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maladie de Hirschsprung


La maladie de Hirschsprung (5) Archives 2002 ;126:692est une maladie congénitale fréquente (environ 1/5000 naissances), due à l’absence de coordination dans le péristaltisme de la portion distale du colon, du fait d’une perte de l'innervation inhibitrice intrinsèque. Ceci est dû à l’absence de cellules ganglionnaires parasympathiques dans les plexus intramuraux et sous-muqueux, (plexus d'Auerbach entre les couches circulaire et longitudinale de la musculeuse, plexus de Henlé en dedans de la couche circulaire, plexus de Meissner en dehors de la musculaire muqueuse). Ceci peut être dû soit à l’absence de migration de ces cellules à partir de la crête neurale ou par une nécrose d’origine immunologique. Dans le rectum il y a une zone hypoganglionnaire normale physiologique qui s'étend à partir de la ligne pectinée sur une distance qui dépend de l'âge (près de 4 mm pour le plexus d'Auerbach et 10 mm pour celui de Meissner). Chez le nouveau-né et prématuré les cellules des plexus sont constituées de neuroblastes plutôt que de cellules ganglionnaires.


Incidence : 1/5000 naissances. Le diagnostic est porté plus souvent les premiers jours de vie et durant la première année chez la plupart des patients, de rares cas adultes ont cependant été décrits. Près de 80% des patients sont de sexe masculin, 10% ont une trisomie 21 et 5 à 18% présentent d’autres anomalies, neurologiques parfois sévères ou cardiaques, ainsi que syndrome MEN2 , des yeux de chat, syndrome de Waardenburg, syndrome de Bardet-Biedl. Des cas ont été décrits associés avec une atrésie intestinale ou des malformations anorectales (imperforation anale), (défauts septaux ventriculaires, transposition des gros vaisseaux), et hypospadia ainsi que des cas familiaux avec mutations des codons cystéine 609, 611, 618 ou 620 du gène RET situé en 10q11.2 (6). Les symptômes sont précoces après la naissance avec distension abdominale, passage retardé du méconium et anus serré. Avec l’évolution, le colon proximal à la lésion se dilate avec une hypertrophie de la paroi musculaire alors que le segment pathologique apparaît macroscopiquement normal. Les complications les plus sérieuses sont l’obstruction intestinale aiguë et l’entérocolite. Risque de récidive dans la fratrie ou descendance de 6%, jusqu'à 50% de la fratrie dans les formes totales.


Imagerie : ASP anses dilatées avec niveaux hydro-aériques, lavement baryté (présence de zone transitionnelle (modification importante du calibre avec colon dilaté d’amont et sténose d’aval, contractions irrégulières, irrégularités muqueuses, évacuation retardée du matériel de contraste). A la manométrie anorectale, absence de réflexe de relaxation du sphincter interne après distension de la lumière rectale, mais beaucoup de faux positifs et négatifs, donc peu utilisé. La biopsie doit être effectuée en-dessous de la ligne dentée, car l’aganglionose n’est pas présente au-delà. Images : #0, #1, #2, #3


Diagnostic anténatal rare : multiples anses dilatées et polyhydramnios.


Clinique  : pas de méconium, constipation opiniâtre ; possibilité de selles ou diarrhées si atteinte courte


Complications :distension massive du colon proximal avec risque de rupture/perforation près du caecum ou appendice ; parfois obstruction intestinale aiguë, entérocolite (distension abdominale, diarrhée explosive, vomissements, fièvre, léthargie, rectorragies, sepsis, toxémie avec troubles électrohydrolytiques.


Macroscopie : le colon dilaté se termine en entonnoir jusqu’à l’anus  #1 ; #2 ; #3


Histologie : la caractéristique de la maladie est l’absence de cellules ganglionnaires (aganglionose) dans les deux types de plexus d’un segment du colon (elles sont immatures chez le nouveau-né, de petite taille, à N/C élevé, formant des rosettes,(7)). Ceci est associé à la présence de fibres nerveuses hypertrophiques désorganisées non myélinisées (mis en évidence à la coloration acétylcholinestérasique). Possibilité de dysplasie fibromusculaire des artères situées dans la zone transitionnelle entre le segment dilaté et le segment pathologique. NB : chez les prématurés l’identification des cellules ganglionnaires peut être difficile du fait du cytoplasme peu abondant, ces cellules immatures forment des pseudorosettes autour d’une matrice fibrillaire, elles peuvent imiter des macrophages, cellules de Schwann. A noter une augmentation des mastocytes dans les zones aganglionnaires. Si sur biopsie en extemporanée du colon supposé normal (pour pouvoir anastomoser en zone saine) on trouve des troncs nerveux sous-muqueux > 40µ cela fait recouper plus loin.


