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Dossier médical


Le dossier médical
Informations communicables dans le cadre de l'accès au dossier médical ? Le patient peut obtenir communication : des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou qui ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé (résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé qui étaient auparavant couvertes par le secret de la correspondance).
Le dossier médical regroupe les informations formalisées recueillies aux consultations externes de l'établissement, au service des urgences, au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, celles établies à la fin du séjour (prescription et ordonnance de sortie), les informations recueillies auprès de tiers (famille, employeur...) n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers (ces derniers ne sont pas transmis ou alors sous forme de copie sur laquelle les informations mentionnant les tiers auront été masquées, et ce, en informant le patient). Les éléments du dossier d'hospitalisation sont définis dans l'article R1112-2 du Code de la Santé Publique consultable sur Internet. Cette longue liste fixe un cadre légal et prévoit surtout l'obligation pour les établissements de constituer ledit dossier, d'organiser son transfert entre les services, puis son archivage.
Les notes personnelles du médecin (observations manuscrites, réflexions...) sont transmissibles si elles ont contribué au diagnostic et au suivi thérapeutique du patient, et si elles ont été conservées dans le dossier. Si le médecin souhaite protéger au mieux ses notes d'une éventuelle communication, on lui conseillera d'avoir recours à des feuilles volantes non conservées dans le dossier médical, voire à des papillons adhésifs repositionnables.
L'article 45 du Code de déontologie impose de tenir, pour chacun des patients, une fiche d'observation (distincte du dossier médical) qui lui est personnelle, confidentielle et qui comporte, selon le Conseil de l'Ordre des Médecins, les "éléments objectifs cliniques et paracliniques nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques, des confidences éventuelles du patient et des appréciations personnelles du médecin". Le Conseil a également précisé que ces fiches étaient communicables en tout ou en partie, "dans certaines circonstances bien déterminées, s'il n'existe pas d'autre dossier médical disponible du patient".
En exercice libéral : La constitution / contenu du dossier médical d'un cabinet libéral n'est pas précisé dans un texte réglementaire.
Il comprend toutes les correspondances / prescriptions du praticien, et l'ensemble des comptes-rendus ou résultats reçus. Pour un dossier informatisé, le médecin doit garder les originaux des documents qu'il reçoit, mais il peut ne garder qu'une version électronique de ses propres informations.
Les principes de l'accès direct  au dossier médical Nouveau droit des malades consacré par la loi du 4 mars 2002, l'accès direct au dossier médical est aujourd'hui fréquemment utilisé par les patients, que cette démarche émane d'une volonté de combler une information préalable mal comprise ou lacunaire, ou qu'elle consiste en un préalable à des poursuites judiciaires lorsqu'un incident s'est produit au cours de la prise en charge du patient. Quoiqu'il en soit, "toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnelles et établissements", comme le rappelle l'article L. 1111-7 du Code de la Santé Publique.
La loi énumère plusieurs bénéficiaires du droit d'accès au dossier médical d'un individu.
Le patient a un droit d'accès direct à son dossier médical ; il ne doit donc justifier d'aucun motif pour en faire la demande. Il peut le demander oralement, même s'il est préférable que cette demande soit reformulée par écrit, le médecin doit inscrire cette date dans le dossier afin d'y indiquer le début du délai de transmission. Le patient précise s'il veut consulter son dossier sur place ou envoi d'une copie au patient ou au médecin que ce dernier aura désigné (il convient alors de préciser les coordonnées du praticien choisi, coûts de reproduction et d'envoi à la charge du patient). Par décret du 29 avril 2002, le médecin doit communiquer le dossier au patient, au plus tard huit jours après la réception de la demande, mais après avoir respecté un délai de réflexion de 48h, délai porté à 2 mois si les éléments réclamés ont plus de 5 ans ou si la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie.
Le médecin peut conseiller au patient d'être accompagné d'un tiers lors de la consultation sur place "pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir" au patient. Si le patient refuse cet accompagnement, le médecin doit accéder à la demande du patient. Médecin et patient conviendront d'un rendez-vous afin que le médecin ait le temps de répondre aux questions du patient suscitées par la consultation de son dossier.
