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Kératites immunitaires


On observe au cours des kératites immunitaires : kératite ponctuée superficielle, ulcère cornéen, une sécheresse oculaire, insuffisance limbique et néovascularisation cornéenne avec fibrose de la surface oculaire.
L’ophtalmologue est confronté à des pathologies cornéennes : traumatiques, dystrophiques, dégénératives, infectieuses, immunitaires et tumorales, dont le diagnostic est souvent établi après examen biomicroscopique.
L’examen d’une pièce opératoire, le plus souvent de kératoplastie transfixiante ou lamellaire aide à confirmer, préciser ou rechercher un diagnostic, l’examen d’une biopsie couplée à la microbiologie aide au diagnostic étiologique dans une situation clinique difficile, le plus souvent en échec thérapeutique.
Ulcère cornéen : douleur d’autant plus importante que l’ulcère est superficiel et débutant et que la sensibilité n’est pas altérée, photophobie, larmoiement, baisse de vision d’autant plus importante que l’ulcère est central, halos lumineux autour des lumières et blépharospasme.
L’œil est rouge avec un cercle périkératique. On observe une perte de substance prenant la fluorescéine. On recherche un descemétocèle, un hypopion et on apprécie la topographie périphérique ou centrale de l’ulcération.
L’ulcère peut se compliquer de perforation, d’une endophtalmie, d’un passage à la chronicité, d’une taie cornéenne et d’un amincissement stromal séquellaire.
Sécheresse oculaire : sensations de brûlures / sécheresse / corps étranger, photophobie, rougeur oculaire, sécrétions muqueuses, déficit en larmes, larmoiement réflexe, prurit, douleurs.
La kératoconjonctivite sèche se manifeste sous forme de kératite ponctuée superficielle avec un test à la fluorescéine positif en bande horizontale, plus intense dans la partie inférieure de la cornée, et un test au rose Bengale positif au niveau de la conjonctive et de la cornée.
Dans les formes sévères, des filaments épithéliaux peuvent former une kératite filamenteuse, très douloureuse, bien visibles après fluorescéine / rose Bengale.
La sémiologie de l’hyposécrétion lacrymale comporte l’intensité maximale des signes le matin, l’augmentation du réflexe de clignement, l’aspect terne et jaunâtre des conjonctives, un film cornéen épais visqueux, un test de Schirmer inférieur à 5-10 mm à 5 minutes, un test au rose Bengale ou au vert de lissamine positif, des rivières lacrymales diminuées avec des débris muqueux, un temps de rupture du film lacrymal inférieur à 5-10 secondes.
La sémiologie de l’excès d’évaporation comporte une topographie en bande de la kératite ponctuée superficielle, le plus souvent inférieure, et un temps de rupture du film lacrymal inférieur à 5-10 secondes.
Insuffisance limbique et néovascularisation cornéenne : douleurs, baisse de la vision, photophobie, larmoiement. Envahissement de la surface cornéenne par un épithélium à différenciation conjonctivale avec cellules caliciformes au sein de l’épithélium limbique et cornéen, avec opacification et néovascularisation de l’épithélium cornéen + troubles de la cicatrisation épithéliale (défects épithéliaux chroniques ou récurrents), des ulcérations épithéliales étendues pouvant conduire à la perforation.

L’ulcère cornéen est dû à tout phénomène avec distribution irrégulière du film lacrimal. Après infection à germes banals, ceux-ci pénètrent par une effraction de sa surface, détruisant l’épithélium et la membrane de Bowman avec destruction stromale variable (Staphylocoque doré, Streptococcus pneumoniae, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas). Il peut guérir (repos et antibiotiques), laissant une cicatrice appelée taie de cornée proportionnelle à la taille de l’ulcère, d’autant plus gênante que plus centrale. Possibilité de perforation à laquelle s’accole l’iris avec constitution d’une synéchie iridocornéenne suivie d’opacification marquée de la cicatrice (leucome adhérent très invalidant). Images : ulcère bactérien #1 ; #2
http://www.pathologyoutlines.com/eye.html#cornealulceration

