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Exercice chez les coronariens


Les bénéfices de l'activité physique et sportive (APS) sont reconnus en prévention primaire avec rôle protecteur de l'APS sur le risque de mortalité, toutes causes confondues, de maladie cardiovasculaire et de diabète en population générale.
Idem en prévention secondaire chez les coronariens avec diminution des mortalités globale et cardiovasculaire de 20 à 32 % respectivement selon les méta-analyses de Oldbridge en 1988, O'Connor en 1989 et de Taylor et al en 2004 (9000 patients). Les résultats confirment, malgré l'évolution de l'arsenal thérapeutique coronaro-protecteur et l'avènement des angioplasties et des stents, l'indiscutable efficacité de la pratique régulière de l'activité physique sur le taux de mortalité des coronariens... sans que celle-ci ne parvienne à faire diminuer le taux de survenue d'infarctus ou d'incidence de nouvelles revascularisations.
Les auteurs de cette dernière métaanalyse notent, néanmoins, une grande disparité dans le type de programmes d'activité physique proposé et dans l'intensité des séances imposées, celle-ci pouvant varier, selon les études, de 50 à près de 80 % de la VO2max du patient ! Ceci prouve qu'il existe un réel effort d'harmonisation à réaliser dans l'élaboration des programmes de réentraînement. En fait, le facteur prédictif le plus puissant de morbi-mortalité est représenté par le niveau de capacité physique, quelque soit l'âge ou le sexe. Des études de cohorte ont confirmé que la capacité d'effort, estimée lors d'un test d'effort maximal, est évaluée en équivalents métaboliques (METs). Elle est inversement corrélée avec la survenue d'événements cardiovasculaires.
Quels que soient les facteurs de risque associés, le risque de décès est très augmenté si le sujet n'atteint pas une valeur "seuil" de 5 METs (environ 18 ml/kg/min de pic de VO2) ; il est doublé par rapport à ceux qui dépassent les 8 METs. D'autres critères de mauvais pronostic ont été validés, comme la dyspnée d'effort, ou encore l'incapacité à atteindre 80 % de la fréquence maximale théorique (FMT). La sédentarité est 1 facteur de risque indépendant majeur mais modifiable : la survie augmente de 12 % pour un simple gain en capacité physique de 1 MET ! Et ce, aussi bien en prévention primaire qu'en postinfarctus (National Exercise and Heart Disease Project).
L'activité n'a pas besoin d'être intense pour être bénéfique, la quantité d'énergie dépensée et la régularité sont plus efficaces que l'intensité et la discontinuité. A partir d'une capacité physique de 10 METs, l'amélioration de celle-ci par l'entraînement ne s'accompagne que d'une faible diminution de la mortalité
La réadaptation cardiaque a fait les preuves de son efficacité et de sa bonne tolérance chez tous les coronariens : en post-infarctus, après angioplastie, sans risque supplémentaire de resténose, avec dysfonction ventriculaire gauche, sans effet délétère sur la fonction et le remodelage ventriculaire gauche, après chirurgie coronaire, dans l'angor stable. Le bénéfice est plus grand si : déconditionnement physique, présence / persistance d'une ischémie myocardique, altération de la fonction du VG, anxiété / dépression, nécessité de prévention secondaire. L'entraînement physique régulier accroît les capacités maximales à l'effort, avec augmentation de la durée et de la puissance de l'effort maximal et du pic de VO2, meilleure tolérance aux efforts sous maximaux et aide au contrôle des facteurs de risque.
On note : amélioration de la perfusion myocardique, diminution de l'ischémie myocardique avec recul du seuil ischémique, régression des lésions coronaires à partir d'une dépense calorique de 2500 kcal/sem
 : vasodilatation au repos et à l'effort, restauration de la vasomotricité artérielle endothélium-dépendante et de l'angiogenèse au niveau de l'arbre vasculaire coronaire, avec augmentation du débit coronaire à l'exercice.
 : diminution du taux de noradrénaline circulante, diminution de l'activité sympathique et augmentation de l'activité parasympathique, augmentation de la variabilité sinusale.
, dans le muscle : augmentation du débit sanguin local, augmentation de la capacité oxydative du muscle, augmentation de l'endurance musculaire, dans les poumons : augmentation de la ventilation maximale volontaire, diminution de la ventilation/min et de la pente VE/VCO2
Une méta-analyse sur l’effet du sport après infarctus montre une réduction du cholestérol total, ou LDL-cholestérol, et des triglycérides ; une augmentation du HDL-cholestérol. Le sport facilite l’arrêt du tabac, contrôle l’HTA, le diabète, l’obésité, améliore le statut psychologique et réduit la mortalité cardiovasculaire de 20-25% ainsi que les frais médicaux.
Les patients à haut risque de complications cardiovasculaires (angine instable, sténose aortique serrée, arythmie non contrôlée, insuffisance cardiaque décompensée myocardite aiguë) sont exclues des programmes d’entraînement.
En endurance : marche, jogging, vélo, notation, aviron (au moins 3/ semaine avec séances de 20 minutes + échauffement et étirements, entre 40-85% de VO2 max, confortablement), résistance chez des patients sélectionnés avec jusqu’à 10-12 exercices avec 10-12 répétitions confortablement.
Supervision et suivi souhaitables
Les complications majeures restent rares (infarctus, décès) avec 1 infarctus / 294000 heures patient, 1 arrêt cardiaque / 112000 heures patient, 1 décès pour 784,000 heures patient
L'activité physique représente une excellente thérapeutique préventive et curative, en cardiologie notamment ; elle est douée de nombreuses qualités mais demande, de la part du médecin qui la prescrit, une patience et une attention particulière, seules garanties d'une observance régulière de la part de son patient. Ce médicament écologique et... économique doit être prescrit avec précaution, surtout en prévention secondaire, en se rappelant de la recommandation édictée par le Club des Cardiologues du Sport : « l'activité physique : absolument, pas n'importe comment ». Il faudra donc bien éduquer notre patient et lui conseiller de toujours appliquer les règles élémentaires de bonne pratique sportive en respectant la progressivité, la régularité et le réflexe de contrôle médical en cas d'apparition de symptômes lors de son entraînement.


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