» GAINE TENDINEUSE Anatomie normale

Anatomie normale


Le tendon normal : on distingue 3 types de tendons :
- tendon bref de type aponévrotique avec insertion directe du muscle sur l’os : les épicondyliens ;
- tendon court et plat assurant la jonction entre le muscle et l’os : le sus épineux ;
- tendon rond avec ou sans gaine : le long biceps.
Certains tendons sont associés à des appareils de glissement (gaines fibreuses et synoviales avec rôle de protection : gaines du long biceps et des doigts) et de maintien (poulies des fléchisseurs des doigts). Il existe des bourses séreuses qui sont des surfaces de glissement s’interposant entre différentes structures, assurant protection et amortissement : bourse sous-acromiale de l’épaule par exemple.
Les tendons sont constitués de cellules en file séparées par des fibres de collagène contenant quelques fibres élastiques. Les tendons et ligaments sont constitués essentiellement de collagène de type 1 (95%), le collagène de type 3 se voit dans les enthèses et en péritendineux (1). La vascularisation provient des jonctions musculotendineuses et ostéotendineuses et par les gaines tendineuses.
La zone d’insertion du tendon sur l’os mesure moins de un millimètre et joue un rôle d’amortisseur et de protection vis à vis de l’os. Les tendons sont peu extensibles. Entre 4 et 8% d’étirement, microruptures, au-delà apparaissent de véritables ruptures.
Après un traumatisme, le tendon ne récupère pas son état antérieur, car les fibres collagènes cicatricielles sont plus rigides et la résistance du tendon diminue. L’âge ajoute aussi ses effets à ce processus, par dégradation du métabolisme, aboutissant peu à peu à une fragilité du tendon. Le tendon augmente de volume avec l’entraînement mais uniquement pendant la croissance. Chez l’adulte, la taille du tendon ne change plus, mais l’exercice physique augmente sa résistance à la tension, tandis que l’immobilisation a un effet inverse avec dégradation du collagène.
Les anabolisants augmentent fortement la taille et la force du muscle, mais sont sans effet sur le tendon qui risque de ne pas résister à ce surplus brutal de sollicitations musculaires.
Les gaines synoviales ne peuvent être séparées des tendons qu’elles entourent sur une partie de leur trajet.
La gaine proprement dite (feuillet pariétal) est fermée à ses deux extrémités où elle se réfléchit sur le tendon et se continue avec une enveloppe adhérente au tendon (feuillet interne ou viscéral de la gaine tendineuse).
Les deux feuillets ménagent une véritable cavité synoviale contenant un mince film de liquide très voisin du liquide synovial normal dont la viscosité est assurée par l’acide hyaluronique.
Les deux feuillets de la gaine du tendon sont aussi unis entre eux, le long de l’axe du tendon et sur sa face squelettique, par une mince cloison porte-vaisseau : le mésotendon.
La gaine ténosynoviale assure au tendon un glissement doux en le protégeant, mais l’atteinte de la gaine, selon sa forme anatomique, empêchera le glissement du tendon ou finira par l’altérer jusqu’à son éventuelle rupture.
La structure de la gaine tendineuse est voisine de celle de la synoviale articulaire dont elle partage les atteintes.
Une ténosynovite peut donc accompagner ou révéler une atteinte articulaire de même étiologie.
Histologie : tendon constitué de bouquets de fibres de collagène, agencés de façon parallèle et serrée, avec aspect dense, vitreux, homogène en polarisation, présence de ténocytes, à fins noyaux allongés, onduleux, peu visibles (qui s'incurvent en tuile et recouvrent les fibres collagènes par des expansions latérales), peu de substance fondamentale. . Les fibres collagènes sont de type 1, semblables à celles du tissu osseux et elles apparaissent très brillantes en lumière polarisée, toutes orientées dans le même sens. Ces faisceaux primaires sont séparés les uns des autres par un tissu conjonctif lâche contenant des vaisseaux et des filets nerveux. Ils se regroupent en faisceaux secondaires entourés par une gaine fibreuse formée d'un conjonctif plus dense renfermant lui aussi des éléments vasculo­nerveux.
L'insertion des tendons sur le tissu osseux est appelée enthèse, de structure complexe. et quelque peu variable d'une insertion à l'autre. Le plus souvent, 4 zones peuvent être histologiquement individualisées : le tendon lui même, une zone de fibrocartilage non minéralisée faite de fibres collagènes et de chondrocytes de quelques dixièmes de mm à 2 mm d'épaisseur, une zone de fibrocartilage calcifié dont les fibres collagènes sont entourées de cristaux d'hydroxyapatite, le tissu osseux sous-jacent dont la trame fibrillaire est en continuité avec celle du cartilage qui le recouvre.
Les limites entre les trois dernières zones sont bien définies. En revanche le passage entre le tendon et le fibrocartilage est insensible et difficile à localiser avec précision au microscope.
L'enthèse a un métabolisme actif et elle est vascularisée par des branches anastomotiques nées du tissu conjonctif péritendineux, du périoste et du périchondre sauf, bien entendu, la partie cartilagineuse, avasculaire. Elle est également innervée.
 