Kératoconjonctivites fibrosantes (6) : Au cours des kératoconjonctivites immunitaires, la fibrose atteint d’abord la conjonctive, puis, secondairement, la cornée.
Elle débute par de petites stries blanchâtres (stade I) des conjonctives tarsales.
Par la suite, les culs-de-sac conjonctivaux se comblent (stade II) avec formation de symblépharons (stade III). L’atteinte de la cornée est généralement contemporaine de la formation d’un ankyloblépharon (stade IV) avec entropion-trichiasis.
En fonction du pourcentage d’atteinte du cul-de-sac conjonctival inférieur, les stades II et III sont subdivisés en A (0–25 %), B (25–50 %), C (50–75 %) et D (75–100 %).
Dans les formes évoluées, le xérosis s’accompagne d’une kératinisation de l’épithélium conjonctival et cornéen donnant un aspect blanc et terne à la surface oculaire.
Syndrome de Gougerot-Sjögren : (voir corps) Pathologie dont la prévalence est estimée à 0,4 % avec une prédominance féminine nette (95 %), surtout après la ménopause. Les signes fonctionnels de sécheresse oculaire sont souvent divers et intenses.
Kérato-conjonctivite (hyperhémie conjonctivale, diminution de la sécrétion lacrymale au test de Schirmer, tests à la fluorescéine et au rose Bengale), kératite filamenteuse, ulcères cornéens stériles, centraux ou paracentraux ronds ou ovales, de taille modérée mais creusant, ulcères bactériens), la xérostomie, la présence d’infiltrats lymphocytaires focaux à la biopsie de glande salivaire accessoire et celle d’autoanticorps (anti-nucléaires, anti-SS-A ou SS-B, facteur rhumatoïde). Une conjonctivite fibrosante peut se développer au cours du syndrome de Sjögren.
Les glandes lacrymales sont le siège d’un infiltrat lymphocytaire polyclonal B et T avec inversion du rapport T4/T8, défaillance des cellules NK, activation polyclonale des cellules B puis progressivement monoclonale), une expression des antigènes HLA-DR par les cellules les cellules épithéliales et une régression ou d’une disparition des acini sécrétoires. A la surface oculaire, atteinte épithéliale avec diminution de la sécrétion des mucines, infiltrat lymphocytaire conjonctival. Le virus EBV a été suspecté comme facteur déclenchant chez des sujets génétiquement prédisposés : réponse immunitaire aberrante à l’infection virale ou infection EBV anormalement persistante. Il existe une association entre syndrome de Sjögren et antigènes HLA-DQB1.
Le Gougerot-Sjögren peut être primitif (fréquence des Ag HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DRw52a, HLA-DQW2.1) ou secondaire (fréquence des Ag HLA-DR4, HLA-DR2 et HLADR3) à une polyarthrite rhumatoïde ou une autre maladie systémique (LEAD, sclérodermie, polymyosite, PAN, connectivite mixte, polychondrite atrophiante, rhumatisme psoriasique, Behçet, Horton, syndrome de Mac Duffie, Hashimoto, CBP, pneumopathie interstitielle, dermatomyosite, néphrite interstitielle, hépatite chronique active, Raynaud, purpura thrombopénique, Biermer, Crohn, hypergammaglobulinémie, Waldenström, maladie cœliaque, pancréatite, myasthénie, syndrome de Sweet, lipodystrophie).
Le syndrome de Gougerot-Sjögren s’accompagne d’un risque majoré de lymphome salivaire.
NB : Le syndrome d’Heerfordt, qui survient au cours d’une sarcoïdose, associe une hypertrophie des glandes lacrymales, une parotidite et une paralysie du VII.
La maladie de Mikulicz (hypertrophie des glandes lacrymales et salivaires) doit faire rechercher une hémopathie et une sarcoïdose.
Traitement : local par substituts des larmes sans conservateurs, les bouchons lacrymaux et la ciclosporine en collyre +/- corticoïdes per os, voire des immunosuppresseurs.