Les titulaires de l'autorité parentale. Selon la loi, le droit d'accès aux informations concernant la santé d'un mineur est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale, sur justification de leur qualité. Le mineur ne dispose donc que d'un droit d'accès indirect à son dossier médical. Cependant, il pourra demander à ce que la consultation de son dossier par ses parents ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin. D'autre part, si le mineur a subi un acte médical qu'il a choisi de garder secret à l'égard des titulaires de l'autorité parentale, comme il en a le droit en vertu de l'article L. 1111-5 du Code de la santé publique (uniquement s'ils sont indispensables au maintien de sa santé), il peut s'opposer à ce que ses parents aient accès aux informations relatives à cet acte. Dans ce cas, le médecin a l'obligation de respecter sa volonté. Le consentement du mineur est impératif : si les soins ont eu lieu sans la présence des parents, si la maladie, l'environnement familial ou l'âge du patient semblent le justifier ; ou si le mineur est le seul bénéficiaire du remboursement des prestations en nature de l'assurance maladie et de la couverture complémentaire. Si le mineur s'oppose à la communication, le médecin doit essayer de le convaincre de laisser ses parents accéder à don dossier médical. S'il maintient son refus, le médecin devra indiquer aux parents, par courrier, qu'il ne peut accéder à leur demande puisque leur enfant s'y oppose, et qu'il ne pourra pas y accéder tant qu'il maintiendra son refus. Le médecin consignera dans le dossier du mineur son refus.
Les majeurs sous tutelle ne peuvent obtenir communication de leur dossier médical ; seul le tuteur du majeur aura accès à ces informations médicales, sans besoin d'obtenir l'accord préalable de ce dernier à la communication. La demande du tuteur devra être accompagnée d'une pièce justifiant sa qualité.
Les ayants droit du patient décédé peuvent accéder à son dossier médical si deux conditions légales sont remplies : d'une part, le patient ne doit pas s'être opposé de son vivant à cette communication (il peut cependant leur délivrer un certificat sans informations couvertes par le secret médical (certificat précisant que la cause de la mort du patient n'est pas due aux risques mentionnés dans le contrat d'assurance vie sans préciser cette cause) ; d'autre part, les informations médicales demandées doivent être nécessaires aux ayants droits, soit pour leur permettre de connaître les causes de la mort, soit pour défendre la mémoire du défunt, soit pour faire valoir leurs droits. D'après décret, le motif doit apparaître dans la lettre de demande de l'ayant droit sans que le médecin n'ait à demander de justificatifs
La notion d'ayant droit englobe tous les successeurs légaux du défunt, au sens du Code civil. Le médecin devra donc vérifier la qualité d'ayant droit du demandeur par un justificatif tel qu'un extrait du livret de famille, un certificat d'hérédité ou un acte notarié, déclaration de succession. Un arrêt du Conseil d'État en date du 26 septembre 2005 précise que contrairement aux recommandations de bonnes pratiques de l’ANAES, l'ayant droit n'a accès qu’aux seules informations nécessaires à la réalisation de l'objectif poursuivi par cet ayant droit, à savoir la connaissance des causes de la mort, la défense de la mémoire du défunt ou la protection de ses droits". Ainsi, il revient au médecin de trier les informations du dossier médical qu'il juge utiles à cet objectif.
Le médecin peut refuser d'accéder à une telle demande : il devra dans ce cas motiver par écrit son refus auprès du demandeur (refus tenant au(x) motif(s) invoqué(s) par l'ayant droit, refus du patient de son vivant de communiquer les informations relatives à sa santé, doute du médecin sur la qualité d'ayant droit du demandeur...).
Une personne mandatée par le patient, ses représentants légaux ou ses ayants droit peut également accéder au dossier médical du patient ; il faut toutefois que ce mandataire puisse justifier de son identité et d'un mandat exprès. Dans une telle situation, le médecin a l'obligation de rappeler au mandataire la confidentialité des informations qui lui sont communiquées.
