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Loi HPST


HPST
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, Journal Officiel du 22 juillet 2009.
 
Le Conseil de Surveillance remplace le conseil d'administration (CA), aux prérogatives réduites avec des compétences transférées au directeur (ne délibère plus sur l'EPRD), de composition plus resserrée avec moins d’élus. Le CS délibère sur :
Le projet d'établissement, La convention constitutive des centres hospitaliers universitaires et les convention, Le compte financier et l'affectation des résultats, Toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté hospitalière de territoire dès lors qu'un centre hospitalier universitaire est partie prenante ainsi que tout projet tendant à la fusion avec un ou plusieurs établissements publics de santé ; Le rapport annuel sur l'activité de l'établissement présenté par le directeur, Toute convention entre l'hôpital et l'un des membres de son directoire ou de son conseil de surveillance ; Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement. Il donne son avis sur : la politique d'amélioration continue de la qualité, de la sécurité des soins et de la gestion des risques ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat public-privé ; le règlement intérieur.
Il entend le directeur sur l'état des pré­visions de recettes et de dépenses (EPRD) ainsi que sur le programme d'investissement.
Sa composition est de 9 ou 15 membres selon le ressort et/ou la taille de l'établissement, répartis en 3 collèges de 3 (ou 5) membres chacun :
- Collectivités territoriales (maire, communauté de communes, conseil général) ;
- Personnel médical et non médical : 1 CSIRMT, 1 (ou 2) CME, 1 (ou 2) CTE ;
- Personnalités qualifiées : 1 (ou 2) désigné par le DGARS, 2 (ou 3) désignés par le préfet du département, dont 2 représentants des usagers.
Les président du CS n'est plus de droit mais élu au sein du 1er et 3ème collège. Le vice-président est désigné par le président.
La loi HPST prévoit l'incompatibilité de la fonction de membre du Conseil de surveillance avec celle de membre du directoire.
Participent avec voix consultative le DGARS, le Directeur CPAM, le président CME, le président comité éthique, et le Doyen dans les CHU. Le directeur peut se faire assister par toute personne de son choix.
Le DGARS arrête le nombre ainsi que la répartition des membres.
Durée du mandat : 5 ans - Au moins 4 réunions par an.
 
Le Directoire remplace le Conseil exécutif. C’est un simple organe de concertation entre le directeur et le corps médical. Il approuve le projet médical et prépare le projet d'établissement, mais n'a aucun avis à émettre. Il comporte 9 membres dans les CHU, 7 ailleurs. Le directeur est le président du directoire, le président de la CME étant vice-président. Dans les CHU sont en outre désignés une vice-président chargé de la partie enseignement (le doyen de la faculté) et un vice-président chargé de la recherche. Le directeur des soins est également membre de droit. Les autres membres sont nommés (et le cas échéant, révoqués) par le directeur sur présentation d'une liste de propositions établie par le président de la CME. En cas de désaccord, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme les membres de son choix !
Durée du mandat : 5 ans - Au moins 8 réunions par an.
 
