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Anatomie normale


Anatomie  : La cavité abdominale comporte 3 plans, postérieur (loge rénale), moyen (sous péritonéal, entre le péritoine postérieur en avant et le fascia rénal antérieur en arrière, et contient les segments accolés du tube digestif, côlon droit et gauche latéralement, duodénum et pancréas au milieu, ainsi que les vaisseaux du tube digestif, artères, veines et lymphatiques, qui cheminent sous le péritoine et pénètrent dans les mésos) et antérieur (cavité péritonéale).
La cavité péritonéale comporte 2 étages séparés par le mésocôlon transverse, l'étage sus-mésocolique avec la grande cavité péritonéale d'une part et l'arrière-cavité des épiploons d'autre part. Celle-ci est fermée à gauche par la grande cavité à droite par le foramen de Winslow en regard du bord libre du petit épiploon. La paroi postérieure est très irrégulière, marquée d'une part par la saillie des organes rétro péritonéaux et les dépressions qui en résultent et d'autre part par les replis que forment les mésos et les ligaments suspenseurs.
Les parties déclives de la cavité péritonéale sont les gouttières para-coliques externes droite et gauche et la poche de Morrison (petite dépression triangulaire limitée en bas par le bord supérieur du mésocôlon transverse dans sa partie droite, en haut en dehors le bord postéro-interne du lobe droit du foie et en dedans la saillie du péritoine postérieur en regard du pôle supérieur du rein droit et du 2e duodénum). Le ligament coronaire droit relie la face postérieure du lobe droit hépatique au péritoine pariétal postérieur formant 2 espaces péri-hépatiques droits, l'un sus-hépatique (espace sous-phrénique), et l'autre sous-hépatique dont la partie la plus postérieure correspond à la poche de Morrison. Au contraire, le lobe gauche du foie est suspendu au péritoine pariéto-diaphragmatique par sa face supérieure, le ligament coronaire gauche délimitant 2 espaces péri-hépatiques gauches, l'un antérieur, l'autre postérieur. Les espaces péri-hépatiques droit et gauche sont séparés dans le plan sagittal par le ligament falsiforme qui se prolonge en bas et en avant par le ligament ombilical.
Les espaces sus et sous-mésocoliques communiquent par l'intermédiaire de la gouttière pariéto-colique droite. D'autre part, le péritoine de l'extrémité gauche du ligament gastro-colique et du grand épiploon ainsi que des épiploons gastro-splénique et pancréatico-splénique rejoignent à ce niveau l'extrémité gauche du mésocôlon transverse : ceci explique que les processus pathologiques qui s'étendent à ces épiploons à partir d'une lésion de la queue du pancréas ou de la grande courbure gastrique s'arrêtent au niveau du ligament phrénico-colique gauche. C'est la raison pour laquelle, ces processus pathologiques tumoraux ou inflammatoires peuvent donner une empreinte extrinsèque sur l'angle gauche radiologique du côlon dont la limite inférieure s'arrête de façon nette au niveau du ligament phrénico-colique.
Histologie : Le péritoine est une séreuse bordée de cellules mésothéliales avec un riche réseau capillaire vasculaire et lymphatique.
Imagerie  : Sur la radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP), le péritoine pariétal et localisé au niveau des flancs grâce à la graisse sous-péritonéale, visible sous forme d'une fine bande radio-transparente, visible entre l'opacité de la paroi abdominale et du contenu de l'abdomen (ligne claire des flancs). La distance ligne claire en dehors - clarté aérique du côlon en dedans, de 3-4 mm, correspond à l'épaisseur de la paroi du côlon et de la gouttière para-colique externe. Un élargissement de ces gouttières permet de détecter un épanchement intra-péritonéal de faible abondance sur l'ASP en décubitus dorsal.
Le pneumopéritoine  ; à l’ASP en station verticale , on voit un croissant clair sous-diaphragmatique au sommet de la coupole, qui augmente en inspiration, à l'ASP en décubitus dorsal, visibilité spontanée de la paroi externe d ‘anses intestinales.
La tomodensitométrie est plus sensible pour la détection du pneumopéritoine, à condition d'utiliser des fenêtres larges (1000 UH) avec un niveau bas (-800 UH) de type pulmonaire qui seules, permettent de distinguer l'air de la graisse : ces clichés doivent donc toujours être réalisés au cours des urgences abdominales.
