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Refus de soins et non assistance à personne en danger


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Refus de soins et non assistance à personne en danger
 
Peut-on refuser de soigner un patient ? Selon l'article 47 du Code de déontologie (article R. 4127-47 du Code de la santé publique), le médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons personnelles ou professionnelles, sauf cas d'urgence (obligation de porter assistance aux personnes en péril), sans que le praticien n'ait à justifier ses raisons (clause de conscience, incompétence du médecin dans la pathologie de son patient, mésentente avec le patient, refus de ce dernier de faire réaliser les examens prescrits nécessaires au suivi de sa pathologie). Mais il faut assurer la continuité des soins du patient (indiquer des confrères susceptibles de le prendre en charge, puis transmettra à ce praticien les éléments du dossier médical / informations utiles à la poursuite des soins du patient. La discrimination est interdite par l'article 7 du Code de déontologie médicale (le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs moeurs et leur situation de famille, leur appartenance ou non-appartenance à une ethnie, nation, religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard). L'article 225-2 du Code pénal punit de 3 ans d'emprisonnement et de 45000 € d'amende le fait de refuser de fournir un service ou un bien à une personne par discrimination. Rappelons qu'une discrimination est constituée par "toute distinction opérée entre les personnes physiques à raison de leur origine, de leur sexe, de leur situation de famille, de leur grossesse, de leur apparence physique, de leur patronyme, de leur état de santé, de leur handicap, de leurs caractéristiques génétiques, de leurs moeurs, de leur orientation sexuelle, de leur âge, de leurs opinions politiques, de leurs activités syndicales, de leur appartenance ou de leur non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée". Il semble inutile de préciser qu’une telle infraction est quasi impossible à prouver vu que le praticien n’a pas à justifier son refus de soins et que le plaignant peut facilement arguer d’une discrimination pour ne pas accepter le refus de soins
 
Que faire lorsque le patient n'observe pas une prescription ? L'indiscipline du patient face aux prescriptions du médecin peut poser problème à ce dernier car malade ne peut être suivi correctement. Ceci recouvre le non-respect ou l'irrégularité dans le suivi d'un traitement, dans l'absence de réalisation d'examens nécessaires, dans le non-respect de principes de précaution énoncés par le médecin (concernant l'hygiène de vie du patient, le tabac, la prise d'alcool, le suivi postopératoire...). Le médecin doit renouveler les tentatives pour convaincre le patient de respecter ses prescriptions. En cas de litige, les magistrats sont attentifs aux efforts réalisés par le médecin afin de convaincre son patient. On précise au patient les risques encourus en cas de non-respect de ses prescriptions. Si le médecin choisit de continuer de suivre le patient "indiscipliné", il ne doit pas se contenter de poursuivre sa prise en charge sans réagir : on pourrait alors lui reprocher son inaction face à l'indiscipline du patient, de ne pas l'avoir dirigé vers un confrère qui aurait pu être plus convaincant. Le médecin ne doit pas cautionner cette indiscipline : en ne pouvant donner au patient les soins adaptés du fait de l'inobservance de ce dernier, sa responsabilité peut être engagée en cas de survenue d'un incident. On pourrait ainsi lui reprocher d'avoir continué à suivre un patient alors qu'il ne disposait pas de tous les éléments pour travailler correctement (le patient refuse par exemple de réaliser un examen prescrit et le médecin peut difficilement travailler sans les résultats de cet examen).
Si le médecin choisit de ne plus suivre le patient, il devra vérifier que la continuité des soins est assurée pour ce dernier. Il l'informera qu'il ne souhaite plus le traiter et lui transmet les coordonnées de confrères et/ou d'établissements pouvant le prendre en charge (hormis situation d’urgence).
 
Quelles sont les limites au refus de soins par le patient ? Avant la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la jurisprudence avait admis que le médecin devait s'incliner face au refus de soins émis par son patient. Selon l’alinéa 2 de l'article 36 du Code de déontologie médicale : "Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences". La loi du 4 mars 2002 consacre le droit du patient au refus de soins et stipule que si le patient prend les décisions concernant sa santé après avoir reçu du médecin les informations et préconisations nécessaires, le médecin doit respecter cette décision en l'informant des conséquences de ses choix. Ainsi, "si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre tout traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables". L'article indique que dans cette situation, le médecin peut faire appel à un autre membre du corps médical, et que sa décision, qui devra être réitérée dans un délai raisonnable, est portée dans son dossier médical. Des limites à ce principe existent ; la protection de la santé publique peut primer sur la volonté du patient. C'est le cas en matière de vaccinations obligatoires et d'obligation de traitement en matière de maladies infectieuses sexuellement transmissibles ou pas, de maladies mentales, de toxicomanie. La jurisprudence postérieure à la loi de 2002 a suivi la position antérieure des magistrats on peut passer outre le refus de soins émis par ce dernier dans le cadre de soins indispensables. Enfin, dans le cas des personnes capables ayant refusé des soins et se retrouvant hors d'état d'exprimer leur volonté, la loi prévoit qu'aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance ou la famille ou un proche n'ait été consulté.
 
