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Double lecture et cancers rares


Second avis et double lecture
Mission de diagnostic de recours, demande d’avis
Cancers rares : définition et particularités
On regroupe sous le terme « cancers rares » les cancers : dont l’incidence est < 3/100 000 personnes / an, ou nécessitant une prise en charge hautement spécialisée, du fait de leur siège particulier, de leur survenue sur un terrain spécifique, ou complexes).
Ces cancers constituent une priorité pour plusieurs raisons : difficulté du diagnostic d’où une double lecture souhaitable, prise en charge partagée entre équipes expertes et équipes de cancérologie de proximité, RCP de recours dans les centres experts régionaux ou interrégionaux.
Nécessité de structuration pour développer des réseaux collaboratifs entre centres experts nationaux et régionaux avec les équipes de cancérologie intervenant dans les établissements autorisés et avec les associations de patients.
Pour chaque type de cancers rares coordination avec un seul centre expert national de référence, sous la responsabilité d’un seul médecin coordonnateur clinicien et un réseau de centres experts régionaux ou interrégionaux, couvrant l’ensemble du territoire national, y compris les DOM-TOM. Des laboratoires d’anatomie pathologiques experts de la pathologie, avec un pathologiste désigné au niveau national, qui organise la prise en charge au niveau national, anime et coordonne les centres experts régionaux ou interrégionaux, assure pour sa région les missions d’un centre expert régional.
La prise en charge des patients est coordonnée à l’échelon régional ou interrégional, y compris dans les DOM-TOM, par un centre expert, établissement de santé autorisé à traiter des patients en cancérologie.
Mise en place d’une RCP de recours nationale, d’une double lecture et l’accès aux examens de typage moléculaire.
Le caractère systématique de la double lecture demandé se heurte à des problèmes de faisabilité. En effet le responsable national, pathologiste expert reconnu dans le groupe de cancers rares concerné, est chargé de réunir autour de lui un groupe de pathologistes experts dans cette pathologie rare, qui s’engagent à organiser et à assurer cette double lecture pour tous les cas de patients présentés en RCP de recours régionale ou nationale. L’organisation de la double lecture est intégrée à l’organisation du centre expert national.
Note de l’auteur : la problématique des sarcomes avec ses diagnostics ardus a été étendue à d’autres cancers rares qui présentent des difficultés de diagnostic bien moindres, d’où une levée de boucliers quasi unanime chez les pathologistes (y compris experts), qui ne veulent pas qu’on mette systématiquement en doute tous leurs diagnostics. Ce n’est pas parcequ’il y a eu des erreurs regrettables de prise en charge en particulier de sarcomes qu’il faut demander des doubles lectures systématiques, car cela signifie une surcharge de travail considérable que les pathologistes vu leur démographie et l’augmentation continue des actes de cancérologie ne peuvent plus assumer.
La prise en charge de 15 cancers rares de l’adulte a été structurée
Elle concerne 15 pathologies : sarcomes des tissus mous et des viscères (4000 cas / an, Netsarc Pr Jean-Yves Blay Centre Léon Bérard, Lyon), tumeurs neuroendocrines malignes rares sporadiques et héréditaires (RENATEN Pr Patricia Niccoli CHU Marseille), cancers ORL rares (REFCOR Dr François Janot Institut Gustave Roussy), tumeurs cérébrales rares oligodendrogliales de haut grade (POLA Pr Jean-Yves Delattre Hôpital Pitié-Salpêtrière), cancers rares de l’ovaire (Dr Isabelle Ray-Coquard Centre Léon Bérard, Lyon ), cancers survenant pendant une grossesse (CALG Pr Roman Rouzier Hôpital Tenon, AP-HP ), cancers de la thyroïde réfractaires (TUTHYREF Pr Martin Schlumberger IGR ), lymphomes cutanés ((GFELC) Pr Martine Bagot Hôpital Saint-Louis, AP-HP ), lymphomes primitifs du SNC (LOC (lymphome oculaire et cérébral) Pr Khê Hoang-Xuan Hôpital Pitié-Salpêtrière, AP-HP ), lymphomes associés à la maladie cœliaque (CELAC Pr Christophe Cellier Hôpital européen Georges Pompidou,) , thymomes malins et carcinomes thymiques (Dr Benjamin Besse, IGR), tumeurs trophoblastiques gestationnelles (MTG Pr Daniel Raudrant Hospices civils de Lyon ), maladie de Von Hippel Lindau et prédispositions héréditaires au cancer du rein de l’adulte (PREDIR Pr Stéphane Richard Hôpital Bicêtre ), cancers rares du péritoine (RENAPE Pr François Gilly Hospices civils de Lyon ), cancers de la surrénale (COMETE Pr Xavier Bertagna
Hôpital Cochin )
Trois réseaux nationaux de référence anatomopathologiques ont été structurés pour les 3 pathologies suivantes : sarcomes des tissus mous et des viscères (Conticabase et RRePS avec JM Coindre de Bergonié (Bordeaux), mésothéliomes malins de la plèvre et les tumeurs rares du péritoine (MESOPATH-IM@EC Pr Françoise Galateau-Sallé CHU de Caen ), tumeurs neuroendocrines malignes rares sporadiques et héréditaires (TNEpath Pr Jean-Yves Scoazec Hospices civils de Lyon )
Un réseau national de référence anatomopathologique des lymphomes a été structuré et financé conjointement. Bien que les lymphomes ne soient pas des tumeurs rares, leur diversité est, déterminante pour la prise en charge.