La personne de confiance : La loi du 4 mars 2002 a institué le principe du recueil du consentement du patient et du respect de celui-ci, or les choix du patient peuvent nuire à sa santé, il faut également que le patient puisse exprimer sa volonté, faculté qu'il peut ne jamais avoir eu, ou qu'il peut perdre à la suite d'un accident ou d'une maladie.
Pour permettre au patient majeur de voir sa volonté prise en compte dans ces hypothèses, cette loi a proposé la désignation d'un représentant la "personne de confiance", chargée d'exprimer sa volonté, qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, avec désignation par écrit (qui doit être conservée dans le dossier médical), révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. Si une mesure de tutelle est ordonnée, le juge des tutelles peut soit confirmer la mission de la personne de confiance déjà désignée, soit la révoquer"
La loi ne prévoit pas que la personne désignée soit informée de cette décision du patient, ni qu'elle ait à donner son accord à cette désignation (en cas de refus la désignation est sans effet). Cela pose des problèmes quand l’avis de la personne de confiance est opposé à celui des proches, dans ce cas, c’est l'intérêt du patient qui prime. On peut donc ne pas tenir compte de son avis, mais on doit néanmoins la consulter.
En médecine de ville cette désignation n'est pas obligatoire.
Lors de toute hospitalisation on doit proposer au patient la désignation d'une personne de confiance, quelle que soit la durée de l'hospitalisation y compris en hospitalisation à domicile ou de jour, que ce soit à l'admission administrative, dans le service.
La personne de confiance peut être amenée, dans le cadre de l'exercice de sa mission, à avoir accès aux informations relatives à l'état de santé du patient qui l'a désignée. En effet, le médecin recommande parfois la présence d'une tierce personne lors de la consultation du dossier par le patient, en raison "des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée" (article L. 1111-7 CSP).
En cas de pronostic grave, le médecin peut dans l'intérêt du patient, donner à la famille, aux proches ou à la personne de confiance les informations médicales nécessaires afin de leur permettre de soutenir le patient, sauf si ce dernier s'y oppose. Ils n'auront accès qu'à une partie des informations, et non à l'intégralité du dossier médical. Cette décision d'informer les proches appartient au médecin qui appréciera la situation en conscience.
Les médecins autorisés par la loi
Dans le cadre de la continuité et de la coordination des soins, les médecins participant à la prise en charge du patient ont accès à l'ensemble des informations médicales le concernant. De même, le patient peut autoriser certains médecins à prendre connaissance de son dossier ; il s'agira du médecin traitant, du médecin intermédiaire (médecin choisi par le patient pour obtenir communication de son dossier médical), du médecin conciliateur de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge et du médecin du travail. Par ailleurs, la loi autorise expressément certains médecins à accéder aux informations concernant la santé d'une personne, établissant ainsi des dérogations au secret médical : les médecins-conseils de la sécurité sociale, les médecins inspecteurs de la santé, les médecins experts de la Haute Autorité de Santé (ex-ANAES), et les médecins experts auprès des tribunaux.
Le dossier médical d'un patient peut être saisi par un officier de police judiciaire dans le cadre d'une enquête pénale.
La conservation des dossiers médicaux
C'est au praticien libéral ou à l'établissement d'organiser la conservation de ses dossiers. Il s'agit d'une obligation de moyens. En cas de perte, de destruction de dossiers (inondation, incendie, vol...), la responsabilité du praticien ou de l'établissement n'est pas nécessairement engagée, par contre, il pourra leur être réclamé les preuves des mesures de précaution prises pour leur conservation. L'archivage des dossiers informatisés sollicite un stockage indépendant du système informatique couramment utilisé.
L'arrêté ministériel du 11 mars 1968 portant règlement des archives hospitalières, a fixé les durées de conservation des dossiers médicaux selon les critères de spécialité médicale ou de pathologie :
conservation infinie pour les dossiers d'affections héréditaires susceptibles d'avoir des répercussions pathologiques ou traumatisantes sur la descendance ;
conservation de 70 ans pour les dossiers de pédiatrie, de neurologie, de stomatologie et de maladies chroniques ;
conservation de 20 ans pour les autres dossiers.
