non
Tumorothèque �� oui �� non
Fixateurs utilisés �� formol �� AFA �� Bouin �� Hollande �� Autre
Si autre (en clair) :
EXAMEN MICROSCOPIQUE
Numéro du bloc le plus représentatif |__|__|
Classification du mélanome |__|
(1=SSM 2= Mélanome de Dubreuilh (LMM), 3=ALM 4=NM 5=Inclassable ou autre)
Si autre, en clair |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Epaisseur en mm (Breslow) |__||__|,|__|
Si mélanome in situ, répondre 0
Niveau (Clark) |__|
(1=I 2=II 3=III 4=IV 5=V)
Existe t-il une ulcération ? |__| Non |__| Oui
Existe t-il une régression segmentaire ou complète ? |__| Non |__| Oui
Phase de croissance |__| horizontale |__| verticale
Nombre de mitoses/mm² dans le derme |__| |__|
Si mélanome desmoplastique, existe t-il un neurotropisme ? |__| Non |__| Oui
L’exérèse du mélanome est-elle complète ? |__|
(1=Oui 2=Non, latéralement 3=Non, en profondeur 4=Non, latéralement et en profondeur)
CODES
CODE ADICAP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CODES CIM10 |__|__|__| LESION |__|__|__|__|__|__|
COMMENTAIRES


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