Ulcère de Mooren : L’ulcère de Mooren peut être unilatéral, bilatéral simultané ou bilatéral décalé dans le temps. Il existe une prédominance masculine. Facteurs déclenchants : helminthiases, hépatite C chronique active, traumatismes, chirurgie de la cataracte, kératoplastie, épikératoplastie, brûlures cornéennes chimiques, kératites herpétiques et zostériennes. Les signes fonctionnels sont un œil rouge avec une sensation de corps étranger, douloureux (douleur d’intensité variable, parfois très intense), larmoiement, photophobie, sans baisse de vision au début.
L’ulcère est plus souvent nasal ou temporal que supérieur ou inférieur, d’abord marginal en regard d’un bourrelet conjonctival limbique, puis annulaire, très creusant mais la perforation est assez rare. Il s’étend jusqu’au limbe. La sclère n’est pas ulcérée. Il est précédé et accompagné d’infiltrats blanchâtres périphériques en avant du front de l’ulcère, progressivement confluents. Il est caractérisé part un bec abrupt surplombant le bord central de l’ulcère, avec une sclère non ulcérée, une hyperhémie et un œdème conjonctival en regard formant un bourrelet conjonctival, une vasodilatation épisclérale et sclérale. La progression est circonférentielle et centripète. Une néovascularisation cornéenne limbique recouvre progressivement la zone ulcérée en formant une taie blanchâtre amincie et néovascularisée. L’évolution spontanée de la maladie se fait souvent vers l’opacification complète de la cornée avec une baisse de vision sévère et parfois vers la perforation qui met en jeu le pronostic anatomique de l’œil.
On distingue : ulcère typique (sujet âgé, H/F = 3/2, unilatéral dans 75 % des cas, évolution souvent favorable sous traitement) et ulcère atypique (sujet jeune souvent d’origine africaine, H/F = 3/1, bilatéral dans 75 % des cas, pronostic souvent défavorable).
Etiologie : réaction auto-immune contre l’épithélium et le stroma cornéen. Des Ac dirigés contre un antigène stromal tétramérique ont été retrouvés dans le sérum de certains patients, ainsi que des anticorps contre des Ag épithéliaux, et des complexes immuns circulants. La surexpression du gène de la calgranuline C par les kératocytes induite par des cytokines pro-inflammatoires pourrait être à l’origine de l’auto-immunité.
Biologie : NFS, VS, électrophorèse des protéines, urée, créatininémie, sérologie VHC (+ sérologie VIH, TPHA/VDRL, IDR à la tuberculine, radiographie de thorax), facteur rhumatoïde, ANCA, complexes immuns circulants, complément, examen parasitologique des selles, voire typage HLA.
Histologie : infiltrat conjonctival de lymphocytes B et T (avec CD4/CD8 augmenté), plasmocytes, PNN, macrophages et histiocytes, des dépôts d’IgG, IgM (mais aussi IgE) et de complément au niveau de l’épithélium conjonctival et une disparition des protéoglycanes.
Le stroma limbique est nécrotique avec réaction fibroblastique et infiltrat inflammatoire, les fibrilles de collagène sont désorganisées et lysées, les vaisseaux limbiques sont pathologiques (occlusions vasculaires, néovascularisation).
Au niveau de la cornée ulcérée, l’épithélium et la membrane de Bowman sont détruits, la nécrose des fibrilles de collagène se prolonge +/- profondément, l’infiltrat inflammatoire stromal s’accompagne de cellules nécrotiques et d’une réaction fibroblastique.
L’expression des antigènes HLA-DR est augmentée au niveau de l’épithélium conjonctival et cornéen et des kératocytes. Il existe une augmentation du taux d’enzymes protéolytiques dans la conjonctive, enzymes libérés par les cellules inflammatoires.
Diagnostic différentiel : ulcères marginaux (hépatite C, helminthiases).
Les vascularites peuvent donner des ulcères cliniquement proches du Mooren : polyarthrite rhumatoïde, PAN, Wegener, LEAD, polychondrite atrophiante, Gougerot-Sjögren, Churg et Strauss, Crohn, Behçet, sarcoïdose.
Traitement médical : corticothérapie locale intensive (dexaméthasone 1 goutte/h), per os (prednisone 1 mg/kg/j) ou IV (flashs de SoluMédrol), voire immunosuppresseurs si formes graves (ciclosporine A, per os ou topique, cyclophosphamide en bolus IV mensuels de 800 mg/m² (soit 1 g chez l’adulte) ou per os à de 3 mg/kg/j, méthotrexate, azathioprine per os.
Le cyclophosphamide nécessite chez l’homme en âge de procréer une conservation du sperme au Centre d’étude et de conservation des oeufs et du sperme humain (CECOS).
Les effets secondaires potentiels sont les granulopénies, la thrombopénie, la cardiomyopathie, les nausées, les vomissements, la cystite hémorragique, l’alopécie, l’aménorrhée, l’azoospermie.
La ciclosporine orale peut être plus efficace que les autres immunosuppresseurs mais au prix d’effets secondaires potentiellement sévères (insuffisance rénale, hypertension artérielle, cytolyse hépatique, hirsutisme...).
L’IFNa-2b est utilisé en cas d’infection chronique par le VHC.
Chirurgie : résection conjonctivale débordant la zone de l’ulcère et s’étendant sur 3-5 mm vers l’arrière, mettant la sclère à nu, avec débridement de l’ulcère.
Elle permet une étude histologique et immunohistochimique (dépôts d’IgG, IgA, IgM et de complément) ainsi qu’un effet thérapeutique.
La colle cyanoacrylique protège le fond de l’ulcère de l’action des protéases (après résection conjonctivale et débridement de l’ulcère, avec mise en place d’une lentille thérapeutique).
Une kératoplastie lamellaire périphérique, voire une kératoplastie transfixiante peuvent être parfois nécessaires avec des chances de succès relativement bonnes. Une kérato-épithélioplastie (greffe de limbe) a également été proposée
Les facteurs en faveur d’une forme grave sont le sujet jeune, mélanoderme, avec une atteinte bilatérale simultanée, une évolution rapide vers la perforation.
Les traitements sont utilisés selon une progression thérapeutique en fonction de la gravité de la pathologie et de la réponse au traitement : corticothérapie, puis résection conjonctivale, puis immunosuppresseurs.
En utilisant cette progression thérapeutique, la corticothérapie locale seule permet de cicatriser un tiers des ulcères.
La résection conjonctivale associée à la corticothérapie permet d’augmenter le taux de cicatrisation à un peu plus de 50 %.
Enfin, le traitement immunosuppresseur amène ce taux de cicatrisation à 65 %.
L’application de colle cyanoacrylique et les kératoplasties sont utilisées en cas de perforation ou de nécrose stromale sévère

Kératites ulcérantes périphériques secondaires à une vascularite : dépôts de complexes immuns (auto-antigènes ou d’antigènes microbiens) dans les vaisseaux scléraux et limbiques. La cytotoxicité à médiation cellulaire jouerait un rôle important dans les vascularites avec anticorps anti-cytoplasme des PNN.
Les biopsies conjonctivales faites au cours de maladies lupiques compliquées de kératite immunitaire montrent la présence de lymphocytes T4, cellules NK et cellules de Langerhans dans l’épithélium avec augmentation de l’expression HLA-DR épithéliale. Dans la substantia propria, le nombre de lymphocytes B, de macrophages, de cellules dendritiques, de lymphocytes T activés ainsi que le rapport CD4/CD8 sont augmentés.