Comment réagir face au refus de soins du parent d'un enfant mineur ? Les décisions relatives à la santé d'un enfant mineur appartiennent aux titulaires de l'autorité parentale : ils sont informés par le médecin et donnent leur consentement à l'acte ou au traitement dans le cadre de l'article 371-1 du Code civil issu de la loi du 4 mars 2002 relative à l'autorité parentale.
Droit des patients mineurs à recevoir les informations relatives à leur santé et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée à leur degré de maturité (article L. 1111-2 du Code de la santé publique). Le consentement du mineur doit être recherché s'il peut exprimer sa volonté et participer à la décision (on apprécie au cas par cas l'âge et le degré de maturité du mineur pour adapter l'information, et obtenir son consentement.
Le mineur peut s'opposer expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé, après que le médecin ait tenté de le faire changer d’avis concernant ses parents, le médecin est autorisé à mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention, le mineur devant obligatoirement être accompagné d'une personne majeure de son choix (on mentionne toute cette démarche dans le dossier médical en précisant l’identité de l’adulte accompagnant (ex : IVG chez une mineure)).
Pour le patient mineur dont les liens de famille sont rompus et qui bénéficie à titre personnel de la CMU, le seul consentement du mineur aux soins est requis.
En conclusion : obligation pour le médecin de systématiquement rechercher le consentement si le mineur est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision thérapeutique, laissant au médecin la liberté d'apprécier cette aptitude en fonction de l'âge et du degré de maturité de son patient.
Une autre loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a prévu le cas où les parents refuseraient une intervention ou des soins pour leur enfant : "Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables" (alinéa 6 de l'article L. 1111-4 du Code de la santé publique). Il appartient au médecin d'apprécier le caractère de gravité des risques encourus par le mineur en cas de refus des soins. Si l'enfant doit par exemple subir une intervention indispensable à sa survie, le médecin pourra ainsi passer outre le refus des parents, répondant ainsi à son obligation d'assistance à personne en péril (articles 9 du Code de déontologie médicale et 223-6 du Code pénal).
L'article 43 du Code de déontologie médicale indique que lorsque le médecin estime que l'intérêt de la santé d'un enfant est mal compris ou mal préservé par son entourage, il doit être le "défenseur" de cet enfant.
En cas d'urgence, le médecin donne les soins nécessaires, même si les parents ne peuvent être joints (article 42 du Code de déontologie médicale).
L'article 375 du Code civil précise que si la santé du mineur est en danger, le procureur de la République peut ordonner, suite à sa saisine par la personne ou le service à qui l'enfant a été confié, des mesures d'assistance éducatives et passer ainsi outre le refus des parents.
Dans ces situations, le médecin évalue l'urgence de l'intervention et le risque vital encouru du fait du refus de soins par les titulaires de l'autorité parentale. Depuis la loi relative aux droits des malades, le mineur est associé aux décisions concernant sa santé : son consentement doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision, le médecin devant adapter l'information qu'il délivre au mineur en tenant compte de son âge et de son degré de maturité
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Quelle est la valeur des "décharges de responsabilité" ? : document que l'on fait signer à un patient qui refuse les soins ou l'hospitalisation proposés. Ce n'est pas une "sortie contre avis médical" (document qui se limite aux patients souhaitant quitter prématurément un établissement de soins), car elle s'applique à la médecine de ville et au refus de traitement ou d'examen complémentaire.
Cette attestation de refus de soins sert à faire prendre conscience au patient de l'importance de son refus, voire à le convaincre d'accepter les soins proposés. Elle prouve que le praticien a correctement rempli sa mission. L'idéal est de la dicter au patient pour qu'il la rédige en entier, ce qui lui fait prendre conscience de ce qu'il signe, et prouve qu'il était en état de faire cette page d'écriture et donc de recevoir les éléments d'information et de décider. Si ce n’est pas possible, un formulaire rempli par le médecin reste valable mais a moins d’effet. Cette attestation de refus de soins est une preuve en cas de procès ultérieur, notamment quand le patient a subi un dommage faute de soins. Elle prouve les 4 principaux points qui pourraient être reprochés au praticien :
qu'il a fait le bon diagnostic, notamment sur l'urgence de la situation impliquant des soins ou des examens complémentaires sans délai,
qu'il a correctement prescrit les examens, le traitement ou l'hospitalisation, donc pas d'erreur thérapeutique,
qu'il a informé des risques encourus faute de soins rapides, surtout si le médecin a pris la précaution de mentionner la mort,
qu'il a utilisé tous les moyens de persuasion à sa disposition, jusqu'au document solennel.
Encore faut-il pour cela l'avoir conservée, ce qui n'est pas toujours évident. En effet, elle est le plus souvent utilisée dans des situations de crise, où il existe un désaccord entre le praticien et le patient, et où l'on essaye de parer au plus pressé, sans être très rigoureux sur la tenu du dossier. Cela se rencontre par exemple lors des visites à domicile par un praticien de garde qui ne va pas constituer de dossier pour chaque patient où il aurait pu archiver cette attestation, ou pour les patients quittant précipitamment un service d’urgence sans avoir vu un médecin, et donc avant que le dossier ne soit rempli.
Il ne s'agit pas du seul mode de preuve, mais il est le plus sûr. Quand le patient refuse de signer cette attestation ou est hors d'état de le faire (par exemple parce que fortement alcoolisé), il y a lieu de rechercher des témoins pour prouver ultérieurement les efforts du praticien dans le sens de la transparence et de l'action pour le bien du malade.
 