Les épanchements liquidiens : lorsqu'ils sont abondants, ils sont suspectés sur l'ASP sur l'élargissement des gouttières para-coliques externes, l'opacité des culs-de-sac péritonéaux latéro-vésicaux dont la limite inférieure concave en haut est soulignée par un mince liseré clair correspondant à la graisse sous-péritonéale, ou encore un élargissement anormal de l'espace inter-anses s'il y a de l'air dans l'intestin grêle. De même, une augmentation de la distance qui sépare la grande courbure gastrique du bord supérieur du côlon transverse au delà de 3 cm traduit un allongement du ligament gastro-colique qui est le plus souvent en rapport avec un épanchement de l'arrière cavité des épiploons.
L'échographie est la méthode la plus sensible et permet de détecter des épanchements de faible abondance des zones déclives (cul-de-sac de Douglas poche de Morrison). Les épanchements plus abondants sont vus dans les gouttières para-coliques externes et les régions péri-hépatiques et péri-spléniques.
Le scanner est performant dans les épanchements péritonéaux en précisant siège, abondance et existence ou non d'un épanchement de l'arrière-cavité. L'hémopéritoine se différencie de l’ ascite par son hyper-densité spontanée. De même, l'IRM montrerait dans ces circonstances le signal hyper-intense en T1 caractéristique du sans du moment que l'épanchement hémorragique date de plus d'une semaine.
Les épanchements hydro-aériques : à l’ASP image de niveau hydro-aérique des régions péri-hépatiques ou gouttières para-coliques (abcès intra-péritonéal cloisonné secondaire à une perforation du tube digestif ou une complication postopératoire (abcès sous-phrénique)). Un épanchement hydro-aérique diffus à la grande cavité péritonéale se traduisant par un volumineux niveau hydro-aérique occupant toute la largeur de l'abdomen sur le cliché debout est beaucoup plus rare mais néanmoins possible dans certaines péritonites médicales d'évolution asthénique.
L'échographie montre bien ces abcès intra-péritonéaux (rôle essentiel si essentiellement liquidiens car non visibles à l'ASP). Collection liquidienne +/- échogène à paroi échogène d'épaisseur variable, régulière ou épaisse et irrégulière.
Le scanner les montre bien également (distincts du tube digestif préalablement opacifié), ainsi que la lésion responsable du tube digestif (Crohn, sigmoïdite diverticulaire).
Les épanchements sous péritonéaux se voient à l'ASP lorsqu'ils sont volumineux (gros épanchement de loge rénale, qui efface les contours normaux du rein et du psoas avec ombre ovale à grand axe vertical dont le pôle inférieur concave en haut se situe immédiatement en dessous de la crête iliaque). Leur diagnostic repose sur l'échographie et le scanner.
Par contre, les épanchements sous péritonéaux hydro-aériques doivent être reconnus sur l'ASP qui permet de préciser leur siège dans l'un des 3 espaces, para-rénal antérieur, péri-rénal, ou para-rénal postérieur.
Les épanchements de l'espace para-rénal antérieur : dissection de l'espace sous péritonéal pré-rénal par de multiples bulles gazeuses prédominant là où l'épanchement a débuté mais peuvant diffuser à tout l'abdomen de haut en bas et de droite à gauche. Ces multiples petites clartés aréolaires sont faciles à reconnaître lorsqu'elles sont nombreuses et disséminées, elles peuvent passer inaperçues si elles sont peu nombreuses et localisées ou être confondues avec des matières fécales dans le côlon. Ces épanchements sont srtout la conséquence de perforations du tube digestif sous péritonéal (duodénum ou côlon droit et gauche) suite à 1 pathologie traumatique, ischémique, pancréatite aiguë ou encore perforation diverticulaire ou ulcéreuse.
Les épanchements péri-rénaux : conséquence d'infections rénales avec dissection hydro-aérique de la loge rénale effaçant les contours du rein et recouvrant l'ombre du psoas.
Les épanchements de l'espace para-rénal postérieur (perforation rectale ou sigmoïdienne basse) : les images aériques dessinent les contours du rein et de la loge surrénale de façon unilatérale et restent limitées en dedans par le bord du psoas sur lequel elles ne débordent pas, elles montent le long du pilier du diaphragme et peuvent dessiner le bord < de la coupole diaphragmatique simulant un pneumopéritoine. L'image claire sous-phrénique du rétro-pneumopéritoine diffère par les caractères suivants d'un pneumopéritoine :
- Elle ne siège pas au somment de la coupole mais à sa partie interne et ne dessine pas une image en croissant mais une image en bande à bords à peu près parallèles.
- Elle augmente à l'expiration et diminue à l'inspiration contrairement au pneumopéritoine.
- Surtout, elle est fixe et visible aussi bien sur le cliché en décubitus dorsal qu'en station verticale.


http://mywebpages.comcast.net/wnor/peritoneum.htm


http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/6DG.html

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/RADIOANATOMIE/009.html



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