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Chirurgie micrographique selon Mohs


La chirurgie micrographique selon Mohs associe une analyse microscopique et topographique de la totalité de la pièce d’excision. Les principales indications de cette chirurgie sont les carcinomes basocellulaires récidivants après traitement chirurgical ou radiothérapie, excisés incomplètement ou localisés sur les régions nasale, péri-oculaire ou péribuccale, certaines formes de carcinomes spinocellulaires et les DFSP.
Si une exérèse incomplète est suivie de reconstruction par lambeau cutané, il existe un risque de transposition de zones tumorales à distance du site primaire. Il est alors très difficile de situer les sites exacts de récidives et leur extension. L’analyse par chirurgie micrographique visualise la totalité des marges d’exérèse et localise les zones tumorales. L’opérateur peut par des interventions successives de courte durée, exciser ces régions jusqu’à obtenir un tissu sain puis reconstruire le défect cutané en ayant une sécurité maximale avec un minimum de perte de peau saine périlésionnelle.
Pour pratiquer la CMM, il faut disposer d’un bloc chirurgical adapté à la chirurgie cutanée ambulatoire, d’un cryomicrotome, d’un microscope si possible multitête et d’une équipe composée d’un opérateur qui doit savoir lire les lames histopathologiques, d’un(e) technicien(ne) et d’un(e) infirmier(ère). Les interventions s’effectuent en anesthésie locale et sans hospitalisation dans la majorité des cas.
Au début de l’intervention, la tumeur est délimitée cliniquement avec précision, puis excisée avec une marge de 1 à 2 mm et incisée sur un point de la pièce en général à 12 heures, ce qui permet de conserver l’orientation de la pièce lors des manipulations. Les bords de la pièce sont colorés avec 3 à 4 couleurs différentes sur 360°. La pièce est placée sur un support de cryosection et congelée dans le cryomicrotome, puis coupée tangentiellement à la surface cutanée en partant de la profondeur et en remontant vers l’épiderme. Une coupe, de 4 à 6 µ d’épaisseur, est prélevée tous les 100 à 300 µ, et colorée. Selon l’épaisseur du prélèvement de cinq à plus de 20 coupes / pièce sont observées au microscope par le chirurgien.
Cette technique de section horizontale, en série, visualise la totalité de la profondeur et des bords de la pièce d’exérèse, et apprécie l’aspect tridimensionnel de la tumeur. La préparation des coupes puis leur analyse histologique durent environ 30 à 45 minutes selon la taille du spécimen. Lorsque la tumeur a été excisée incomplètement, on peut localiser les boyaux tumoraux grâce au code de couleurs, et repérer la zone devant être réexcisée. Les prélèvements ultérieurs seront analysés de la même façon jusqu’à obtenir du tissu sain tant en profondeur que sur les bords. La reconstruction sera alors effectuée selon la technique chirurgicale la plus appropriée. L’ensemble du temps chirurgical excision simple ou multiple et reconstruction est en général d’une à trois heures, auquel il faut rajouter le temps nécessaire pour la lecture des lames histologiques.
 
NB : à notre avis technique lourde, coûteuse, l’analyse de la pièce y compris dans sa quasi totalité, si elle reste de taille centimétrique, en extemporanée classique (par un anatomopathologiste dont c’est le métier, et qui ne confondra pas des annexes cutanées sectionnées tangentiellement avec du basocellulaire) donne des résultats similaires avec un minimum de 3 jusqu’à plus de 10 coupes /examen extemporané. Ces coupes ne visualisent pas la totalité des limites latérales, mais une proportion très significative ce celles-ci et montrent bien les limites profondes. Les fausses limites saines avec cette technique restant anecdotiques, la durée de l’intervention est moins longue, et il n’est pas nécessaire de former des aides de bloc à la technique anatomopathologique. Néanmoins l’avantage de cette méthode est qu’elle n’embolise pas les services d’anatomie pathologique, or en France la population anatomopathologique va se réduire comme peau de chagrin, alors que la charge de travail pathologique augmente à nombre de malades constant (suite aux examens à visée pronostique) et que le nombre de cas de cancer ne peut qu’augmenter avec les campagnes de dépistage (sein, colon, prostate, exérèse de nodules thyroïdiens) et l’augmentation de la moyenne d’âge de la population.


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