La durée de conservation des dossiers médicaux en exercice libéral n'est pas précisée par la loi ; il convient donc, malgré la lourdeur de la tâche, de les conserver indéfiniment dans la mesure où ils contribuent au suivi du patient.
Ces délais ont été modifiés par un décret en date du 4 janvier 2006 relatif à l'hébergement de données de santé à caractère personnel, qui a instauré un délai unique de conservation des dossiers médicaux quelle que soit la pathologie de 20 ans à compter de la date du dernier séjour du patient dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein. Les seules exceptions concernent d'une part les dossiers des mineurs âgés de moins de 8 ans lors de leur dernier passage dans l'établissement, qui doivent être conservés jusqu'à leur 28ème anniversaire. D'autre part, lorsque le patient est décédé moins de 10 ans à compter de son dernier passage dans l'établissement, son dossier est conservé pendant 10 ans à compter de la date du décès. Ces règles sont applicables au sein des établissements publics de santé et aux établissement privés participant au service public hospitalier (PSPH), mais également aux établissements privés à but lucratif.
 D'autre part, la prescription de l'action en responsabilité médicale pouvant être exercée par le patient, a été fixée à 10 ans à compter de la consolidation du dommage (à compter de la majorité pour les enfants mineurs) ; les dossiers médicaux étant nécessaires dans ces actions, il est par conséquent indispensable de les conserver le plus longtemps possible.
Rappelons que la loi n'a fixé aucune limite de temps pour l'accès au dossier médical par un patient ou tout autre bénéficiaire de ce droit.
Enfin, la question de la conservation des dossiers médicaux lors de la cessation d'activité du médecin se pose. En cas de cession de clientèle, c'est au repreneur d'assumer et d'assurer la conservation des dossiers du cabinet, le contrat de cession devant le mentionner, ainsi que la possibilité d'accéder au dossier pour l'ancien praticien ou ses ayants droit sans limitation de durée. Dans le cas où aucune succession n'est envisagée, le médecin en cessation d'activité conservera les dossiers ou les transmettra au nouveau médecin choisi par le patient. En cas de décès de ce dernier, les dossiers sont conservés par ses ayants droit.
Élément majeur de la continuité des soins, le dossier médical est sous la responsabilité de l'établissement ou du professionnel de santé qui le détient et qui a l'obligation de le conserver. C'est pourquoi ces derniers seront tenus pour responsables du retard de communication, de la perte, de la détérioration ou du caractère incomplet du dossier médical, qui peuvent entraîner un retard dans la prise en charge du patient ou une erreur médicale si le médecin ne détenait pas l'information nécessaire. Les juridictions sanctionnent ces dysfonctionnements dans la tenue du dossier médical, surtout lorsqu'ils ont des conséquences préjudiciables pour le patient. C'est pourquoi il est très important de tenir correctement et régulièrement ces dossiers, d'y noter toutes les informations nécessaires et de les conserver précieusement.
 
Le Code de la santé publique ne prévoit pas de sanction en cas de perte ou de détérioration (lors d'un incendie, d'une inondation...) du dossier médical d'un patient. Les dossiers médiaux sont sous la responsabilité des médecins ou des établissements de santé qui sont chargés d'organiser leur conservation.
Cependant, cette perte ou détérioration peut être préjudiciable pour le patient à deux niveaux. D'une part, lorsque le patient réclame son dossier afin de faire valoir ses droits, sa perte ou détérioration peut entraîner un préjudice pour lui. D'autre part, le suivi du patient va être difficile et peut lui faire courir un risque si le médecin ne détenait pas les informations nécessaires du fait de cette perte et qu'un dommage est survenu (par exemple, si le dossier contenait une information concernant les allergies du patient, ses antécédents...). L'absence du dossier médical en tout ou en partie peut donc nuire à la continuité des soins due au patient.
