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Endomètre dysfonctionnel


Hémorragies dysfonctionnelles de l’endomètre Ann Pathol. 1987 ;7(4-5):246-59  :
NB : l’endomètre normal ne desquame que peu (sang menstruel ne contenant que peu de lambeaux de muqueuse endométriale) la muqueuse présente un maintien du révêtement de surface. La diminution d’épaisseur est due à une diminution de toutes les structures et une perte de liquide interstitiel (Ann pathol 1987 : p246)
NB : l’endomètre normal prolifératif ou sécrétoire est souvent CD 117 + (2). #1, #2, #3
La période idéale de prélèvementde l'endomètre varie selon le type de dysfonctionnement ou l'information désirée.
Pour un bilan de stérilité il est inopportun de biopser ,1'endomètre en période de nidation éventuelle, le risque d'arrêter une grossesse étant très faible mais réel. La biopsie entre le 17e et le 20e jour paraît apporter moins d'informations que la biopsie entre le 1er et le 3e jours des règles.
Lors de ménorragies, la biopsie en période menstruelle révélera un aspect normal, un endomètre sécrétoire ébauché ou irrégulier, une desquamation excessive ou des signes de nidation abortive ; la biopsie au 8e-10e jour un aspect normal, un endomètre prolifératif prolongé, une régénération traînante, un retard d'involution ; la biopsie au 23e jour un aspect normal, une sécrétion irrégulière ou une sécrétion débutante, témoignant d'un retard d'ovulation.
Le problème de la date du prélèvement est simplifie lors de métrorragies et de perte de notion de cycle. Le prélèvement ramène presque toujours une quantité assez importante de muqueuse, témoignant bien que la desquamation de l'endomètre est rarement complète, même en cas d'hémorragies importantes et prolongées.
L'analyse de prélèvements d'endomètre doit tenir compte des structures normales, mais parfois mal interprétées : glandes inactives sporadiques (une à trois par lame, visibles surtout en phase sécrétoire) et surtout zone de transition endocol-endomètre au chorion fibreux de type cervical et aux glandes de type endométrial peu sensibles à la progestérone.
Au décours de la grossesse (surtout avortement spontané), l'endomètre involue progressivement, avec successivement l'involution des cellules déciduales, les images d'Arias-Stella, un aspect irrégulier d'endomètre menstruel (mais avec lymphocytes en excès, artérioles spiralées à paroi épaisse, sécrétion glandulaire infranucléaire), une régénération endométriale superficielle.
 
Endomètre dysfonctionnel : la cause la plus fréquente est l’anovulation (surtout en périménopausique), excès non compensé d’œstrogènes, sinon anomalies lutéales soit : corps jaune persistant avec desquamation irrégulière de l’endomètre, insuffisance lutéale.
Aspects morphologiques lors d’hémorragies dysfonctionnelles :
- endomètre très hémorragique non analysable
- endomètre normal
- endomètre desquamatif non spécifique
- endomètre remanié par traitement hormonal
Dans l’endomètre en saignement anormal contrairement à l’endomètre des règles, les aspects sécrétoires sont absents ou discrets et focaux, et présence d’hémosidérine, de cellules spumeuses et de fibrohyalinose, les cellules du stroma forment des amas nodulaires (boules à ne pas confondre avec une tumeur). Les glandes sont fragmentées, dissociées avec des débris cellulaires dans les lumières (ne pas confondre avec une endométrite). On recherche une métaplasie syncitiale papillaire de surface (cellules cylindriques hautes à cytoplasme éosinophile, noyau pâle, pôle apical bombé en pseudopapilles, petits syncytia ou touffes, parfois petites lumières sans stroma associé, souvent infiltrat neutrophile). Les cas florides peuvent être confondus avec un adénocarcinome endométrioïde ou séreux ou un carcinome in situ séreux (la métaplasie est limitée à la surface, associée à de l’endomètre en desquamation (apoptoses, PNN)
Aspects non sécrétoires :
Endométre atrophique : petites glandes inactives dans un stroma peu abondant à cellules fusiformes, reflète une insuffisance ovarienne primitive ou secondaire, ménopause précoce ou post thérapeutique (RTE, chimiothérapie) ou un endomètre réfractaire à la stimulation hormonale. L’atrophie représente la moitié des saignements anormaux post-ménopausiques. Images histologiques : #0
Endomètre peu prolifératif : endomètre d’épaisseur moyenne peu de mitoses, glandes peu stratifiées
Endomètre prolifératif : avec aspects de desquamation, on recherche une autre cause, vaisseaux à paroi épaissie d’un polype, plasmocytes d’ine endométrite.