Pemphigoïde oculaire cicatricielle (maladie de Lortat-Jacob) : débute vers 70 ans, prédominance féminine (2/1). L’évolution est chronique et progressive, parfois entrecoupée d’épisodes aigus. L’atteinte oculaire est bilatérale mais peut être asymétrique. L’atteinte cutanéomuqueuse (lésions vésiculo-bulleuses, plaques érythémateuses) est inconstante, mais précède de plusieurs années l’atteinte oculaire (Ophthalmology 1999 ;106:355). L’atteinte des muqueuses est fréquente (gingivite desquamative, lésions vésiculo-bulleuses avec risque de fibrose et de sténoses). Conjonctivite chronique souvent compliquée de blépharo-conjonctivite bactérienne, ulcères cornéens et conjonctivaux, néovascularisation et opacification cornéenne. Les symblépharons débutent au niveau du cul-de-sac inférieur, puis l’évolution se fait vers la fibrose de toute la surface conjonctivale, limitant les mouvements du globe (ankyloblépharon) et entraînant une lagophtalmie, un entropion. Une sécheresse oculaire est associée, ainsi qu’une insuffisance limbique source de néovascularisation et d’opacification de la cornée. À terme, toute la surface oculaire est kératinisée.
http://www.pathologyoutlines.com/eye.html#ocularcicatricialpemphigoid
Images : #0
Histologie : bulles sous-épithéliales avec clivage entre les cellules basales de l’épithélium et la membrane basale, métaplasie squameuse de l’épithélium avec parakératose et kératinisation, perte des cellules caliciformes, infiltrat inflammatoire sous-épithélial (lymphocytes, plasmocytes, éosinophiles), une fibrose conjonctivale.
Dépôts d’Ig et de complément sur la membrane basale de l’épiderme et des épithéliums conjonctival et de la muqueuse orale (hypersensibilité de type II). Des auto-anticorps circulants sont retrouvés dans moins de 50 % des cas. L’Ag appartient à la membrane basale, mais il est différent de l’antigène de la pemphigoïde bulleuse. Ces dépôts immuns sont source d’activation du complément avec production d’anaphylatoxines et de réaction immunitaire cellulaire. Les Ag HLA-Bl2, HLA-DQw7 et HLA-DR4 sont associés à un risque accru de développer la maladie. Dans l’atteinte précoce, on note des érosions épithéliales et des bulles, plus tard une cicatrisation avec infiltrat périvasculaire
Images ; #2 ; IgA (figs 1, 3)
D’autres dermatoses bulleuses auto-immunes peuvent donner une kératoconjonctivite fibrosante : pemphigoïde bulleuse, épidermolyse bulleuse acquise, dermatose à IgA linéaire, dermatite herpétiforme, pemphigus.
L’atteinte conjonctivale et cornéenne dans ces maladies est beaucoup plus rare que dans la maladie de Lortat-Jacob.
Traitement : sécheresse oculaire traitée par des substituts des larmes. Les surinfections bactériennes sont traitées par des collyres et des pommades antibiotiques. Chirurgie après contrôle de l’inflammation et du processus fibrosant. Les autogreffes de muqueuse buccale peuvent être utilisées pour reconstruire les culs-de-sac conjonctivaux et traiter un entropion - trichiasis.
Les allogreffes de limbe et les greffes de membrane amniotique permettent parfois de restaurer une fonction limbique et autorisent une kératoplastie.
Le traitement immunosuppresseur peut faire appel à la dapsone dans les cas peu sévères ou au cyclophosphamide.
Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004 ;4:435
http://www.emedicine.com/OPH/topic83.htm
http://www.emedicine.com/derm/topic79.htm

Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell : (voir peau) Il s’agit de pathologies rares (10-6 par an), suraigues, atteinte oculaire bilatérale. Après la phase aiguë, les lésions sont cicatricielles et n’évoluent pas sur un mode inflammatoire.
L’atteinte cutanée se fait sous forme de lésions en cocarde dans le syndrome de Stevens-Johnson et de lésions bulleuses avec une nécrose épidermique et un signe de Nikolsky dans le syndrome de Lyell. Dans le syndrome de Stevens-Johnson, l’atteinte cutanée est inférieure à 20 % de la surface corporelle. Au-delà de 20 %, il s’agit d’un syndrome de Lyell. Une atteinte muqueuse voire viscérale est associée, ainsi que des signes généraux (fièvre). L’atteinte oculaire est présente dans 80 % des cas à la phase aiguë. Il s’agit d’une conjonctivite qui peut être banale, purulente ou pseudomembraneuse, d’ulcères de cornées et d’une uvéite antérieure. Les séquelles oculaires seront présentes dans 1/3 des cas après la phase aiguë. Il s’agit de symblépharons, entropions, trichiasis, insuffisance limbique source d’ulcères cornéens chroniques, d’opacification et de néovascularisation cornéennes et enfin d’une kératinisation de la surface oculaire. Une sécheresse oculaire est associée aux autres signes.
Les antigènes HLA-Bl2 et HLA-Bw44 sont associés à un risque accru de ces pathologies, qui peuvent être iatrogènes (sulfamides, antiépileptiques, phénylbutazone, les pénicillines et salicylés), infectieux (infection bactérienne ou virale (herpès, mycoplasme, HIV). Le mécanisme est immunitaire cellulaire, avec un recrutement local de lymphocytes T suppresseurs cytotoxiques (CD8 +, CD45RA +, CD29 +). Des complexes immuns se déposent au niveau de la paroi des microvaisseaux de la conjonctive.
Traitement : La sécheresse oculaire est traitée par des substituts des larmes. Les surinfections bactériennes sont traitées par des collyres et des pommades antibiotiques. Les cycloplégiques sont utilisés en cas d’uvéite antérieure associée. Les collyres corticoïdes doivent être utilisés avec prudence sous surveillance attentive en raison du risque majoré de surinfection.
La ciclosporine en collyre peut être utilisée. Une greffe lamellaire ou une greffe-bouchon peuvent être nécessaire en cas de perforation imminente ou avérée.
Des anneaux de symblépharon peuvent être utilisés à la phase aiguë de la maladie. La vitamine A en pommade ou en collyre peut avoir un effet bénéfique sur la différenciation de l’épithélium de la surface oculaire. Au stade de séquelle sévère, une reconstruction de la surface oculaire par allogreffe de limbe puis kératoplastie peut être tentée.
Le trichiasis et l’entropion cicatriciel peuvent être améliorés chirurgicalement.

Polyarthrite rhumatoïde : La PCE est surtout féminine, nombreuses atteintes inflammatoires oculaires (surtout syndrome de Sjögren et sclérites et épisclérites), atteintes cornéennes possibles, diverses, surtout en périphérie (surtout si sclérite de voisinage), sous forme de kératite sclérosante infiltrats stromaux, néovaisseaux, opacités cristallines, dépôts lipidiques), de Kératite interstitielle aiguë sur arthrite rhumatoïde, d’un amincissement stromal périphérique sans ulcération épithéliale, d’une kératolyse (fonte stromale conduisant très rapidement à la perforation), d’un pseudo-ulcère de Mooren ou de dellen secondaires à une épisclérite nodulaire. La cornée centrale peut être également atteinte sous forme d’ulcères creusants qui peuvent rapidement aboutir à la perforation.
D’autres dermatoses bulleuses auto-immunes peuvent donner une kérato-conjonctivite fibrosante : pemphigoïde bulleuse, épidermolyse bulleuse acquise, dermatose à IgA linéaire, dermatite herpétiforme, pemphigus.

GVH : l’atteinte oculaire s’associe à une atteinte cutanée, hépatique et intestinale.
Lors de la GVH aiguë, l’atteinte oculaire est classée en 4 stade de gravité croissante :
– hyperhémie conjonctivale (stade 1) ;
– hyperhémie conjonctivale + chémosis et hémorragies conjonctivales (stade 2) ;
– conjonctivite pseudomembraneuse (stade 3) ;
– conjonctivite pseudomembraneuse + desquamation de l’épithélium cornéen.
Lors de la GVH chronique, atteinte oculaire, et fibrose conjonctivale avec symblépharons, kératinisation de la surface oculaire et pannus cornéen avec tableau clinique de pemphigoïde oculaire + syndrome sec oculaire proche du syndrome de Gougerot-Sjögren.
Traitement : immunosuppresseur systémique. La sécheresse oculaire est traitée comme un syndrome de Gougerot-Sjögren. Les collyres corticoïdes ont un effet limité sur la conjonctivite pseudomembraneuse. La ciclosporine en collyre peut être utile.

