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Le contrôle de l’activité professionnelle


Le contrôle de l'activité professionnelle :
 
Commission de Recours Amiable de la CPAM : une procédure de recouvrement d'indu par la CPAM peut avoir lieu si non-respect de dispositions régissant la prise en charge des frais médicaux au titre du risque maladie, de produits, de prestations ou de frais de transport. Le médecin reçoit alors une notification de payer du directeur de la CPAM (cause, nature, montant des sommes réclamées, date des versements indus), ce courrier mentionne 1 délai d'un mois pour payer les sommes réclamées et pour présenter éventuellement des observations écrites à la CPAM. Au-delà de ce délai, mise en demeure de payer l'indu avec majoration de 10 %.
Durant ce délai, on peut saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) pour contester l'indu réclamé sous forme de lettre de saisine (faits reprochés, raisons pour contester cet indu) par lettre recommandée avec avis de réception. La CRA a un mois à compter de la réception de la réclamation par la CPAM pour donner son avis. Si, à l'issue de ce délai d'un mois, la CRA ne s'est pas prononcée, la demande de contestation est rejetée, on peut alors saisir le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale (TASS) dans un délai de deux mois
On peut également saisir la CRA, dans ce délai d'un mois, après mise en demeure de payer l'indu avec délai de 2 mois pour saisir éventuellement le TASS .
 
Contrôle du médecin-conseil de la CPAM : Le service du contrôle médical (qui a accès à tous les dossiers médicaux avec dérogation de droit concernant le secret médical) analyse, sur le plan médical, l'activité des médecins, dans le respect des droits de la défense sans être tenu d'informer le médecin de ce contrôle. Ce n'est que lorsque le médecin-conseil adresse au médecin un courrier lui demandant des précisions, ou qu'il souhaite entendre et/ou examiner les patients soignés par le médecin, que l'information du médecin est obligatoire. D’où la nécessité du dossier médical le plus complet possible pour pouvoir justifier les prescriptions en cas de contrôle.
Le médecin est informé des conclusions du service du contrôle médical. En cas d’irrégularités, avis à la CPAM qui notifie alors au médecin les griefs retenus à son encontre. Le médecin dispose alors d'un mois à compter de la réception de cette notification pour demander à être entendu par le service du contrôle médical. S'il sollicite cet entretien (ce qui est conseillé), le service du contrôle médical lui communique tous les éléments pour préparer l'entretien (liste des faits reprochés, identité des patients), ceci permettant de formaliser par écrit les réponses et observations aux faits reprochés. Un compte rendu de l'entretien est adressé au médecin dans les 15 jours, avec délai de 15 jours pour le renvoyer à la CPAM, signé avec d’éventuelles réserves. Sinon, le compte rendu est réputé approuvé par le médecin.
La CPAM a alors 3 mois, soit à l'expiration du délai de 15 jours imparti au médecin pour renvoyer le compte rendu, soit à l'expiration du délai d'un mois imparti au médecin pour demander à être entendu par le service du contrôle médical, pour informer le médecin des suites aux griefs notifiés. Il peut s'agir d'une procédure en recouvrement d'indu, d'une procédure devant la section des assurances sociales du Conseil de l'Ordre des médecins, d'une procédure conventionnelle ou de la procédure des pénalités financières. Si la Caisse ne s'est pas prononcée à l'issue de ces trois mois, elle est réputée avoir abandonné toute poursuite contre le médecin contrôlé.
 