Endomètre prolifératif persistant : ratio glandes stroma maintenu, glandes pseudostratifiées, hyperchromatiques, focalement kystisées, en phase de croissance active ressemble à la phase proliférative avancée, au stade de maturation, disparition des mitoses et de la basophilie, glandes + kystiques, au stade d’épuisement aspect d’endomètre quiescent mais épais.
Aspects sécrétoires : A la biopsie aspects différents
Endomètre peu sécrétoire si corps jaune peu fonctionnel, asynchrone ou peu de réponse endométriale à la progestérone, se voit aussi dans contexte dt THS. Peu de progestérone, modifications sécrétoires de l'endomètre à peine ébauchées (limitées à des vacuoles infranucléaires), sur endomètre prolifératif prolongé, basophile, parfois avec des mitoses glandulaires et choriale. Les artérioles sont étoffées, non spiralées.
Il y a une relation étroite entre le retard de formation du corps jaune, l'insuffisance progestéronique, les récidives dans les cycles suivants, le risque de défaut ovulaire, l'hypofertilité ou les avortements successifs.
Retard sécrétoire  : diagnostic uniquement si on dispose de la date d’ovulation, car sinon endomètre sécrétoire d’aspect normal, ces retards de maturation seraient aussi fréquents chez les femmes fertiles que chez les stériles.
Endomètre en maturation irrégulière : glandes non synchrones, certaines sont sécrétoires, d’autres sont prolifératives ou encore inactives
Endomètre sécrétoire d'hyperstimulation gonadotrope. Lors de l'administration de gonadostimulines en vue d'une FIVet transfert d'embryon (FIVETE), l'endomètre subit des modifications sécrétoires excessives caractéristiques. Dès le lendemain on observe l'un des trois aspects suivants :
- chorion dense, basophile, de type prolifératif et sécrétion infranucléaire diffuse, marquée, refoulant les noyaux, occupant plus de la moitié de la hauteur cellulaire
- chorion œdémateux comme au 20e jour du cycle et glandes aux vacuoles excessives comme ci-dessus, l'œdème dissocie les noyaux du chorion sans flaques anucléaires comme en phase sécrétoire normale
- association des deux aspects précédents : chorion dense ou œdémateux, glandes toujours à vacuoles de taille excessive infranucléaires.
Puis l'endomètre subit les modifications sécrétoires normales, sans répercussion apparente sur les cycles ultérieurs.
Endomètre irrégulièrement sécrétoire. cycles de longueur anormale, surtout courts, à la ménopause, si ovulation sporadique. Alternance de plages prolifératives et sécrétoires, à la fois glandulaire et choriale. L'endomètre est dissocié et secondairement accolé d'où l'aspect de glandes côte à côte, de glandes à cytoplasme apical abondant contrastant avec d'autres aux noyaux hypertrophiques, de chorion dense ou peu apparent, pouvant faire évoquer, à tort, l'hyperplasie adénomateuse ou même un carcinome endométrial.
Endomètre sécrétoire en involution prématurée(insuffisance lutéale par corps jaune à vie courte). L'endomètre est normalement sécrétoire jusqu'au 22e jour d'un cycle type, puis vers le 23e jour l'endomètre présente des signes d'involution menstruelle : chorion et glandes contractés, quelques polynucléaires, voire quelques foyers superficiels en lyse. Pas de glandes en dentelle, cellules glandulaires cubiques et le chorion ne présente ni cellules prédéciduales, ni artérioles spiralées.
