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Anatomie normale de la main


La première rangée des os du carpe est composée du scaphoïde, du semi-lunaire (ou lunatum), du pyramidal (ou triquetrum), et de l'os pisiforme. La 1ère rangée du carpe est instable, aucune des unités musculotendineuses croisant le poignet ne s’y insère. La stabilité du carpe dépend donc du volume des os de la 1ère rangée ainsi que de l’intégrité de ses ligaments.
La deuxième rangée (rangée distale) est composée du trapèze (ou trapezium), du trapézoïde (ou trapezoidum), du grand-os (ou capitatum) et de l'os crochu (ou hamatum).
Les lombricaux sont 4 muscles qui prennent naissance des tendons fléchisseurs profonds des doigts, dont les tendons s’insèrent sur la face radiale de P1 et sur la capsule dorsale, ils ont fléchisseurs métacarpophalangiens et extenseurs interphalangiens. Les 2 premiers lombricaux sont innerves par le médian et le 3 et 4 par le cubital (ulnaire).
Les interosseux s’insèrent sur les métacarpiens. Les interosseux palmaires s’insèrent sur les P1, ils sont adducteurs. Les interosseux dorsaux sont abducteurs s’insèrent sur les P1 et la capsule dorsale, ils sont innervés par la branche profonde du nerf cubital.
La mobilité est de 80º en flexion, 70º en extension, 30º en déviation ulnaire, 20º en déviation radiale.
Gaines synoviales de la main et du poignet : Les gaines passent dans des tunnels ostéofibreux formés par le plan osseux profond et soit le ligament annulaire antérieur du carpe en avant, soit le ligament annulaire dorsal du carpe en arrière.
À la face palmaire du poignet et de la main on retrouve :
– la gaine digitocarpienne externe (ou radiale) qui entoure le tendon du long fléchisseur du pouce, sur 12 à 14 cm de la base de la phalange unguéale à l’avant-bras, débordant de 3 à 4 cm le bord supérieur du ligament annulaire antérieur du carpe ;
– la gaine digitocarpienne interne (ou cubitale) qui entoure les tendons les plus internes des fléchisseurs profond et superficiel des doigts (ou fléchisseur commun superficiel et profond), sur 13 à 14 cm de la base de la phalange unguéale du cinquième doigt à l’avant-bras, plus haut que la gaine radiale, dépassant de 3 à 5 cm le bord supérieur du ligament annulaire ;
– la gaine du fléchisseur radial du carpe (ou grand palmaire) à la partie externe du canal carpien.
À la face palmaire de la main :
– Les gaines digitales des trois doigts moyens entourent les deux tendons fléchisseurs superficiel et profond dans le trajet digital.
Elles s’étendent de la base de la phalange unguéale à la paume de la main remontant à 10 - 15 mm au-dessus de la métacarpophalangienne.
– Les gaines carpiennes moyennes sont deux gaines inconstantes annexes au tendon de l’index.
À la face dorsale du poignet :
Six gaines sont disposées, de dehors en dedans, dans des tunnels ostéofibreux : 
– gaine du long abducteur et du court extenseur du pouce, partiellement divisée, située à la face externe du radius ;
– gaine des court et long extenseurs radiaux du carpe (ou radiaux), partiellement divisée parfois, située en arrière de la précédente à la face externe du radius ;
– gaine du long extenseur du pouce située à la face postérieure du radius ;
– gaine commune à l’extenseur commun et à l’extenseur propre de l’index ;
– gaine de l’extenseur propre du cinquième doigt répondant à l’interligne radiocubital ;
- gaine de l’extenseur ulnaire du carpe (ou cubital postérieur) située entre la styloïde et la tête du cubitus.
Tendons extenseurs de la main  :La face dorsale de la main et des est la plus exposée aux traumatismes. La finesse de la peau dorsale et la quasi-absence de tissu graisseux sous-cutané expliquent, lors des traumatismes dorsaux, la fréquence des lésions de l’appareil extenseur.
Les lésions des tendons extenseurs, le plus souvent bénignes, peuvent être complexes si lésions associées des téguments et/ou du squelette osseux.
Les difficiles problèmes de reconstruction imposent une connaissance parfaite de l’anatomie et de la physiologie de l’appareil extenseur. Quel que soit le type de lésion, c’est en urgence que les conditions sont les plus favorables et la réparation chirurgicale des différentes structures lésées, en un temps si possible, doit être une priorité. Tout défaut dans la prise en charge initiale du traumatisme est à l’origine de séquelles dont le traitement est alors plus difficile et les résultats incertains.