Kératites allergiques :
Kératoconjonctivite atopique : manifestation oculaire de la dermatite atopique. Antécédents familiaux d’atopie (asthme, rhinite allergique, ou eczéma) dans deux tiers des cas. Les lésions cutanées d’eczéma de la dermatite atopique sont de type érythème vésiculobulleux, lichen, ou nodule. Kératoconjonctivite chez un tiers des patients avec dematite atopique avec atteinte bilatérale et symétrique entre 30 et 50 ans, prédominance masculine.
La symptomatologie perannuelle inclut un prurit, des sensations de brûlure, un larmoiement, une photophobie, des sécrétions.
Atteinte fréquente des paupières (eczéma, lésions lichéniformes du bord libre, blépharite séborrhéique avec meibomiite, exagération des plis palpébraux, ectropion, ptosis, chute des cils) souvent colonisées par du staphylocoque doré. L’atteinte conjonctivale précède l’atteinte cornéenne, avec pâleur conjonctivale, chémosis, conjonctivite papillaire, limbite, sécheresse oculaire et hypertrophie gélatineuse de la conjonctive périlimbique. Des papilles géantes peuvent se développer sur la conjonctive tarsale supérieure.
La chronicité de l’inflammation peut conduire à la fibrose conjonctivale, au raccourcissement du cul-de-sac conjonctival inférieur, à la kératinisation de l’épithélium conjonctival et à la formation de symblépharons.
Atteinte cornéenne avec kératite ponctuée superficielle, microkystes épithéliaux, pannus vasculaire périphérique envahissant progressivement la surface cornéenne, ulcère périphérique ou central, néovascularisation stromale et dépôts lipidiques dans le stroma cornéen (provenant des néovaisseaux cornéens).
Les lésions cornéennes peuvent être sources de cicatrices opaques (taies) et d’un amincissement stromal séquellaire. Les ulcères peuvent conduire à la perforation.
Traitement : symptomatique, éviction des agents irritants / allergènes / poussière, antihistaminiques per os +/- aspirine. Les collyres antihistaminiques et inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire permettent de diminuer la dose totale de corticoïdes administrée, de même que les larmes artificielles. Les collyres corticoïdes sont utilisés lors des poussées inflammatoires.
Les risques de leur utilisation au long cours sont l’hypertonie, la cataracte et les surinfections.
Les complications bactériennes et herpétiques doivent être traitées par des antibiotiques et des drogues antivirales.
La ciclosporine en collyre est une alternative intéressante aux corticoïdes, la voie orale étant réservée aux formes sévères et résistantes aux autres traitements.
Le sérum physiologique en instillations très fréquentes peut être utilisé comme substitut des larmes et pour diminuer les allergènes présents dans les culs-de-sac conjonctivaux.
Les cyclines par voie orale sont utiles en cas de blépharite associée.
Les complications perforatives peuvent être traitées, suivant leur importance, par de la colle cyanoacrylique associée à une lentille thérapeutique, par une kératoplastie lamellaire périphérique.
La kératoplastie transfixiante est de pronostic défavorable sur ce terrain du fait de la néovascularisation cornéenne, de la sécheresse oculaire, du risque infectieux et du risque de récidive de la pathologie sur le greffon. Une chirurgie réparatrice des lésions palpébrales et des symblépharons peut être utile.

Kératoconjonctivite vernale (printanière) : manifestation oculaire de l’atopie chez l’adolescent qui disparaît ensuite. Elle est plus fréquente dans les pays chauds et secs, si pollution atmosphérique. Elle est bilatérale, chronique à recrudescence printanière et évolue par poussées avec prédominance masculine.
Clinique : prurit, brûlure, larmoiement, photophobie, sécrétions. Les papilles géantes de la conjonctive tarsale > sont polygonales et aplaties jusqu’à plusieurs +/- sécrétions avec fausse membrane. La conjonctive limbique est le siège de nodules gélatineux parfois centrés par des concrétions blanchâtres (nodules de Trantas).
Atteinte cornéenne avec fines opacités superficielles grisâtres prédominant dans la partie > de la cornée, pouvant s’ulcérer avec kératite ponctuée érosive, voire ulcère ovale horizontal dont le fond est recouvert d’un enduit (plaque vernale).
I ulcération chronique, possibilité de : taie, amincissement stromal localisé, voire néovascularisation de la zone ulcérée. L’ulcère peut se compliquer de surinfection. Une kératite interstitielle peut se voir sous forme de pseudogérontoxon, d’une néovascularisation stromale.
Traitement : éviction des allergènes + prise en charge par un allergologue voire une désensibilisation. Antihistaminiques per os, collyres corticoïdes si poussées inflammatoires, en cure courte de 1 à 2 semaines avec une dégressivité progressive. Les collyres antihistaminiques et inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire peuvent être utilisés en traitement de fond.
Sinon : ciclosporine en collyre, aspirine per os (25-50 mg/kg/24 h sans dépasser 1,5 g/24 h), collyre à l’indométacine.
Si ulcère vernal : corticothérapie locale + scarification de la plaque vernale + traitement mouillant, lentille thérapeutique et pansement occlusif pour cicatrise l’ulcère.
Les papilles géantes peuvent être améliorées par une cryo-application de la conjonctive tarsale supérieure (-80 °C pendant 30 secondes) ou par injection supratarsale de corticoïdes.

Kératites marginales immuno-allergiques : Il existe une blépharoconjonctivite chronique.
Les infiltrats marginaux catarrhaux intéressent le stroma périphérique. Ils sont disposés parallèlement au limbe et séparés de celui-ci par une bande de cornée claire. Ils s’accompagnent d’hyperhémie conjonctivale ou chémosis et peuvent évoluer vers la formation de petits ulcères superficiels proches du limbe, douloureux et récidivants.
On peut en rapprocher les kératoconjonctivites phlycténulaires qui sont des réactions d’hypersensibilité retardée à un antigène microbien (staphylococcique le plus souvent).
Les lésions sont périphériques sous forme de phlyctènes ou d’ulcérations qui cicatrisent rapidement avec une néovascularisation, en laissant une taie.
Traitement : des ulcères et infiltrats périphériques par corticothérapie locale. Les blépharoconjonctivites microbiennes à l’origine des kératites immunoallergiques doivent être traitées.