Diagnostic différentiel : La sécrétion infranucléaire des glandes s'observe dans plusieurs circonstances :
Le cycle normal : du 15e jour parfois jusqu'au 23e jour. Les vacuoles sont présentes dans presque toutes les glandes et sont relativement régulières. Le chorion présente aussi des modifications progestatives : structure lâche notamment ;
L'endomètre prolifératif insuffisamment développé en sécrétion insuffisante. Les glandes sont petites, le chorion peu étoffé, sécrétion réduite bien qu'évoluant normalement vers la sécrétion apicale et intraglandulaire et l'ébauche d'artérioles spiralées ;
L'endomètre sécrétoire d'hyperstimulation gonadotrope où les vacuoles sont diffuses mais de taille excessive ;
Endomètre prolifératif persistant, en phase active ou mature. Les vacuoles infranucléaires peuvent intéresser plusieurs glandes, mais les glandes sont de taille variable, à tendance kystique ;
Endomètre sécrétoire en involution prolongée : vacuoles infranucléaires dans une ou quelques glandes de petite taille, dans un contexte de chorion contracté  ;
Endomètre régénératif traînant où les vacuoles sont assez diffuses dans des glandes à lumière étroite dans un chorion de structure lâche, désorganisée
Les phases sécrétoires involutives :
Endomètre sécrétoire en involution prématurée(insuffisance lutéale par corps jaune à vie courte). L'endomètre est normalement sécrétoire jusqu'au 22e jour d'un cycle type, puis vers le 23e jour l'endomètre présente des signes d'involution menstruelle : chorion et glandes contractés, quelques polynucléaires, voire quelques foyers superficiels en lyse. Pas de glandes en dentelle, cellules glandulaires cubiques et le chorion ne présente ni cellules prédéciduales, ni artérioles spiralées..
Endomètre sécrétoire en desquamation excessive. La chute du taux de progestérone par régression brutale du corps jaune, entraîne un clivage entre la couche compacte pré-décidualisée et la couche spongieuse glandulaire. D’où une nécrose endométriale en excès desquamant en lambeaux de plusieurs mm d'épaisseur, infiltrés de leucocytes avec des thrombi fibrinoplaquettaires. Les glandes et le chorion épargnés sont typiques d'un endomètre sécrétoire en fin de cycle, mais en surface on retrouve un liseré de nécrose avec leucocytes.
Endomètre en desquamation irrègulière (Endomètre sécrétoire en involution prolongée) : lié à un corps jaune persistant (parfois par nidation abortive), règles tardives trop longues et abondantes (ménorragies) avec biopsie entre J5 et J8. L'endomètre est d'aspect menstruel biphasique (dense, contracté, avec artérioles spiralées et glandes petites mais à cytoplasme apical net), mais hétérogène, avec épaississement fibrinoïde des artérioles spiralées, excès de cellules lymphoïdes.
Différents stades se succèdent, toujours hétérogènes : alternance de sécrétion résiduelle (voire d'images d'Arias-Stella) et de chorion contracté ; alternance de régénération superficielle, et d'endomètre contracté en profondeur.
Diagnostic différentiel : L'endomètre sécrétoire en involution peut comporter :
- une décidualisation focale ou massive. Les cellules déciduales, gravidiques, ont un cytoplasme abondant, acidophile, homogène et s'accompagnent d'infiltrats lymphoïdes et d'artérioles à parois épaissies, fibrinoïdes. Les cellules pseudo-décidualisées, après progestatifs, ont un cytoplasme volontiers flétri et ne s'accompagnent pas d'artérioles spiralées
- une desquamation excessive s'observe : en cas d'arrêt brutal de traitement oestroprogestatif (aspect d'endomètre sécrétoire en desquamation excessive) ; en cas de sécrétion abortive dans un endomètre prolifératif persistant, pouvant évoquer éventuellement un endomètre irrégulièrement sécrétoire en desquamation excessive.