La perte ou détérioration d'un dossier peut également être préjudiciable pour le médecin. En effet, si le patient engage une action en responsabilité contre le médecin, ce dernier ne pourra pas se défendre convenablement sans la présence du dossier médical du patient. Comment prouver, par exemple, qu'il a informé son patient sur le traitement prescrit qui s'est révélé dommageable ? Comment justifier ses prescriptions et décisions ?
Par ailleurs, la perte ou la détérioration du dossier emportera une appréciation négative des magistrats par rapport à la pratique du médecin ; ce dernier peut être considéré comme négligent ou peu soigneux. Les juges pourront assimiler cette attitude quant à la conservation des dossiers à sa pratique médicale. On pourra ainsi reprocher au médecin son manque de précaution dans la conservation de ses dossiers.
Ces remarques s'appliquent également aux établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés : la perte, la détérioration ou le caractère incomplet du dossier révèle une mauvaise organisation ou un dysfonctionnement du service. Les juges administratifs et judiciaires s'accordent sur ce point tant à l'égard des établissements de santé que des praticiens eux-mêmes, de même que les juridictions disciplinaires qui condamnent également une telle perte ou détérioration.
 
Depuis la loi du 4 mars 2002, le patient dispose d'un droit d'accès direct aux informations médicales concernant sa santé. Cette loi autorise l'accès du dossier médical à des tiers, sous certaines conditions. Lorsque le patient est mineur, le droit d'accès à son dossier médical est exercé par les titulaires de l'autorité parentale. Le mineur peut demander à ce que cette consultation ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin. Cependant, si le mineur a souhaité garder le secret sur une intervention ou un traitement s'imposant pour sauvegarder sa santé, comme il en a légalement le droit, il peut s'opposer à ce que ses parents aient accès aux informations constituées à propos de cet acte. Dans ce cas, le médecin doit respecter la volonté de son patient mineur.
Le majeur sous tutelle n'a pas accès à son dossier médical ; ce droit appartient à son tuteur.
Les ayants droit du patient décédé ont accès au dossier médical du défunt, sauf opposition du vivant du patient, mais seulement aux informations nécessaires à la réalisation de l'objectif qu'ils poursuivent (connaître les causes du décès du patient, défendre sa mémoire, faire valoir leurs droits). Une personne mandatée par le patient, ses représentants légaux ou ses ayants droit peut également accéder au dossier médical du patient ; il faut toutefois que ce mandataire puisse justifier de son identité et d'un mandat exprès. Dans une telle situation, le médecin a l'obligation de rappeler au mandataire la confidentialité des informations qui lui sont communiquées.
Lorsqu'il y a diagnostic ou pronostic grave, le médecin peut décider, après avoir apprécié la situation, et dans l'intérêt de son patient, de donner à la famille, aux proches ou à la personne de confiance les informations médicales nécessaires afin de leur permettre de soutenir le patient, sauf si ce dernier s'y oppose. Ils n'auront accès qu'à une partie des informations, et non à l'intégralité du dossier médical. Cette décision d'informer les proches appartient au médecin qui appréciera la situation en conscience.
Certains médecins sont autorisés - par la loi ou par le patient - à accéder au dossier médical d'un patient. Il s'agit de ceux qui participent à la prise en charge du patient dans le cadre de la continuité des soins, qui ont par conséquent accès à l'ensemble des informations concernant le patient.
Le patient peut autoriser certains médecins à accéder à son dossier médical : il s'agira du médecin traitant, du médecin du travail, du médecin conciliateur de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge au sein des établissements de santé (par l'intermédiaire d'un médecin conciliateur), et du médecin choisi par le patient pour obtenir communication de son dossier médical (appelé médecin intermédiaire).
Ensuite, la loi autorise certains médecins à accéder au dossier médical d'un patient :
les médecins-conseils des Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) dans le cadre de leur mission de contrôle ;
les médecins inspecteurs de la santé (accès aux informations strictement nécessaires à l'exercice de leur mission) ;
les médecins experts de la Haute Autorité de Santé (HAS, ex-ANAES), dans le cadre de leur mission d'accréditation (dossiers médicaux rendus anonymes) ;
les médecins experts auprès des Tribunaux, lors de conflits.