Le système des pénalités financières mis en place par la loi du 13 août 2004 touche les assurés, employeurs, professionnels de santé libéraux et praticiens statutaires à plein temps des établissements de santé dans le cadre de leur activité libérale, ainsi que les établissements de santé, peuvent faire l'objet de pénalités financières en cas de fraude à l'assurance maladie. On sanctionne les assurés qui ont fait de fausses déclarations ou qui n'ont pas respecté le caractère personnel de la carte d'assurance maladie ; les employeurs qui ont fourni des indications erronées avec majoration du montant des indemnités journalières servies ou qui ont été reconnus responsables d'avoir fait bénéficié irrégulièrement un salarié d'indemnités journalières. Les professionnels de santé seront sanctionnés en cas d'abus en matière de soins, de prescriptions d'arrêts de travail, d'application de la tarification des actes (règles de tarification ou de facturation d'actes (dont les abus de cotation, facturation d'acte non effectué) et autres prestations, et qui ne respectent pas un certain nombre d'obligations fixées dans l'article R. 147-6 du Code la sécurité sociale (entre autres : obligation de mentionner les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail sur certains documents, ou le caractère non remboursable des produits prescrits, obligation de conformité des prescriptions avec les protocoles pour les assurés relevant d'un protocole...) , les règles de présentation des feuilles de soins et ordonnances (situation du patient dans le cadre du parcours de soins coordonné) ou encore les éléments médicaux justifiant un arrêt de travail ou un transport prescrit.. Enfin, les établissements de santé seront également sanctionnés pour les faits relevés à l'encontre de leurs salariés, mais également en cas de manquement à certaines règles de facturation.
Mise en garde par le directeur de la CPAM du médecin mis en cause, qui précise les faits reprochés et qui souligne le risque de procédure de sanction si ces faits se reproduisent dans un délai minimum d'un mois. Le cas échéant, le directeur de la CPAM notifie au médecin les faits reprochés (montant de la pénalité encourue et délai d'un mois du médecin pour demander à être entendu s'il le souhaite, ou pour présenter des observations écrites). En cas de poursuite de procédure, saisine de la commission des pénalités qui va rendre, dans un délai d'un mois à compter de sa saisine, un avis motivé qui porte sur la matérialité et la gravité des faits, sur la responsabilité du médecin et sur le montant de la pénalité prononcée.
À compter de la réception de cet avis, le directeur de la CPAM a 15 jours fixer le montant définitif de la pénalité, à défaut, la procédure est réputée abandonnée. Cette décision, notifiée au médecin par lettre recommandée avec avis de réception, précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées au médecin ainsi que le délai d'un mois imparti au médecin pour payer la pénalité.
Le médecin peut contester cette décision en saisissant le TASS dans un délai de 2 mois, par remise au greffe ou courrier recommandé, d'une requête motivée qui expose les faits reprochés, les raisons de la saisine et les conclusions soumises au juge. Une copie de la décision attaquée doit être jointe à cette requête. Le recours à un avocat est recommandé. Devant le Tribunal administratif, la procédure est écrite avec échange de mémoires entre les parties. Une fois l'affaire instruite, le médecin est avisé du jour de l'audience.
Saisine du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale Le TASS connaît les litiges relevant du contentieux général de la sécurité sociale, il est compétent, en matière de contentieux entre les Caisses et les médecins, dans les cas suivants : en matière de recouvrement d'indu, lorsque la CPAM place le médecin hors convention, pénalités financières, litiges relatifs aux contrats de bonne pratique.
La saisine de la CRA est un préalable obligatoire à la saisine du TASS. On peut saisir le TASS dans un délai de 2 mois soit à compter de la notification de la décision de la CRA, soit, si elle n'a pas rendu d'avis, à compter de l'expiration du délai d'un mois imparti à cette dernière pour rendre son avis. L'audience devant le TASS. Suite à cette saisine, le secrétaire du TASS convoque les parties à une audience, au moins 15 jours avant la date de cette audience. Le président du TASS peut mettre les parties en demeure de produire, dans un délai qu'il détermine lui-même, des pièces écrites, des conclusions ou des justifications qui pourraient l'éclairer, il peut ordonner une expertise si contestation sur l'application par le médecin de la nomenclature des actes professionnels ou en cas de contestation d'ordre médical relative à l'état du malade. Le médecin peut comparaître personnellement (très conseillé) devant le TASS et/ou se faire représenter ou assister par un confrère ou un avocat (souhaitable), il peut présenter au TASS des observations écrites. Les débats devant le TASS sont publics et contradictoires. L'affaire est ensuite mise en délibéré ; la décision du Tribunal est prononcée une quinzaine de jours après, au cours d'une audience publique, puis est notifiée au médecin, cette lettre comportant les délais et voies de recours à la disposition du médecin le cas échéant.
Le médecin peut contester cette décision : si le litige est < 4000 euro, pourvoi en cassation dans un délai de deux mois, car le TASS a statué en dernier ressort sur ce litige, si litige > 4000 euro, appel devant la Cour d'appel dans un délai d'un mois ; c'est alors la chambre sociale de la Cour d'appel qui instruira et jugera l'affaire.


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