L'Inca publie un premier bilan de l'activité des 4 réseaux de référence anatomopathologiques sur les cancers rares de l'adulte et les lymphomes. La prise en charge clinique des cancers rares de l'adulte a été structurée en 2009 pour 8 groupes de cancers rares différents et s'est poursuivie en 2010 pour 7 autres groupes, à la suite de deux appels à projets Inca/direction générale de l'offre de soins (DGOS). Parallèlement aux centres experts cliniques, des réseaux de référence anatomopathologiques ont été identifiés pour les groupes de cancers rares dont l'incidence globale est plus élevée : sarcomes des tissus mous et des viscères (réseau RRePS), tumeurs neuroendocrines malignes rares sporadiques et héréditaires (TENpath) et les mésothéliomes malins de la plèvre et les tumeurs rares du péritoine (Mesopath).
De plus, un réseau national de référence anatomopathologique des lymphomes (Lymphopath) a été structuré et financé conjointement. Bien que les lymphomes ne soient pas à proprement parler des tumeurs rares, leur diversité pose des problèmes diagnostiques pouvant avoir un impact sur la prise en charge thérapeutique. Les réseaux anatomopathologiques s'appuient sur des pathologistes exerçant au sein de centres experts régionaux pour effectuer la double lecture des lames en vue d'une confirmation diagnostique. Ils ont commencé leur activité à l'échelle nationale début 2010, avec une montée en charge rapide, indique le rapport de l'Inca.
Au total, les 4 réseaux ont assuré une double lecture pour 13.446 patients en 2010 pour une incidence estimée entre 16.000 et 18.000 nouveaux cas par an, avec 3.324 patients pour les sarcomes des tissus mous et des viscères, 1.006 pour des tumeurs neuroendocrines malignes rares, 902 mésothéliomes et tumeurs du péritoine et 8.214 pour des lymphomes. Cela met en évidence l'adhésion de la majorité des pathologistes au programme.
Cette double lecture a entraîné une révision du diagnostic dans 22,8% des cas (1.596 sur les 7.003 évalués) et de la prise en charge pour 13,5% des patients, ce pourcentage variant de 3,6% pour les patients pris en charge par le réseau des tumeurs neuroendocrines à 18,3% pour les patients atteints de sarcomes. Il est de 6,6% pour les patients atteints de mésothéliomes malins de la plèvre et de 15% pour les patients atteints de lymphomes.
Le délai moyen pour faire cette double lecture, difficile à mesurer, est évalué à 12 jours par les réseaux des tumeurs neuroendocrines et des lymphomes, à 14 jours par le réseau des sarcomes. Pour les mésothéliomes, c'est plus compliqué. Le diagnostic de certitude nécessite trois avis d'experts concordants, ce qui implique six envois au minimum, des comptes rendus et une éventuelle expertise collégiale. Une plate-forme de télé-expertise sera installée à partir de février 2012 pour raccourcir le délai.
Sur les 95 centres experts des 4 réseaux, 38 ont réalisé moins de 50 doubles lectures annuelles en 2010 dont 14 moins de 20 et six aucune enregistrée. Or pour les lymphomes, l'examen d'au moins 200 cas par an est un des critères pour être centre expert régional. En 2010, bien que l'activité d'expertise ne soit recensée que sur neuf mois, 20 sites sur 33 se situeraient en-dessous du seuil, note l'Inca.