On retiendra enfin que le dossier médical d'un patient peut être saisi par un officier de police judiciaire dans le cadre d'une enquête pénale.
 
Combien de temps conserver les dossiers médicaux , délai de prescription des procédures en responsabilité médicale ? La conservation des dossiers médicaux correspond à deux objectifs principaux : pouvoir assurer la défense de ses intérêts en cas de mise en cause ultérieure de sa responsabilité, être en mesure de répondre aux demandes de communication de dossier formulées par les patients ou leurs ayants droit et assurer la continuité des soins au patient.
Alors que la loi n'a pas fixé de délai au-delà duquel le dossier ne serait plus communicable au patient ou à ses ayants droit, la durée de conservation destinée à la défense de ses intérêts est conditionnée par le délai de prescription, différent selon le type de procédure.
Pour les procédures pénales : le délai est de 1 an pour les contraventions, 3 ans pour les délits (qui comprennent les principales infractions reprochées aux médecins) et 10 ans pour les crimes, et ce à compter des faits incriminés.
Pour les procédures indemnitaires : administratives pour le secteur public, civiles pour le secteur privé, il était respectivement de 4 et 30 ans. La loi du 4 mars 2002 les a unifiés en arrêtant pour les deux procédures un délai de 10 ans à compter de la consolidation du dommage qui peut survenir plusieurs années après l'accident médical pour le mineur, le délai de prescription court à compter de ses 18 ans.
Enfin, les procédures ordinales ne font pas l'objet d'une prescription spécifique, le médecin peut être poursuivi tant qu'il est inscrit au tableau de l'ordre.
Durée de conservation : Si l'on prend en compte l'essentiel des procédures, le délai minimum de conservation des dossiers médicaux est de 10 ans à compter des derniers soins, et, pour les mineurs, de leur majorité.
D'autre part, il y a également les demandes de dossier par les patients ou leurs ayants droit qui peuvent être tardives.
La loi du 4 mars 2002 a prévu une communication rapide, ce qui implique que le médecin ou l'établissement ait un système efficace de conservation de ses archives. Cette loi n'a pas fixé de limite dans le temps pour les demandes, si bien qu'il pourrait être réclamé la communication d'un dossier établi 50 ans voire 80 ans auparavant !
Il est utile de préciser que la loi n'a prévu aucune sanction spécifique en cas de non-communication, le patient ayant néanmoins la possibilité de réclamer l'indemnisation du préjudice qu'il aurait subi du fait de cette carence.
Prudence en matière de conservation
La prudence s'impose donc et le praticien devra veiller à conserver ses dossiers pendant toute sa carrière pour pouvoir les transmettre à son successeur ou à ses propres héritiers.
S'il est informatisé, il devra utiliser un support de stockage lui permettant de lire et d'imprimer ses données à tout moment, peut-être plusieurs dizaines d'années après avoir créé son fichier !
Lorsque le médecin prend sa retraite, il doit informer préalablement son patient pour qu’il choisisse un nouveau médecin (associé du retraité, successeur, autre médecin) auquel son dossier médical sera transféré. Dans la mesure où le médecin retraité n'aura plus accès à ce dossier, mais que les possibilités d'actions en justice demeurent possibles après son départ en retraite, il peut être opportun pour lui, dans cette éventualité, de conserver une copie de ces dossiers.
Si le médecin décède en cours d'exercice, les dossiers sont transmis à son successeur s'il y en a un. Si ce n'est pas le cas, les dossiers sont conservés par les ayants droit qui pourront s'adresser au Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins en cas de demande de consultation de dossier par un patient, afin que le secret médical soit toujours respecté. Les dossiers peuvent également être confiés au Conseil Départemental.
Là encore, la loi n'a pas prévu de délai à compter duquel ces dossiers devraient être détruits.


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