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Fasciite nécrosante


La fasciite nécrosante est 1 dermo-hypodermite bactérienne nécrosante (DHBN) avec atteinte de l’aponévrose superficielle avec mortalité dans 25-30% des cas, nécessitant un traitement chirurgical en plus du traitement antibiotique. Etiologie : streptocoque bêta-hémolytique A, sinon bactéries Gram - (entérobactéries : E. coli, Klebsiella), staphylocoque doré, y compris methicilline-résistant, anaérobies.
La pénétration de bactéries à travers une brèche cutanée aboutit à une prolifération des bactéries dans les tissus, et fascia musculaires avec nécrose tissulaire (effet cytotoxique de toxines et d’enzymes bactériennes, microthromboses vasculaires extensives voire CIVD, compression des fascia par l’œdème.
Clinique : placard érythémateux et chaud, induré + tension du tégument et œdème sans bourrelet périphérique. Fièvre et frissons + adénopathie satellite et lymphangite. Les signes de gravité sont :
locaux : escarre, placards à bords irréguliers en carte de géographie, zones de marbrures, cyanose ou lividité distale, purpura ou bulles hémorragiques étendus, induration de l’œdème, extension rapide des lésions malgré le traitement antibiotique, hypo-esthésie superficielle, froideur de la peau, douleurs spontanées, crépitation à la palpation ou odeur fétide, témoins de la production de gaz ;
généraux, signant le sepsis grave : marbrures, polypnée, hypotension et oligurie, confusion mentale, tachycardie dissociée de la température.
Lorsque ces signes locaux et généraux de gravité sont présents, le pronostic vital et la fonction du membre atteint sont déjà souvent compromis.
Le tableau clinique peut être plus insidieux : « grosse jambe rouge » n’évoluant pas de façon rapidement favorable sous antibiothérapie adaptée. L’absence de défervescence thermique, les douleurs, la persistance ou l’aggravation des signes locaux (bulles, purpura) témoignent d’un processus de nécrose tissulaire qui nécessite un geste chirurgical. C’est dire la nécessité, devant toute jambe rouge aiguë fébrile, de souligner au feutre les contours de l’érythème et de tous les éléments sémiologiques atypiques (bulles, purpura) pour en surveiller l’évolution sous antibiotiques, plusieurs fois par jour, en milieu hospitalier spécialisé. Images cliniques : #0
Contexte : malades > 50 ans, diabétiques dans ¼ des cas, hémopathie, cancer, maladie cardiovasculaire / pulmonaire, immunodéprimés, alcooliques, toxicomanes. La prise d’AINS pourrait abâtardir les symptômes.
Les recherches bactériologiques sont importantes et systématiques, pour l’antibiothérapie post-opératoire (avant toute antibiothérapie) + hémocultures.
Les radiographies montrent des images aériques sous-cutanées et l’IRM des altérations de la graisse sous-cutanée / fascias musculaires profonds, des signes de myosite ainsi que des abcès. L’IRM évalue la gravité d’une fasciite nécrosante et permet un geste opératoire + précis et - délabrant.
Biologie : polynucléose + syndrome inflammatoire. L’élévation des CPK signe la nécrose musculaire
Traitement ; : urgence thérapeutique avec traitement de l’état septique, antibiothérapie appropriée, geste chirurgical initial.
(correction de l’hypovolémie (macromolécules+/- amines vaso-actives), de l’ acidose ou diabète pour permettre l’intervention, ventilation mécanique parfois nécessaire.
Antibiothérapie parentérale dès les prélèvements bactériologiques effectués, pour éviter la dissémination de l’infection, avant tout geste chirurgical, sans retarder l’excision chirurgicale (association uréidopénicilline-aminosides +/- métronidazole et/ou clindamycine), si doute sur staphylocoque doré méthicilline-résistant nosocomial ou communautaire, l’adjonction de vancomycine (ou d’un autre antibiotique à activité équivalente type linézolide ou daptomycine) est indispensable. Si un Gram négatif « difficile » est suspecté, la ceftazidime doit être prescrite.
Une fois le geste chirurgical effectué et dès l’obtention des résultats des prélèvements bactériologiques (48 heures), l’antibiothérapie est réduite à un spectre le plus étroit possible afin de prévenir la sélection de résistances. Elle est poursuivie pendant 15 jours-3 semaines, en l’absence d’extension de l’infection.
La nécrose tissulaire ou collection, entraîne une pénétration insuffisante des antibiotiques d’où nécessité d’acte chirurgical est nécessaire (chirurgie lourde et délabrante avec nombreuses interventions de reconstruction.
Indications opératoires immédiates
Les signes locaux de gravité (crépitation ou présence de gaz à la radiographie, nécrose cutanée escarrotique, anesthésie cutanée, lividité et cyanose du membre) sont une indication opératoire formelle et urgente. L’importance des douleurs spontanées, l’extension rapide des lésions, l’induration de l’œdème, la présence de purpura ou de bulles sont des signes de gravité moins formels, qui imposent une surveillance hospitalière spécialisée sous antibiothérapie mais qui autorisent à différer l’indication opératoire et d’attendre quelques heures les résultats de l’antibiothérapie.
Indications opératoires secondaires
Le pronostic vital et fonctionnel dépend d’un bilan calorique et protidique positif (au moins 3000 cal/24 h avec 2 g/kg de protides), ue nutrition entérale continue ou de complémentation nocturne par sonde gastrique est préférable à une alimentation parentérale.
La normalisation de la glycémie est impérative (insulinothérapie si nécessaire).
Une anticoagulation par héparine à dose isocoagulante est systématique chez ces malades à risque.
Chez des patients neutropéniques, l’utilisation de facteurs de croissance (G-CSF) permet d’obtenir une sortie rapide des neutrophiles et potentialise précocément l’efficacité du traitement médico-chirurgical.
Dès que possible, une rééducation musculaire et articulaire active est entreprise pour limiter les séquelles motrices et trophiques.
La mortalité varie autour de 25-30% selon les séries pour les DHBN et fasciites nécrosantes primitives, et entre 50 et 70% pour les DHBN et fasciites nécrosantes post-opératoires. Le choc septique et l’embolie pulmonaire sont les deux causes de mortalité les plus fréquentes. L’âge, un diabète, une artériopathie, le retard à l’hospitalisation et au geste chirurgical sont les principaux facteurs de mauvais pronostic. Les séquelles locales d’une excision chirurgicale large sont fréquentes et nécessitent des interventions de reconstruction.
Voir en ligne : Fasciite nécrosante › http://www.therapeutique-dermatologique.org/article.php?article_id=113


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