On distingue plusieurs formes :


- forme classique : le segment pathologique débute dans le colo-rectum distal et s’étend sur une distance parfois étendue dans le colon dilaté proximal.


- forme courte : le segment pathologique n’atteint le rectum et le recto-sigmoïde que sur quelques centimètres.


- forme ultra-courte : dans cette variante, la zone pathologique est si étroite que le diagnostic peut être raté si la biopsie est effectuée trop haut.


- forme longue : l’anomalie est plus extensive pouvant occuper la totalité ou la quasi totalité du colon avec extension possible au grêle. Ces patients ne présentent pas de méga-colon.


- aganglionose colique zonale : un segment très court du colon est atteint mais contrairement aux autres formes, les cellules ganglionnaires sont présentes à la fois en amont et en aval du segment aganglionnaire.


Etude de 59 cas avec coupes transverses sériées Am J Surg Pathol. 2016 Dec ;40(12):1637-1646 pour évaluer les 3 critères que sont : aganglionose partielle circonférentielle, hypoganglionose myentérique, hypertrophie nerveuse sous-muqueuse. Dans la grande majorité des cas cela se voit dans les 5 premiers cm proximaux à la zone aganglionnaire sauf dans la forme longue. On peut retrouver de façon + irrégulière et parfois à grande distance : gangliosclérose, ganglions myentériques ectopiques, ganglionite éosinophile.
Pour porter le diagnostic, on peut recourir soit à une biopsie transpariétale qui doit être effectuée à une hauteur située entre 2 et 3 cm de la valve anale. On peut aussi simplement recourir à des biopsies plus superficielles en se basant sur le fait que la limite de la zone d’aganglionose coïncide au niveau des plexus myentériques et sous-muqueux, du fait cependant du nombre plus faible et de la distribution irrégulière des plexus sous-muqueux, il est nécessaire de pratiquer de multiples plans de coupe.


Les méthodes d’analyse complémentaire sont : l’évaluation de l’activité acétylcholinestérase qui est nettement augmentée au niveau du chorion et de la muqueuse dans la maladie de Hirschsprung. Cette activité peut être détectée soit par dosage biochimique, soit ce qui est plus pratique par coloration histochimique qui montre une positivité des fibres nerveuses hyperplasiques du chorion et de la sous-muqueuse (cette méthode nécessite l'emploi d'un microscope à dissection, de contrôles négatifs et positifs et d'un pathologiste expérimenté dans cette technique, de plus la coloration est capricieuse). La cathepsine D semble prometteuse car elle marque bien les cellules ganglionnaires sans réaction de fond ni marquage des fibres nerveuses. Elle marque aussi les cellules ganglionnaires immatures du nouveau-né ou prématuré, les histiocytes qui sont aussi marqués se différencient morphologiquement (8). On peut avoir recours à l’immunohistochimie avec la NSE, le PGP9.5, le neurofilament. La S100 montre l’absence de cellules satellites périganglionnaires et met en évidence les bouquets nerveux hypertrophiques désorganisés. Négativité de la calrétinine dans les fibres nerveuses (+ dans les témoins) Arch Pathol Lab Med. 2013 Aug ;137(8):1099-102.


A noter que la maladie d’Hirschsprung s’accompagne d’une augmentation du nombre de cellules endocrines muqueuses. Le traitement est chirurgical, le risque de mortalité dû à la pathologie n’est pas négligeable atteignant encore 5 à 10%. Il existe aussi un risque non négligeable de récidive avec réapparition de symptôme occlusif alors que l’exérèse est effectuée en zone saine.


Génétique : atteinte du gène codant RET en 10q11,2 (différentes des médullaires de thyroïde et MEN I ou II), les ligands de RET GDNF (glial cell line derived neurotrophic factor) en 5p13.1 et NTN en 19p13, gène EDNRB en 13q22, SOX10 en 1p36 (7)


Pathologies associées  : syndromes de Smith-Lemli-Opitz, Riley-Day, Pallister-Hall, Lesch-Nyhan, Down, et différentes associations de Hirschprung avec brachydactylie des phalanges distales + hypoplasie des ongles des pouces et gros orteils ou autres anomalies : colobome, hypoplasie digitale.


Images histologiques : diminution des fibres nerveuses et cellules interstitielles de Cajal dans le sphincter anal interne,#3,  #1 ; #2 ; #3 ; #4, #5 ; #6 ; #7, lame virtuelle,cellules ganglionnaires normales#1 ; #3


Diagnostic différentiel


- hypoganglionose : il s’agit d’une entité controversée. Cette hypoglanglionose se note habituellement à la jonction entre le colon normal et pathologique dans la maladie d’Hirschprung.