Tout oppose les tendons des fléchisseurs des doigts, qui fonctionnent de façon indépendante, à l’appareil tendineux extenseur des doigts longs.
Les tendons extenseurs (aux doigts) ne possèdent ni gaine synoviale, ni poulies de réflexion.
À la coupe, le fléchisseur, « rond », autorise une suture en cadre alors que l’extenseur, le plus souvent « plat », n’autorise qu’une suture en un plan.
Enfin, l’appareil extenseur doit pouvoir étendre les trois phalanges dans toutes les positions du poignet et des articulations métacarpophalangiennes.
L’extension des doigts est due à l’action combinée de l’extenseur commun des doigts, des interosseux, des lombricaux et même, dans une certaine mesure, du fléchisseur profond (par l’insertion proximale qu’il offre aux lombricaux).
Tous ces muscles interviennent dans des rapports de synergie-antagonisme variables suivant la position de l’articulation métacarpophalangienne et du poignet.
Il s’y ajoute l’action purement passive du ligament rétinaculaire, qui coordonne l’extension des deux dernières phalanges.
L’extenseur commun des doigts n’est l’extenseur véritable que de la première phalange (P1) sur le métacarpien et n’agit sur P2 et P3 que si les fléchisseurs sont détendus.
L’extension de P3, par l’intermédiaire des deux languettes latérales et de la bandelette terminale, et l’extension de P2 par l’intermédiaire de la bandelette médiane, dépendent du degré de tension du tendon et, par conséquent, de la position du poignet, et aussi du degré de flexion de l’articulation métacarpophalangienne.
Les interosseux sont fléchisseurs de P1 et extenseurs de P2 et P3, mais leur action sur les phalanges dépend du degré de flexion de la métacarpophalangienne et de l’état de tension de l’extenseur commun des doigts.
La contraction des interosseux agit sur la dossière, qui glisse sur P1, et fléchit puissamment l’articulation métacarpophalangienne.
Les expansions latérales sont alors libres de la contrainte des interosseux et peuvent, par l’action de l’extenseur commun des doigts, étendre P2 et P3.
Il existe un balancement synergique dans l’action d’extension de l’extenseur commun des doigts et des interosseux sur P2 et P3.
Les lombricaux sont fléchisseurs de P1 et extenseurs de P2 et P3.
À l’inverse des interosseux, leur action existe quelle que soit la position des métacarpophalangiennes. Ils doivent cette efficacité à deux dispositions anatomiques.
D’une part, ils sont palmaires par rapport au ligament transverse intermétacarpien et sont donc starters de la flexion de P1, les interosseux agissant secondairement.
D’autre part, leur insertion distale s’effectue sur les expansions latérales audessous du niveau de la dossière ; n’étant pas « bridés » par elle, ils peuvent retendre le système extenseur de P2 et P3 quel que soit le degré de flexion de la métacarpophalangienne.
Un système transversal de stabilisation (bandelette sagittale) maintient les tendons extenseurs centrés sur le dos des articulations métacarpophalangiennes.
Sur le plan pratique, ce système empêche la rétraction du bout tendineux proximal après transsection du tendon.
Si l’appareil extenseur en regard des rayons centraux (troisième et quatrième doigts) ne présente pas de variations notables, les appareils extenseurs de l’index et du cinquième doigt présentent des particularités anatomiques.
À l’index, le schéma classique est l’existence d’un tendon extenseur commun associé à un tendon extenseur propre de l’index, situé du côté ulnaire au dos de la tête métacarpienne.
Cependant, on retrouve dans 14 % des cas un extenseur propre dupliqué.
Dans 19 % des cas, des variations anatomiques des deux tendons à la tête métacarpienne sont notées.
Il peut s’agir d’une duplication de l’extenseur propre, dont les deux tendons peuvent être de part et d’autre du tendon commun mais aussi de l’existence d’un tendon extenseur propre au niveau radial.
Au cinquième doigt, l’extenseur propre du cinquième doigt (extensor digiti minimi), est constitué de deux tendons dans 80 % des cas.
En revanche, l’extenseur commun du cinquième doigt peut être absent dans 1 à 6% des cas sans junctura tendinum.