Diagnostic différentiel : L'endomètre sécrétoire en involution peut comporter :
- une décidualisation focale ou massive. Les cellules déciduales, gravidiques, ont un cytoplasme abondant, acidophile, homogène et s'accompagnent d'infiltrats lymphoïdes et d'artérioles à parois épaissies, fibrinoïdes. Les cellules pseudo-décidualisées, après progestatifs, ont un cytoplasme volontiers flétri et ne s'accompagnent pas d'artérioles spiralées
- une desquamation excessive s'observe : en cas d'arrêt brutal de traitement oestroprogestatif (aspect d'endomètre sécrétoire en desquamation excessive) en cas de sécrétion abortive dans un endomètre prolifératif persistant, pouvant évoquer éventuellement un endomètre irrégulièrement sécrétoire en desquamation excessive.
Les anomalies régénératives
Endomètre régénératif traînant : endomètre évoquant le 6-8e jour de cycle, mais prélevé au delà du 10e jour d'un cycle ou au cours de métrorragies. Liés à une subinvolution du corps jaune avec retard de la relance œstrogénique à la suite d'un avortement ou d'un traitement progestatif prolongé.
Le chorion est de structure très lâche. Son réseau capillaire est désorganisé et contient des glandes dispersées, de taille réduite, évanescentes parfois (lumière virtuelle, cellules cubiques, peu nombreuses, portion de la paroi amputée). La recherche minutieuse sur de multiples plans de coupe permet de retrouver quelquefois des silhouettes de cellules déciduales et/ou de cellules trophoblastiques. Dans ce contexte on trouve parfois une sécrétion infra-nucléaire ébauchée (ne dépassant pas ce stade), témoin de la persistance d'une faible sécrétion par un corps jaune non totalement involué.
 
Hémorragies utérines dysfonctionnelles Ann Pathol. 1996 Nov ;16(5):381-90:saignements >5 j idiopathiques chez une femme en âge de procréer
Causes : endométriose, myome sous-muqueux, polype endométrial (5-15%), cancer, puberté précoce, cycle anovulatoire, complication de grossesse, adénomyose, hyperplasie endométriale, trouble endocrine, lésion ovarienne (tumeur de la granulosa ou thécome), trouble métabolique (obésité, malnutrition), hormones exogènes, médicaments, trouble de la phase lutéale, inflammation chronique, grossesse ectopique.
Classé selon présence de cycles ovulatoires ou non-ovulatoires :
Si ovulation, par phase proliférative inadéquate, phase sécrétoire inadéquate, desquamation irrégulière ou dysménorrhée membraneuse (pseudo-décidualisation massive)
Phase proliférative inadéquate : disparité entre le cycle menstruel clinique et l’aspect histologique (endomètre insuffisamment développé (hypogonadisme), endomètre prolifératif peu actif, endomètre en phase proliférative prolongée (banal), endomètre prolifératif persistant (pseudo hyperplasie endométriale))
Phase sécrétoire inadéquate : disparité > 2 j entre le cycle menstruel clinique et l’aspect histologique ; à la biopsie : endomètre sécrétoire sous-développé (stade successif de l'endomètre prolifératif peu actif), endomètre en sécrétion tardive (après le 20e jour du cycle), endomètre irrégulièrement secrétoire (surtout périménopausique), endomètre d'hyperstimulation gonadotrope mélange de phases sécrétoire et proliférative ; desquamation irrégulière (progestérone basse et stérilité, aménorrhée ; hormones
Anomalies d'involution : endomètre secrétoire en involution prématurée (corps jaune synchrone à vie courte), endomètre secrétoire en desquamation excessive (corps jaune à activité arrêtée brutalement), endomètre secrétoire en involution prolongée (corps jaune à sécrétion persistante)
Desquamation irrégulière : métrorragies >7 j, à la biopsie persistance de sécrétion, voire prolifératif
Dysménorrhée membraneuse(desquamation excessive) : rare, moulage endométrial après les règles, ressemble à de la déciduale ; parfois dû à progestérone exogène
Anomalies régénératives : endomètre régénératif traînant (après nidation ou traitement progestéronique prolongé) et régénérations secondaires à un curetage ou à une subinvolution endométriale du cycle précédant.
Cycle anovulatoire : endomètre prolifératif dans 2ème phase de cycle ; souvent hyperplasie endométriale
Histologie : amas de fibrine dans le stroma endométrial, effondrement stromal (fragmentation avec cellularité dense stromale)


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