Le Directeur est le patron de l'hôpital, il dépend dans les faits de l'ARS, voire du Ministère de la santé et l'Elysée dans le cas des CHU. Après concertation avec le directoire, le directeur :
Conclut le CPOM ; Décide, conjointement avec le président de la CME, de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ;
Arrête le bilan social et les modalités d'une politique d'intéressement
Détermine le programme d'investissement après avis de la CME en ce qui concerne les équipements médicaux ; Fixe l'EPRD, le plan global de financement pluriannuel et les propositions de tarifs de prestations et, le cas échéant, de ceux des activités sociales et médico-sociales ; Arrête le compte financier et le soumet à l'approbation du conseil de surveillance ;
Arrête l'organisation interne de l'établissement et signe les contrats de pôle d'activité ;
Peut proposer au directeur général de l'ARS, ainsi qu'aux autres établissements et professionnels de santé, la constitution et la participation à une des formes de coopération prévues au titre ;
Conclut les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation ainsi que les baux de plus de dix-huit ans ;
Conclut les baux emphytéotiques, les contrats de partenariat public - privé et les conventions de location ; Soumet au conseil de surveillance le projet d'établissement ; Conclut les délégations de service public ;
Arrête le règlement intérieur ;
A défaut d'un accord sur l'organisation du travail avec les organisations syndicales, décide de l'organisation du travail et des temps de repos ; Présente à l'ARS le plan de redressement.
Le directeur dispose de compétences pour :
- Assurer la conduite de la politique générale de l'établissement ;
- Représenter l'établissement dans tous les actes de la vie civile ;
- Agir en justice au nom de l'établissement ;
- Régler les affaires de l'établissement autres que celles qui impliquent une con­certation avec le directoire et autres que celles qui relèvent de la compétence du conseil de surveillance ;
- Participer aux séances du conseil de surveillance et en exécuter les délibérations ;
- Exercer un pouvoir de nomination : il propose au CNG la nomination des di­recteurs adjoints et des directeurs des soins. Sur proposition du chef de pôle ou, à défaut, du responsable de la structure interne, et après avis du président de la CME, il propose au CNG la nomination et la mise en recherche d'affectation des personnels médicaux.
- Exercer son autorité sur l'ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s'imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l'administration des soins et de l'indépendance professionnelle du praticien dans l'exercice de son art ;
- Ordonner les dépenses et les recettes de l'établissement ;
- Transiger ; Déléguer sa signature.
 
La Commission Médicale d'Etablissement (CME) : est consultée uniquement sur :
Le projet médical ; Le projet d'établissement ; Les modifications des missions de service public ; Le règlement intérieur ; Les programmes d'investissement en équipements médicaux ; La convention constitutive des centres hospitaliers et universitaires et les conventions ; Les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement ; Le plan de développement professionnel continu relatif aux professions médicales, maïeutiques, odontologiques et pharmaceutiques Les modalités de la politique d'intéressement et le bilan social.
Elle est tenue informée de : L'EPRD, le compte financier et l'affectation des résultats ; Le CPOM ; Le rapport annuel portant sur l'activité de l'établissement ; Les contrats de pôles ; Le bilan annuel des tableaux de service ; La politique de recrutement des emplois médicaux ; L'organisation de la formation des étudiants et internes et la liste des postes que l'on souhaite leur ouvrir ; Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ; L'organisation interne ; La programmation de travaux, l'aménagement de locaux ou l'acquisition d'équipements susceptibles d'avoir un impact sur la qualité et la sécurité des soins.
Elle n'a plus aucun avis à donner sur les nominations individuelles, et se voit re­tirer l'essentiel de ses attributions consultatives sur les décisions stratégiques de l'établissement, notamment en matière financière.
Elle est chargée de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers ; en proposant au directeur un programme d'actions avec des indicateurs de suivi et pour répondre aux recommandations du rapport de certification et mettre en oeuvre les objectifs et les engagements fixés dans le CPOM de l'établissement en matière de sécurité des soins et d'amélioration continue de la qualité.
La composition de la CME a été revue à la baisse avec perte de la qualité de membre de droit des chefs de service, qui sont élus. Seuls les chefs de pôle restent membres de droit.
Pour les centres hospitaliers, la composition est : L'ensemble des chefs de pôle d'activités cliniques et médico-techniques de l'établissement ; Des représentants élus des responsables des structures internes, services ou unités fonctionnelles ; Des représentants élus des praticiens titulaires de l'établissement ; Des représentants élus des personnels temporaires ou non titulaires et des personnels contractuels ou exerçant à titre libéral de l'établissement ; Un représentant élu des sages-femmes ; Des représentants des internes (1 pour les internes de médecine générale, 1 pour les internes des autres spécialités, 1 pour les internes de pharmacie et 1 pour les internes en odontologie.
Assistent avec voix consultative :
Le directeur ou son représentant ; Le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ; Le DIM ; Le représentant du CTE, élu en son sein ; Le praticien CLIN. S'ajoute à cela que le directeur peut se faire assister de toute personne de son choix.
Pour les CHU, la composition de la CME est : L'ensemble des chefs de pôle si moins de 11 pôles ; si +, le règlement intérieur de l'établissement détermine le nombre de représentants élus par et parmi les chefs de pôle, non < à 10 ; sinon idem aux autres hôpitaux
Assistent avec voix consultative :en plus des autres hôpitaux Les directeurs d'UFR de médecine ou le président du Comité de coordination de l'enseignement médical et, quand ils existent, le directeur d'UFR de pharmacie et le directeur UFR d'odontologie ;
 