Les lésions de tendinite sont d'aspect et de mécanisme variables, avec souvent une tendinite calcifiante. C'est dans la zone de jonction entre le tendon et l'os, dans le fibrocartilage non minéralisé, à la limite de la zone calcifiée que se font les premières lésions ou que prédominent les calcifications. Elles sont toujours associées à des lésions de nécrose qui peuvent aussi exister isolément.
La nécrose se traduit par une hyperéosinophilie et une homogénéisation du fibrocartilage sous forme de petits amas arrondis centrés le plus souvent par un ou deux chondrocytes. A ce niveau la structure fibrillaire du collagène disparaît et laisse place à une substance amorphe. Cette dernière se minéralise et devient en règle basophile, finement grenue. Il n'a pas été observé dans ces territoires calcifiés de
micro cristaux de pyrophosphate de calcium biréfringents en lumière polarisée semblables à ceux de la chondrocalcinose. Les dépôts sont faits ici de divers cristaux de phosphate de calcium avec une forte prédominance de cristaux d'hydroxyapatite, trop petits (75 à 250 nm de long) pour être visibles au microscope optique.
Ces petits foyers de calcification élémentaires peuvent devenir très nombreux, coalescents, et former de larges plages amorphes totalement minéralisées. C'est donc dans des zones cartilagineuses, avasculaires, qu'apparaissent les premiers dépôts calciques : on ne retrouve pas à leur niveau la moindre réaction cellulaire. Lorsque la nécrose et les calcifications s'étendent et qu'elles entrent en contact avec le tendon lui même ou le périoste une réaction cellulaire se développe souvent, faite de macrophages et en particulier de cellules géantes (12%)
Dans les calcifications étendues quelques petits foyers calcifiés peuvent être retrouvés à distance, au sein même du tendon.
Néovascularisation du tendon ou dans les lacunes osseuses les plus superficielles du tissu osseux avec remaniement et résorption ostéoclastique, riche activité ostéoblastique et sclérose de la moelle. Au niveau du tendon les vaisseaux néoformés sont groupés en petits bouquets et ont tous la structure de capillaires à endothélium turgescent. Cette hypervascularisation peut se développer en l'absence de calcification visible
Les dépôts calciques sont précédés par des lésions dégénératives du tissu fibreux. Ce sont surtout les foyers nécrotiques qui surviennent dans des zones avasculaires ou pauvrement vascularisées qui subissent une surcharge calcique de ce type.
 
 (1) Klein MJ, Bonar SF, Freemont T, Vinh T, Lopez-Ben, Siegel H et al. Non-neoplastic diseases of bones and joints. American registry of pathology, Armed forces institute of pathology, 2011.
 
