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Dispositifs intra-opératoires et prélèvements


Dispositifs intra-opératoires  : marquent les sites de biopsie pour une future résection : matériel résorbable copolymères d’acide polylactique / polyglycolique ou collagène bovin avec clips métalliques pour permettre suivi radiographique, placé au site de biopsie, près de 4% de pertes en périopératoire (AJR Am J Roentgenol 2008 ;190:W196)


Images radiologiques


 

Cytologie : La cytologie d’écoulement mamelonnaire est de mauvais rendement avec trop de faux positifs ou négatifs.
La cytoponction est une bonne technique avec sensibilité moyenne proche de 87 %, une spécificité proche de 100 %, une valeur prédictive positive de presque 100 %, et une valeur prédictive négative entre 60 % et 90 %. La plupart des faux positifs correspondent à une hyperplasie épithéliale associée. Cette sensibilité est inférieure et cela paraît logique dans les lésions non palpables après guidage par échographie (50).
Les images échographiques sans tumeur palpable peuvent être ponctionnées sous échographie (cytologie ou microbiopsies 14 G). En cas de microcalcifications, certaines équipes utilisent un système de tables dédiées permettant de réaliser des macrobiopsies (mammotome).
Le rendement de la cytologie est mauvais dans certains types de cancer (fibrose étendue, carcinome tubulaire, CIC et adénocarcinome cribriforme). Des résultats cytologiques négatifs ou peu concluants ne doivent pas être considérés comme définitifs en cas de soupçon clinique.
La cytoponction s’accompagne de remaniements (déplacement mécanique de l'épithélium qui peut imiter une invasion stromale et vasculaire, hémorragie, nécrose) (Breast Cancer Res Treat 2007 Aug 3 ; ),.
Drill biopsie ou au mammotome, bonne sensibilité (> 90 %) si tumeur > 2,5 cm. Mammotome #1 ; #2
Les résultats sont proches de ceux de la biopsie chirurgicale (Int J Cancer 2008 ;122:468), mais du fait de la peite taille pas toujours représentatifs du grade (AJSP 2003 ;27:11), la reproductibilité étant bien sûr plus faible pour les hyperplasie atypiques et in situ (AJSP 2004 ;28:126) et sont > à ceux de la cytologie (Diagn Cytopathol 2007 ;35:681).
En ce qui concerne le Mammotome (Breast Cancer 2007 ;14:292, World J Surg Oncol 2007 ;5:83) ; obtenir 3-5 coupes surtout si suspicion d’hyperplasie atypique (Archives 2001 ;125:1055) ou microfoyer de carcinome (Archives 2004 ;128:996)
Certains auteurs recommandent la radiographie des carottes pour microcalcifications et des recoupes si celles-ci ne sont pas présentes.
Complications : déplacement d’épithélium normal  le long du trajet de biopsie (lésions papillaires), qui peut simuler la malignité (Archives 2005 ;129:1465), ou de cellules tumorales surtout si carcinome papillaire intrakystique (J Clin Pathol 2002 ;55:780), prolifération fusiforme réactionnelle, kystes d’inclusion épidermique (image)
La biopsie exérèse et examen extemporané Archives 2005 ;129:1565  (bons résultats y compris dans les lésions non palpables (51)) reste la technique standard, le taux de faux-positif est voisin de zéro, le taux de faux négatifs est < 1 %, et le taux de diagnostics reportés < 5 %. Si tumeur > 1 cm, le tissu est suffisant pour la coupe extemporanée, la coupe définitive, et les récepteurs hormonaux. Dans notre service, seules les tumeurs pour lesquelles toute la lésion figure sur une tranche, ne sont pas techniquées en extemporanée, ainsi que les diagnostics de microcalcifications.
Pour une masse < 1 cm ou des microcalcifications isolées, une extemporanée n’est pas recommandée (Cancer 1997 ;80:75), à cause des artéfacts de l’extemporanée, l’essentiel de la lésion pouvant figurer dans le bloc d’extemporanée.
Faux positfs en extemporanée : lésions sclérosantes (radial scar, adénose sclérosante, adénome canalaire), hyperplasie, lésions papillaires, nécrose adipeuse, difficulté à se prononcer sur une micro-infiltration
Faux négatifs en extemporanée : post-chimiothérapie, carcinome papillaire bien différencié, CLI, carcinome tubuleux (Chin Med J (Engl) 2007 ;120:630)
Histologie : indispensable et de valeur médicolégale. En cas de tumeur palpable, on réalise d'emblée une microbiopsie ou un forage biopsique, par exemple pour les volumineuses tumeurs nécessitant une chimiothérapie préopératoire.


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