En pratique, quand on décide de prélever l’extenseur propre, il faut toujours s’assurer de la présence de l’extenseur commun, ce qui nécessite parfois une dissection étendue jusqu’au métacarpien proximal.
La vascularisation tendineuse de l’appareil extenseur, riche et segmentaire, explique le moindre risque d’adhérences après chirurgie réparatrice, comparé à celui d’apparition après chirurgie des tendons fléchisseurs.
Tendons fléchisseurs : Anatomiquement il existe différentes zones, avec partie où les tendons sont entourés de leur mésotendon et celle, plus complexe, appelée canal digital qui pose des problèmes.
Venu de l’ulna et de la membrane interosseuse, le fléchisseur commun profond (FCP) se sépare en deux composants musculaires, l’un radial (pour l’indépendance de l’index) et l’autre ulnaire pour les doigts cubitaux.
Au tiers distal de l’avant-bras, le composant ulnaire se transforme en des tendons présentant des anastomoses, rendant compte de l’absence d’indépendance de flexion de la phalange distale (P3) pour les doigts ulnaires.
Les tendons passent ensuite dans le canal carpien, et ce n’est qu’à sa sortie qu’ils s’individualisent pour chacun des doigts.
La course tendineuse atteint 8 cm en flexion combinée des doigts et du poignet, tandis que lorsque le poignet est stabilisé elle ne dépasse pas 3 cm.
Dans leur trajet palmaire, ces tendons donnent insertion aux muscles lombricaux.
Unipennés et situés sur le versant radial pour les premier et deuxième rayons, ces lombricaux sont bipennés, en provenance de deux tendons voisins pour les quatrième et cinquième doigts.
Ces muscles ont la particularité de se terminer également sur un tendon (sangle de l’extenseur).
L’innervation des lombricaux est identique à celle des FCP, en provenance du nerf médian (nerf interosseux antérieur pour le FCP) pour D2 et D3 (avec des variations anatomiques) et en provenance du nerf ulnaire pour D4 et D5.
La vascularisation du FCP provient de l’artère ulnaire, de l’interosseuse antérieure et du tronc commun de l’interosseuse.
Au niveau tendineux et jusqu’à l’entrée du canal digital, la vascularisation est riche grâce au mésotendon qui reçoit une contribution de « l’ arcade » palmaire superficielle, au niveau de la paume.
Ce FCP est bordé sur son versant radial par le fléchisseur propre du pouce (FPP) (avec parfois un muscle accessoire de Gantzer).
Son tendon se détache assez haut, laissant 3 à 4 cm de tendon libre de fibres musculaires au poignet, facilitant l’allongement tendineux.
Dans cette zone, une anastomose s’effectue fréquemment avec le FCP de l’index.
Le tendon du FPP passe ensuite dans le canal carpien où il est l’élément le plus radial , pour se glisser ensuite dans l’éminence thénar, où son abord est difficile du fait de son passage profond entre les deux chefs du court fléchisseur.
Le fléchisseur commun superficiel (FCS), constitué par ses deux chefs, épitrochléen et radial, réunis par une arcade fibreuse, se divise au milieu de l’avant-bras en quatre corps donnant naissance au tiers inférieur à des tendons qui se groupent en deux couches à l’entrée du canal carpien, une couche superficielle avec le FCS de D3 et D4, et une couche profonde constituée des tendons de D2 et de D5.
Ce dernier est le plus variable et peut être réduit à une bandelette tendineuse, être anastomosé au FCS de D4 ou être absent.
Cela rend compte du problème particulier de l’auriculaire, qui peut perdre toute flexion IP en cas d’atteinte du FCP.
L’innervation du FCS est purement en provenance du médian, et sa vascularisation provient des branches artérielles de ce même nerf, des branches musculaires de l’artère ulnaire et de l’artère radiale.
Dans la paume, des branches de « l’arcade » palmaire participent à la vascularisation du mésotendon.
La zone du canal digital est constituée par une gaine synoviale tubulaire, dont un feuillet tapisse la face profonde de la gaine fibreuse, et l’autre la face superficielle du tendon.
Cette gaine protectrice est renforcée par des poulies annulaires qui assurent le glissement tout en plaquant les tendons sur le squelette.
Aux doigts longs, on décrit des poulies annulaires
Au pouce, trois poulies sont constantes, deux annulaires et une oblique (expansion de l’adducteur du pouce), la plus importante.
Leur épaisseur varie de 0,25 à 0,75 mm.