La première rangée des os du carpe est composée du scaphoïde, du semi-lunaire (ou lunatum), du pyramidal (ou triquetrum), et de l'os pisiforme.
La deuxième rangée (rangée distale) est composée du trapèze (ou trapezium), du trapézoïde (ou trapezoidum), du grand-os (ou capitatum) et de l'os crochu (ou hamatum).
Les lombricaux sont 4 muscles qui prennent naissance des tendons fléchisseurs profonds des doigts, dont les tendons s’insèrent sur la face radiale de P1 et sur la capsule dorsale, ils ont fléchisseurs métacarpophalangiens et extenseurs interphalangiens. Les 2 premiers lombricaux sont innerves par le médian et le 3 et 4 par le cubital (ulnaire).
Les interosseux s’insèrent sur les métacarpiens. Les interosseux palmaires s’insèrent sur les P1, ils sont adducteurs. Les interosseux dorsaux sont abducteurs s’insèrent sur les P1 et la capsule dorsale, ils sont innervés par la branche profonde du nerf cubital.
La mobilité est de 80º en flexion, 70º en extension, 30º en déviation ulnaire, 20º en déviation radiale.
Gaines synoviales de la main et du poignet : Les gaines passent dans des tunnels ostéofibreux formés par le plan osseux profond et soit le ligament annulaire antérieur du carpe en avant, soit le ligament annulaire dorsal du carpe en arrière.
À la face palmaire du poignet et de la main on retrouve :
– la gaine digitocarpienne externe (ou radiale) qui entoure le tendon du long fléchisseur du pouce, sur 12 à 14 cm de la base de la phalange unguéale à l’avant-bras, débordant de 3 à 4 cm le bord supérieur du ligament annulaire antérieur du carpe ;
– la gaine digitocarpienne interne (ou cubitale) qui entoure les tendons les plus internes des fléchisseurs profond et superficiel des doigts (ou fléchisseur commun superficiel et profond), sur 13 à 14 cm de la base de la phalange unguéale du cinquième doigt à l’avant-bras, plus haut que la gaine radiale, dépassant de 3 à 5 cm le bord supérieur du ligament annulaire ;
– la gaine du fléchisseur radial du carpe (ou grand palmaire) à la partie externe du canal carpien.
À la face palmaire de la main :
– Les gaines digitales des trois doigts moyens entourent les deux tendons fléchisseurs superficiel et profond dans le trajet digital.
Elles s’étendent de la base de la phalange unguéale à la paume de la main remontant à 10 - 15 mm au-dessus de la métacarpophalangienne.
– Les gaines carpiennes moyennes sont deux gaines inconstantes annexes au tendon de l’index.
À la face dorsale du poignet :
Six gaines sont disposées, de dehors en dedans, dans des tunnels ostéofibreux : 
– gaine du long abducteur et du court extenseur du pouce, partiellement divisée, située à la face externe du radius ;
– gaine des court et long extenseurs radiaux du carpe (ou radiaux), partiellement divisée parfois, située en arrière de la précédente à la face externe du radius ;
– gaine du long extenseur du pouce située à la face postérieure du radius ;
– gaine commune à l’extenseur commun et à l’extenseur propre de l’index ;
– gaine de l’extenseur propre du cinquième doigt répondant à l’interligne radiocubital ;
– gaine de l’extenseur ulnaire du carpe (ou cubital postérieur) située entre la styloïde et la tête du cubitus.
Anatomie du pied : Gaines synoviales de la cheville :
Chaque tendon musculaire entourant la cheville est enveloppé d’une gaine synoviale l’isolant des gouttières ostéofibreuses sur lesquelles les gaines sont appliquées par les retinaculi (épaississement du fascia profond qui enveloppe la région).
Les gaines synoviales antérieures comprennent la gaine du tibial antérieur (ou jambier antérieur), du long extenseur de l’hallux (ou extenseur propre du gros orteil) et du long extenseur des orteils (ou long extenseur commun des orteils).
Ces gaines débordent les retinaculi supérieurs et inférieurs des extenseurs.
Les gaines synoviales médiales (ou internes) comprennent la gaine du tibial postérieur (ou jambier postérieur) qui commence à 4 cm au-dessus de la malléole et se termine près de l’insertion du tendon, la gaine du long fléchisseur de l’hallux (ou long fléchisseur propre du gros orteil) qui commence au niveau de la malléole interne et se termine à la base du premier métatarsien, la gaine du long fléchisseur des orteils (ou long fléchisseur commun des orteils) qui s’étend de la malléole interne à l’os naviculaire (ou scaphoïde tarsien).
Les gaines synoviales latérales (ou externes) comprennent :
– la gaine commune des muscles fibulaires (ou péroniers latéraux) qui se divise en bas pour accompagner le tendon du court et du long fibulaire (long et court péronier latéral) jusqu’à la face latérale du cuboïde ;
– la gaine plantaire du long fibulaire (ou long péronier latéral), indépendante de la précédente, entoure le tendon de ce muscle dans son trajet plantaire.


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