L'institut suggère de reconnaître et de valoriser cette activité dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) car il représente un "outil de formation continue pour l'ensemble des pathologistes" en conditions réelles grâce aux échanges sur les cas difficiles.
Double lecture systématisée en ACP : avis de l’AFAQAP sur la mise en application programmée sous l’égide de l’INCa de la double lecture systématisée (obligatoire ?) dans certains cancers rares et lymphomes. Cette double lecture organisée inscrite dans une démarche d’assurance qualité (d’où l’avis de l’AFAQAP) impacte nettement la pratique ACP dans un contexte de tissu professionnel structurellement fragilisé (de moins en moins d’anatomopathologistes, de plus en plus d’examens et de facteurs pronostiques à évaluer). La double lecture, qui cherche à minimiser l’erreur diagnostique liée au pathologiste, soulève des questions sur sa définition et ses conséquences réelles. L’erreur d’interprétation diagnostique en ACP dépend de plusieurs facteurs qui peuvent se conjuguer. Certaines lésions ont des critères diagnostiques subtils voire ambigus (lésions frontières), d’autres reposent sur un faisceau complexe de paramètres diagnostiques, ne rendant le diagnostic accessible qu’aux seuls hyperspécialistes (certains lymphomes rares), lésions rares et méconnues. D’où l’idée de double lecture dans certains cas de figure pour minimiser le risque. Pour rappel, la variabilité inter-observateurs se retrouve entre experts.
L’erreur en ACP existe comme partout ailleurs, elle est quantitativement surévaluée (crise québécoise générée par une communication incontrôlée dans les média à propos de facteurs prédictifs dans le cancer du sein).
Il existe depuis longtemps des groupes de relecture, pour des tumeurs de protocoles thérapeutiques, dans un registre, tumeurs rares et/ou de diagnostic difficile. Cette relecture centralisée a pour objectifs l’harmonisation du diagnostic au niveau national pour une meilleure prise en charge thérapeutique, la constitution de cohortes homogènes permettant d’évaluer l’efficacité de nouveaux traitements, l’amélioration des connaissances (identification de nouveaux critères d’aide au diagnostic, de nouveaux critères histopronostiques, de nouvelles entités, etc.) et l’information (rendu systématique au pathologiste du diagnostic argumenté retenu par les experts).
Les tumeurs/pathologies rares ou difficiles (rare n’étant pas synonyme de difficile) ne sont pas portés sans avis d’un collègue ou pathologiste plus expérimenté, ils sont pris en charge dans des centres spécialisés, avec souvent relecture, les RCP, les nombreux protocoles et groupes de relecture types sont des garde-fous efficaces aux erreurs.
La double lecture proposée vise la fiabilité des diagnostics, le schéma d’organisation proposé en France offrant à tous les pathologistes un accès aux plateformes d’expertise, mais son objectif n’est pas clair. L’objectif est-il scientifique et épidémiologique ? (délais de réponse peu importants), est-il la prise en charge du patient ? La double lecture ne remettant pas en cause la compétence du premier lecteur dont l’avis déclenche la prise en charge thérapeutique montre qu’elle va fonctionner comme un programme d’assurance qualité sans objectif direct de soin.
Si l’objectif reste le soin, il sera difficile d’organiser cette double lecture en garantissant un délai de rendu des diagnostics compatible avec la prise en charge thérapeutique du patient, sauf à réduire le nombre des lésions à reévaluer aux cas vraiment à problème.
Le caractère systématisé de la double lecture proposée infantilise le 1er lecteur et ne peut résoudre le problème des faux-négatifs (sauf doute clinique ou évolution inattendue). Quid de la disponibilité des relecteurs en période de baisse prévue des effectifs de la profession ? Doute sur les critères d’identification des experts et centres de références ? Quid de la responsabilité juridique en cas de divergences diagnostiques entre lecteurs ou d’évolution clinique contredisant le diagnostic retenu. Les moyens financiers substantiels utilisés par la double lecture systématique impactera les demandes de second avis hors du champ des pathologies concernées ?
La double signature, alternative à la double lecture correspond à une double lecture interne aux structures d’ACP avec co-responsabilité diagnostique et est plus contraignante que le simple avis verbal et ralentit la réalisation du diagnostic. Elle est adaptée aux diagnostics tout-venant sujets à variations inter-observateurs mais pas aux lésions rares. La double signature couplée à la demande de second avis en cas de discordance ou d’incertitude diagnostique cumule les avantages des deux systèmes sans déresponsabiliser le pathologiste ni génère de coût technique supplémentaire significatif et répond à la mesure 20.3 du récent Plan Cancer.