Le sacrifice des poulies aboutit à une corde d’arc des fléchisseurs, facteur de diminution de l’amplitude de flexion active et progressivement d’un flexum articulaire (interphalangien proximal [IPP] ou interphalangien distal [IPD]) et d’une augmentation de la friction, avec risque accru de rupture des poulies avoisinantes.
Dans le canal digital, au niveau de la première phalange (P1), le FCP perfore le FCS qui l’entoure et forme à sa face dorsale un chiasma de fibres entrecroisées.
Le FCS se termine sur la seconde phalange et le FCP sur la troisième.
Dans ce trajet, la vascularisation tendineuse est segmentaire, fournie par des vincula, deux courtes au niveau des insertions tendineuses et une dite longue, se distribuant d’abord au FCS puis au FCP.
Le vinculum long est souvent absent au niveau du FPP, pouvant faciliter la rétraction tendineuse proximale en cas de section dans le trajet digital.
La vascularisation segmentaire des vincula est tributaire des artères rétrotendineuses, arcades anastomotiques métaphysaires des artères collatérales digitales. Cette vascularisation est inégale et certaines zones sont pauvres.
Outre les zones correspondant grossièrement au niveau périarticulaire, la moitié palmaire du FCP (elle aussi zone de pression importante en flexion) est dénuée de vaisseaux qui s’y terminent en boucles. Verdan a eu le mérite de proposer une classification séparant des zones anatomiques de pronostic différent.
D’une part celles où le tendon est entouré d’un paratendon lâche et donc richement vascularisé (zones 3 à 5), et d’autre part la zone 2 « maudite », où les tendons fléchisseurs sont ajustés dans un étroit canal ostéofibreux comme une seringue et son piston.
Cette classification, modifiée pour le pouce (T1 à T3), a été adoptée par la Fédération internationale des sociétés de chirurgie de la main (IFSSH).
 
Unique sur le plan fonctionnel, l'articulation du poignet permet l'orientation de la main dans l'espace. Sur le plan anatomique, on distingue : l'articulation radio-carpienne, l'articulation radio-cubitale inférieure.
L'articulation radio-carpienne met en rapport la surface articulaire distale du radius (la glène radiale) et la première rangée des os du carpe (le condyle carpien). Elle permet les mouvements de flexion-extension, d'inclinaison radiale et cubitale du poignet, amplifiés par les mouvements de la médio-carpienne.
L'articulation radio-cubitale inférieure met en rapport la cavité sigmoïde du radius et la tête cubitale. Avec l'articulation radio-cubitale >, elle permet le mouvement de pronosupination.
- La face inférieure de la tête cubitale un peu plus proximale que la glène radiale (2 mm), ce qui correspond à l'épaisseur du ligament triangulaire, qui s'insère à la base de la styloïde cubitale, et qui est le principal responsable de la stabilité de cette articulation.
Articulations carpométacarpiennes (CM) : Les bases métacarpiennes sont solidarisées au carpe par des ligaments dorsaux et palmaires ; et entre elles par des ligaments interosseux très résistants. Les 2ème et 3 ème CM sont fixes car encastrement osseux et brièveté ligamentaire ; la 4 ème CM a 5 à 10° de mobilité antéropostérieure, et la 5 ème CM de 20 à 30° dans le même plan, qui contribuent au creusement de l’arche palmaire.
La trapézométacarpienne du pouce présente une nette mobilité (mouvement d’opposition). Sa fonction normale, en dehors d’une parfaite surface articulaire, requiert la stabilité, qui repose sur 4 ligaments dont surtout sur le ligament oblique postéro-interne (ou dorsal-oblique) qui relie le bec palmaire du 1er métacarpien au ligament carpien transverse. Un traumatisme de la trapézométacarpienne peut laisser une instabilité ou une raideur douloureuse lors des mouvements de prise pollicidigitale, avec à long terme le risque de rhizarthrose.
Articulations métacarpophalangiennes : La tête métacarpienne convexe, aplatie transversalement, qui va en s’élargissant d’arrière en avant, s’articule avec la cavité glénoïde de la base de la phalange proximale, allongée transversalement et faiblement concave. La mobilité MP est d’autant plus importante que l’on se rapproche des doigts ulnaires (index : 0/90, auriculaire : 0/100).