- La pseudo-obstruction intestinale idiopathique chronique (9) est un syndrome de constipation chronique en l'absence d'obstruction mécanique. Le manque d'activité normale pacemaker des cellules interstitielles de Cajal (ICC), est suspecté. Ces cellules sont CD117 +, CD34 +. Le CD34 marque également des fibroblastes associés aux ICC. Dans ce syndrome 1/3 des patients (surtout obstruction du colon) avec une réduction significative des ICC, ce qui ne s'observe pas dans les cas témoins (Adénocarcinome ou Crohn)


http://emedicine.medscape.com/article/929733-overview


http://www.emedicine.com/med/topic1016.htm


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=142623


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=600155


http://www.pathologyoutlines.com/colon.html#hirschsprung


 


Possibilité de ganglioneuromes polypoïdes voire de polypose ganglioneuromateuse (> 20 lésions), la plupart de ceux du TD sont dans le colon gauche / rectum, sous forme d’un petit polype muqueux, présence de cellules ganglionnaires et de cellules de Schwann fusiformes, présence de glandes kystiques imitant un polype juvénile.


 


- ganglioneuromatose diffuse : peut survenir en association avec une maladie de von Recklinghausen ou avec une néoplasie endocrinienne multiple de type IIB (voir phacomatose) AJSP 1994 ;18:250, Gut 1999 ;45:143) ou maladie de Cowden (mutation de PTEN)


, parfois aussi de façon spontanée. La plupart de ces cas surviennent à partir des plexus nerveux de la paroi colique, d'autres ont été décrits avec une distribution essentiellement muqueuse, parfois, en association avec des polypes juvéniles, adénomateux, voire un adénocarcinome, elle est transpariétale (prolifération marquée de fibres nerveuses, cellules de Schwann, neurones et cellules ganglionnaires, prédomine dans les plexus myentériques avec formation d'une bande quasi continue entre les couches musculaires longitudinale et circulaire), moins marquée dans la sous-muqueuse, discontinue et focale dans la muqueuse, elle peut s'étendre au tissu adipeux sous séreux avec hyperplasie des nerfs sous-séreux (10).


Macroscopie, Imageshistologiques : #0, #1, #3, #4, #5


Traitement : réanimation hydro-électrolytique, décompression nasogastrique, antibiotiques. Le traitement chirurgical commence par une colostomie de dérivation, la présence de cellules ganglionnaires au site de colostomie doit être confirmée par extemporanée. Puis on effectue l’anastomose selon différentes méthodes


Complications : entérocolite (10à 30% des cas) du coté ganglionnaire et aganglionnaire du colon, diarrhée explosive, distension abdominale, fièvre, vomissements, léthargie, ceci malgré la correction chirurgicale. Traitement agressif par antibiotiques et irrigations coliques


Complications chirurgicales : fuites anastomotiques (5%), sténose anastomotique (5-10%), obstruction intestinale (5%), abcès pelvien (5%), infection de plaie (10%).


Pronostic : difficile à déterminer. Dans 1% nécessité de colostomie permanente por corriger l’incontinence.


http://www.pathologyoutlines.com/colontumor.html#ganglioneuromatosis


 


Rosai J. Small bowel. In : Rosai J, ed. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby ; 1996. p. 667-710.


(5) Noffsinger A, Maru N, Gilinsky N. Gastrointestinal diseases. First series ed. Washington : American registry of pathology, ARmed Forces institute of pathology, 2007.


(6) DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. Pathology and genetics of Tumours of endocrine organs. Lyon : IARC Press, 2004.


(7) Boman F, Corsois L, Paraf F. Hirschprung's disease : practical considerations. Ann Pathol 2004 ; 24(6):486-498.


(8) Abu-Alfa AK, Kuan SF, West AB, Reyes-Mugica M. Cathepsin D in intestinal ganglion cells. A potential aid to diagnosis in suspected Hirschsprung's disease. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(2):201-205.


(9) Streutker CJ, Huizinga JD, Campbell F, Ho J, Riddell RH. Loss of CD117 (c-kit)- and CD34-Positive ICC and Associated CD34-Positive Fibroblasts Defines a Subpopulation of Chronic Intestinal Pseudo-obstruction. Am J Surg Pathol 2003 ; 27(2):228-235.


(10) d'Amore ES, Manivel JC, Pettinato G, Niehans GA, Snover DC. Intestinal ganglioneuromatosis : mucosal and transmural types. A clinicopathologic and immunohistochemical study of six cases. Hum Pathol 1991 ; 22(3):276-286.



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