Ce type de solution interne devra, pour être crédible à l’échelon national, suivre des modalités de fonctionnement prédéfinies avec mise en place d’indicateurs de suivi des actions comparables à ceux de la double lecture.
La demande de "second avis" à un pathologiste expert, sur initiative personnelle, est le mode de fonctionnement actuel en cas de difficulté diagnostique responsabilise le pathologiste, à condition de na pas le freiner par la facturation hospitalière au pathologiste demandeur.
Le document Consultation de second avis en ACP de l’HAS, définit le cahier des charges auquel un médecin ACP doit répondre pour être qualifié d’expert (reconnaissance par les professionnels de sa spécialité, nombre de cas vus par an, pratique quotidienne importante dans les diverses pathologies relevant du domaine d’expertise, publications, activité universitaire ou d’enseignement dans le domaine concerné) les modalités d’organisation des expertises selon un système à 2 niveaux autour de centres de références et de centres de compétences.
Une alternative à l’envoi des prélèvements à un tiers pour double lecture pourrait être la relecture par des groupes de travail locaux en contact avec des pôles de compétence et des pôles de référence, le pôle de compétence étant en capacité de régler 80% des problèmes diagnostiques, le pôle de référence se plaçant en soutien pour les cas les plus complexes.
La mise en place d’actions nationales de double lecture nécessite une gestion particulière (indicateurs d’activité et de qualité dont : nombre de cas traités, incidence sur la prise en charge du patient, délai de réponse de la deuxième lecture, comparaison diagnostic initial / second diagnostic / diagnostic du sapiteur (3ème lecteur) en cas de divergence de diagnostic entre les deux premiers lecteurs, nombre de troisième lecture, % de diagnostics confirmés ou rectifiés
Selon ce rapport de la HAS de décembre 2009, la demande de second avis peut se définir comme : un pathologiste demande à son initiative devant une incertitude diagnostique à un autre pathologiste "expert" de l’aide pour prendre en charge un cas ; le pathologiste expert est sollicité. Il collige son avis par un CR qui est envoyé au 1er pathologiste qui conserve toute autorité et responsabilité sur le cas. L’incertitude diagnostique peut exister pour tous types de pathologies "fréquentes" ou "rares", cancéreuse ou non. Cette méthode s’intéresse aussi bien aux faux-négatifs qu’aux faux-positifs. Le taux de besoins de recours à la demande de second avis est difficile à connaître. Dans son rapport, la HAS l’estime globalement < 1% de l’activité totale ACP, soit, environ 1 à 2 % des examens histologiques
La demande peut être complète ou partielle, parfois pour confirmation, aide technique, recours à des Ac ou techniques d’usage peu fréquents ou innovants. Le second avis d’expert n’est pas à ce jour inscrit à la CCAM-ACP-V1, mais les examens complémentaires peuvent l’être. Cette demande correspond en pratique à la circulation physique de matériel, blocs ou lames. Cela suppose de multiples interventions de secrétariat, expéditions, enregistrements et communication dans les 2 sens.
D’autres modalités d’aide pas toujours formalisées sont : rencontre et lecture collégiale des lames, appui diagnostique pour accord de principe et tutorat en dehors d’une formation première ou organisée.
Les demandes d’avis sont parfois formulées par le médecin clinicien en charge du patient, parce que des éléments du dossier amènent à revoir le cas. Cela doit se faire en pleine déontologie, dans le respect des SOR de 2004 relatifs à la bonne pratique de la consultation personnelle et de la relecture en anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie- et en concertation entre les acteurs. Le pathologiste initial doit avoir autorité de revoir le cas en pleine connaissance des nouveaux éléments, et faire valoir ses liens de formation et d’entente dans le choix de l’expert.
La demande d’un second avis d’expert par un clinicien ne peut être uniquement fondée sur une volonté de recours systématique à l’expert ou un manque de confiance a priori.
Un pathologiste peut être sollicité directement par un clinicien pour conseil sur un dossier médical difficile pour sa compétence anatomo-clinique au sens large.
Il est prévu que le pathologiste qui adresse la lame pour double lecture reçoive une indemnité de 15€ financée par l'INCa à l'établissement de santé qui rémunère l'ACP, pour compenser les frais de déstockage et d'envoi des blocs.


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