En avant, la présence d’un épais fibrocartilage glénoïdien ou plaque palmaire, limite l’hyperextension de l’articulation, latéralement, se trouvent les ligaments collatéraux.
Sur les bords latéraux de la plaque palmaire s’insèrent les ligaments intermétacarpiens qui solidarisent les têtes métacarpiennes entre elles (détendus en extension, tendus en flexion).
Le mouvement d’abduction-adduction n’est possible que si les MP sont en extension ou en flexion légère. Les MP sont stabilisées par un système actif dans le plan frontal, assuré par la musculature intrinsèque.
Applications cliniques : une immobilisation des MP en extension, sur une attelle par exemple, en position de détente des ligaments collatéraux, peut entraîner une rétraction. Toute immobilisation des MP se fait donc en flexion MP d’au moins 60°.
Contrairement aux MP des doigts longs, celle du pouce a quelques particularités :
– la plaque palmaire inclut des sésamoïdes, qui se déplacent avec elle, près de son insertion phalangienne ;
– les ligaments collatéraux comprennent aussi 2 faisceaux. Dont l’un est tendu en flexion, détendu en extension, l’autre est tendu en extension et relâché en flexion, cela stabilise la base du pouce en flexion et en extension.
– la stabilité active est assurée du côté ulnaire par le puissant muscle adducteur du pouce qui s’insère sur le sésamoïde médial et sur la base de la phalange proximale ; du côté radial, le court abducteur du pouce s’insère sur la base de la phalange proximale, et le faisceau profond du court fléchisseur s’insère sur la plaque palmaire et le sésamoïde latéral.
Ces muscles sont de puissants stabilisateurs latéraux et, par leurs expansions dorsales, ils forment une dossière qui stabilise l’appareil extenseur ;
– la mobilité physiologique de la MP du pouce se fait principalement dans la flexion-extension, qui peut considérablement varier d’un individu à l’autre ; parfois ce secteur est très faible, ce qui contraste avec la mobilité des MP des doigts longs.
Ainsi, la perte de mobilité ou la limitation suite à une raideur a des conséquences fonctionnelles souvent limitées, à condition que l’enraidissement soit proche de l’extension, position de « fonction » du pouce.
Articulations interphalangiennes proximales : L’IPP présente, outre les structures articulaires communes aux autres articulations des doigts, certaines particularités. Le caractère bicondylien de la tête de la phalange proximale, articulée avec le plateau biconcave séparé par une crête médiane de la base de la phalange moyenne, fait de cette configuration une articulation assez contrainte à un seul degré de liberté, la flexion-extension.
Les ligaments collatéraux ont 2 faisceaux, ils sont pour l’un tendu en extension pour l’autre en flexion ; d’où stabilité frontale dans toutes les positions.
Application clinique : La bonne position d’immobilisation d’une IPP est proche de l’extension, car c’est la position où l’enraidissement est le moins difficile à corriger.
Articulations interphalangiennes distales  : similaires au plan articulaire à celles des IPP
Elle est renforcée par des éléments actifs : en avant le fléchisseur profond, dont l’insertion distale se fait au-delà du fibrocartilage ; en arrière, la capsule et la terminaison de l’appareil extenseur qui sont solidaires. Cette articulation n’a pas un rôle fonctionnel marqué en dehors de celle des deux derniers rayons, dans les prises cylindriques par exemple.
Application clinique : les conséquences de l’enraidissement de l’IPD dans la préhension sont limitées sous réserve qu’il se fasse dans une position d’extension. Celle-ci doit donc être sa position élective d’immobilisation.
Applications cliniques : l’arthrodèse MP d’un doigt long supprime un très important secteur de mobilité et doit être toujours évitée ; la mobilité des 4ème et 5ème MP implique, en cas de luxation ou de fracture-luxation, une réduction la plus exacte possible pour conserver ces degrés de mobilité, importants dans la prise de force des deux derniers rayons.
La grande mobilité du pouce s’explique par une implantation externe et déjetée en avant sur le carpe libérant un vaste espace de déplacement, une articulation trapézométacarpienne autorisant des mouvements selon trois axes et de nombreux et puissants muscles thénariens.
Ainsi, toute la première colonne peut se déplacer en antéposition, rétroposition, abduction ou adduction.
L’opposition, amenant face à face la pulpe du pouce avec celles des doigts longs, est spécifique de la main humaine et résulte d’une combinaison complexe d’antéposition, adduction et rotation longitudinale avec pronation automatique.


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