Non assistance à personne en danger ? Infraction créée par l’ordonnance du 25 juin 1945. Remaniée en 1954, elle a été reprise telle quelle dans le nouveau Code pénal de 1994. C’est une des infractions les plus commentées de la réglementation pénale qui est insérée dans le deuxième livre, chapitre III du Code pénal intitulé : De la mise en danger de la personne.
Il s'agit d'une des rares infractions d'abstention de notre Code pénal qui implique au départ une obligation d'action. Cette infraction se décline sous deux formes dans l'article 223-6 du Code pénal, la deuxième concernant particulièrement, mais pas du tout exclusivement, les médecins.
Il prévoit ainsi : "Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75000 € d'amende. Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours".
Pour conduire à la condamnation du praticien poursuivi, il faut cumulativement :
Un péril imminent grave et constant (mort ou atteinte importante et irréversible de l’intégrité corporelle avec risque qui survient rapidement). La nature du péril est indifférente (maladie, maltraitance, accident...), mais il doit être constaté (pas forcément par le médecin poursuivi). Attention, la jurisprudence ne prend pas en compte les constatations ultérieures permettant de savoir a posteriori que le secours était illusoire !
La conscience du péril par le praticien. Le fait qu'un médecin n'ait pas connaissance des éléments précis orientant vers l'existence d'une urgence vraie, ne l'exonère pas de sa responsabilité, encore faut-il qu'il ait posé les bonnes questions et interprété avec prudence les réponses obtenues. En principe, le médecin peut décider de ne pas intervenir que s'il est complètement rassuré.
Le médecin doit avoir la possibilité matérielle d'intervenir. La question de la compétence reste discutée pour des médecins spécialistes appelés pour une urgence ne relevant absolument pas de leur compétence (un rhumatologue appelé pour une crise d'asthme). Le refus d'intervention n’est admis que si un confrère adapté et disponible a été sollicité et si la mise en oeuvre du traitement peut attendre son arrivée. Les médecins généralistes sont eux sensés pouvoir intervenir sur toutes les urgences, même psychiatriques.
Une abstention volontaire de porter secours. Il s'agit d'une infraction formelle, l'intention coupable se retrouvant dans le fait que malgré la conscience du danger, le praticien a décidé de ne pas porter secours, l'intention de porter tort au patient n'étant pas nécessaire. Le médecin peut se libérer de son obligation en provoquant un secours, c'est-à-dire en contactant lui-même un confrère qui lui indiquera pouvoir intervenir dans un délai compatible avec la nature de l'urgence. Il ne s'agit pas de se contenter de fournir un numéro d'appel quand on sait que l'intervention doit être rapide.
Précisons enfin que la jurisprudence considère que la non-assistance à personne en danger peut constituer une faute détachable du service obligeant le médecin hospitalier à indemniser lui-même les conséquences pécuniaires de sa faute.
En pratique libérale, ce sont surtout des médecins généralistes qui ont été condamnés, car ils sont en première ligne dans la gestion des urgences.
La réponse aux appels téléphoniques, notamment pendant les gardes, est une source fréquente de mise en cause, car il n'est pas facile de distinguer les vraies urgences des urgences ressenties, ni de disposer des éléments utiles pour se forger une opinion fondée. Il en est de même bien sûr pour le pédiatre, le cardiologue, le chirurgien, l'anesthésiste de garde...
Mais si le fait d'être de garde oblige à être joignable, la non-assistance à personne en danger est applicable à tout praticien qui, informé d'une urgence, ne s'y rend pas, ou tout au moins ne provoque pas de secours. Les cas retrouvés en jurisprudence concernent principalement des médecins, notamment appelés pour des enfants, des femmes enceintes et des personnes âgées, mais aussi des infirmières, des témoins de l'accident, le tenancier d'un bar, une belle-mère...
Mais il ne s'agit pas que de cas de médecine de ville, les poursuites pour non-assistance à personne en danger pouvant très bien se rencontrer à l'hôpital. Aussi, la non-réponse à une sonnette serait difficilement défendable si le patient ne s'en remettait pas. Il y aurait en effet un danger, une connaissance du danger, une possibilité d'intervenir et le refus volontaire de le faire. Il en serait de même pour le praticien d'astreinte, voire de garde sur place qui refuserait de se déplacer.
Comme la catastrophe est bien vite arrivée et que l'on est jugé selon le comportement que l'on a eu au moment de l'appel urgent, mais alors que l'on connaît la fin de l'histoire, il faut rester très prudent et être plutôt trop inquiet que pas assez. Il ne faut enfin pas trop compter sur l'indulgence des magistrats qui ne prennent pas vraiment en compte le surmenage, les appels abusifs, l'insuffisance de personnel pour exiger une réponse parfaite, même dans un système déficient.


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