Kératite ponctuée superficielle : douleurs variables d’un patient à l’autre, baisse de la vision, halos autour des lumières, éblouissement, larmoiement, photophobie et blépharospasme.
L’œil est rouge avec un cercle périkératique. On observe un dépoli de la surface cornéenne (éclairage oblique), un grisé ponctué de la lueur pupillaire (éclairage direct de la pupille), des points prenant la coloration par la fluorescéine (qui correspondent aux ulcérations de l’épithélium cornéen) et le rose Bengale (qui colore les cellules altérées) qui persiste malgré divers traitements.
Traitement : collyre corticoïde lors des poussées (à la plus faible posologie possible et aussi brièvement que possible car il augmente la durée d’évolution de la kératite). La corticodépendance expose aux risques de cataracte et de glaucome cortico-induits.
Les lentilles thérapeutiques peuvent constituer une alternative, mais s’accompagnent d’un risque d’infection.

Kératite ponctuée superficielle de Thygeson : entre 10 et 40 ans, H/F = 1, souvent bilatérale avec poussées de 1 ou 2 mois entrecoupées de rémissions. Les lésions sont volontiers évanescentes et changent de topographie au cours des poussées. La guérison se fait spontanément après plusieurs années, voire plusieurs dizaines d’années. La cornée centrale est atteinte de manière préférentielle, alors que la conjonctive est en règle calme, parfois une hyperhémie conjonctivale précède les lésions cornéennes (15 à 20 lésions intra-épithéliales arrondies / ovales, avec opacités fines blanches ou grises).
Le centre des lésions a tendance à former un relief et à s’ulcérer (prenant la fluorescéine et le rose Bengale), avec parfois des filaments muqueux. Les lésions ont parfois un aspect étoilé, voire dendritiforme. Entre les poussées, elles peuvent laisser une empreinte (image « fantôme »). Une hypoesthésie cornéenne est parfois rapportée.

Kératite stromale : par infiltration profonde des réactions allergiques, avec souvent participation uvéale. Risque de taie, avec souvent appel vasculaire.
Kératite périphérique : nodules paralimbiques, voire pannus conjonctival. La corticothérapie aggrave les choses, il faut utiliser les cyclines pour traiter cette pathologie.

Pathologies immunitaires de mécanisme discuté :
Rosacée : entre 40 et 60 ans, H/F = 1.
Clinique : sensations de corps étranger et de brûlure, gêne mal définie. L’atteinte cutanée est bilatérale et relativement symétrique avec 4 stades évolutifs :
– stade 1, flushs après la puberté, en médiofacial, avec hypersudation, déclenchés par les boissons / aliments très chauds, alcool, épices, anxiété, stress, sport et variations brusques de la température ambiante, douches / bains chauds ;
– stade 2, érythrose et télangiectasies faciales (couperose) ;
– stade 3, rosacée papulopustuleuse qui survient après l’âge de 40 ans ;
– stade 4, rosacée hypertrophique avec rhinophyma.
La fréquence de l’atteinte oculaire varie de 3 à 58 %, souvent bilatérale avec atteinte palpébrale (meibomiite avec excès de sébum visible au niveau des orifices des glandes de Meibomius, télangiectasies du bord libre, épaississement des paupières déplaçant le bord libre vers l’avant, blépharite séborrhéique, chalazions, orgelets, éruption papuleuse des paupières, entropion, infiltration du bord libre), atteinte du film lacrymal (anomalies de la couche lipidique, particules de mucines, syndrome sec par excès d’évaporation), atteinte conjonctivale (hyperhémie conjonctivale, conjonctivite papillaire, lésions granulomateuses possibles dans les rosacées papulopustuleuses) et atteinte cornéenne (kératite ponctuée superficielle < récidivante, kératoconjonctivite phlycténulaire qui évolue vers la kératite rosacée sous forme de pannus néovasculaire périphérique triangulaire au sein d’une opacité stromale inférieure, ulcérations, voire perforation, infiltrats stromaux, taies, néovascularisation, lésions de la membrane basale épithéliale proches des lésions de la dystrophie de Cogan).
Les autres atteintes sont des épisclérites et, rarement, des fibroses conjonctivales, des pseudo-ulcères de Mooren, des sclérites et des iridocyclites.
L’obstruction des glandes de Meibomius peut être également secondaire à une dermatite atopique ou à une dermatite séborrhéique.
Traitement : soins d’hygiène des paupières (compresses humides et tièdes sur les paupières et à masser celles-ci de la base vers le bord libre pour exprimer les sécrétions des glandes de Meibomius). Cyclines per os : tétracycline 250 mg avant les repas 4/J, ou doxycycline 1 gélule 2/J, pendant 6 semaines.
Par la suite, il faut trouver la dose minimale efficace en traitement d’entretien.
Les patients traités par cyclines doivent éviter l’exposition au soleil et consulter si diarrhée qui peut correspondre à une colite à Clostridium difficile. Les macrolides peuvent être utilisés chez la femme enceinte et chez l’enfant. Les traitements locaux reposent sur les collyres corticoïdes utilisés en cures courtes dans les kératites et épisclérites, les pommades corticoïdes et antibiotiques utilisées lors des atteintes palpébrales inflammatoires, les substituts des larmes sans conservateur pour améliorer le syndrome sec.
Les complications cornéennes (amincissement sévère, perforation) peuvent nécessiter une greffe lamellaire, une application de colle cyanoacrylique ou une greffe-bouchon. L’atteinte cutanée doit être traitée par un dermatologiste.

Kératoconjonctivite limbique > de Théodore : entre 30 et 55 ans, avec des poussées, peut guérir spontanément après 1 à 10 ans d’évolution.
Elle intéresse la partie >de la cornée ainsi que le limbe et la conjonctive adjacente, souvent bilatérale avec prédominance féminine et pathologie thyroïdienne associée dans un tiers des cas.
Clinique : brûlures, sensations de corps étranger et sécrétions. Hyperhémie conjonctivale et papilles de la conjonctive bulbaire et tarsale >, qui prend le rose Bengale, en « arc de cercle », avec conjonctive < calme +/- fausses membranes et hémorragies sous-conjonctivales.
La cornée > est le siège d’une kératite ponctuée superficielle, maximale au niveau du limbe supérieur, et, dans un tiers des cas, de filaments.
Cette kératite filamenteuse s’accompagne d’une symptomatologie douloureuse sévère.
Le test de Schirmer peut être perturbé.
Histologie : kératinisation de l’épithélium conjonctival > et diminution des cellules caliciformes, œdème et dégénérescence des cellules épithéliales. Au niveau du stroma conjonctival, il existe une dilatation des lymphatiques et un infiltrat inflammatoire discret.
Traitement : d’une affection thyroïdienne associée peut faire régresser la kératoconjonctivite de Théodore.
Application d’une solution de nitrate d’argent à 0,5 % sur la conjonctive >, avec un écouvillon, sans toucher la cornée, puis rinçage au sérum physiologique après 2-3 minutes.
Elle peut être répétée sur un rythme hebdomadaire. Des dépôts d’argent peuvent se former sur la conjonctive (et sur la cornée si celle-ci a été touchée).
Les lentilles thérapeutiques hydrophiles permettent une amélioration fonctionnelle importante, mais leur port peut être difficile en cas d’hyposécrétion lacrymale importante. Les collyres mouillants sont utiles en cas de sécheresse. La résection conjonctivale de la zone pathologique doit être considérée avec prudence en cas de sécheresse.

Syndrome de Cogan : très rare, systémique, avec atteinte oculaire et auditive.
L’atteinte oculaire la plus fréquente est une kératite interstitielle, suivie par des conjonctivites, uvéites antérieures, sclérites et épisclérites.
D’autres atteintes oculaires rares sont possibles : ulcère cornéen, uvéite postérieure ou intermédiaire, pseudotumeur orbitaire, nodules cotonneux.
L’atteinte auditive se manifeste par des vertiges, une hypoacousie, un nystagmus.
Les autres atteintes comportent une vascularite des gros et moyens vaisseaux, un syndrome inflammatoire, des atteintes articulaires, musculaires, cutanées et viscérales.
Traitement : La kératite interstitielle et les atteintes inflammatoires du segment antérieur sont traitées par une corticothérapie locale.

Examens complémentaires :
Frottis conjonctival : PNE ou granules éosinophiles, si kératoconjonctivite vernale, de PNN, lymphocytes et plasmocytes si kératoconjonctivite limbique >.
Recherche d’agents infectieux (bactéries, virus, Chlamydiae...) pour le diagnostic différentiel si ulcération, kératite ponctuée superficielle / kératoconjonctivite fibrosante.
Larmes : dosage des protéines totales par colorimétrie au bleu de Coomasie sur 5 μL de larmes, électrophorèse sur gel d’Agarose à partir de 10 μL de larmes, ou dosages spécifiques en immunonéphélémétrie à partir de 20 μL de larmes. Si pathologies inflammatoires alors augmentation des protéines totales / albumine / IgA. Si sécheresse : diminution des protéines totales, protéines à migration rapide (PMR), lactoferrine / lysozyme.
Sinon : cytologie, doser l’histamine, IgE à la bandelette ou dosage des IgE, ainsi si kératoconjonctivite vernale et atopique : présence de PNE, PNN et lymphocytes, taux élevé d’histamine, présence d’IgE. Si syndrome sec : augmentation de l’osmolarité à 330–340 mOsm/L.
Empreintes conjonctivales :
Gougerot-Sjögren : perte des cellules caliciformes, modifications de la chromatine qui est condensée, agrégats muqueux et de cellules inflammatoires +/- kératinisation des cellules épithéliales.
Kératoconjonctivite limbique > : kératinisation de l’épithélium conjonctival > et diminution des cellules caliciformes, modifications de la chromatine qui est condensée



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