Le président de la CME perd nombre de ses attributions antérieures. Il ne cosigne plus certaines décisions relatives aux chefs de pôle ou au directoire. Il n'est pas membre du Conseil de surveillance, mais y participe seulement avec voix consultative. La CME élit son président et son vice-président parmi les praticiens titulaires. Pour les CHU, le président est obligatoirement un praticien hospitalo-universitaire et le vice-président un praticien hospitalier.
La première fonction du président de CME est la mise en œuvre, conjointement avec le directeur, de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d'accueil et de prise en charge des usagers. Il élabore, toujours avec le directeur (mais pas avec la CME), en conformité avec le CPOM, le projet médical, qui doit être approuvé par le directoire. Il en assure le suivi de la mise en œuvre et en dresse le bilan annuel.
Le projet médical, élaboré pour 5 ans, comprend ; Les objectifs médicaux en cohérence avec le SROS et le contenu de l'offre de soins ; Les objectifs en matière d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ; voire les objectifs en matière de recherche et de démarches innovantes ; L'organisation des moyens médicaux ; L'activité palliative des services ou unités fonctionnelles identifiant les services de l'établissement au sein desquels sont dispensés des soins palliatifs.
Le président de la CME coordonne la politique médicale de l'établissement. II contribue à la diffusion et à l'évaluation des bonnes pratiques médicales ; veille à la coordination de la prise en charge du patient ; contribue à la promotion de la recherche médicale et de l'innovation thérapeutique ; coordonne l'élaboration du plan de développement professionnel continu des personnels médicaux ; présente au directoire et CS un rapport annuel sur la mise en oeuvre de la politique médicale de l'établissement. Pour remplir ses missions, le temps qu'il consacre à ses fonctions est comptabilisé dans ses obligations de service (sic) .
 
Les Pôles :La structuration en pôles d'activités est du ressort exclusif du directeur. Le directoire est « concerté », le CTE est obligatoirement consulté mais la CME est simplement informée. La nomination des chefs de pôles obéit à la même logique que celle des membres des personnels médicaux du directoire : le président de CME propose 3 noms, que le directeur peut refuser, puis 3 autres, que le directeur peut également refuser, auquel cas il nomme qui il veut. Le directeur peut mettre fin à tout moment aux fonctions de chefs de pôle, après avis du président de la CME. Les responsables des structures internes (chefs de service, notamment) sont nommés par le directeur sur proposition du chef de pôle (le directeur ne peut pas choisir quelqu'un d'autre), après avis du président de CME. Ils peuvent être démis par le directeur, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de CME. Les praticiens hospitaliers seront nommés par le CNG sur proposition du directeur qui transmet la proposition du chef de pôle (contraignante pour le directeur) après avis du président de CME (non contraignant).
Le chef de pôle organise le fonctionnement et l'affectation des ressources humaines du pôle avec autorité fonctionnelle sur les équipes médicales, soignantes, administratives et d'encadrement du pôle. Il a une délégation de gestion sur l'engagement des dépenses ou la gestion des ressources humaines, qui peut être retirée par le directeur.
Le contrat de pôle de 4 ans définit les objectifs et les moyens du pôle et prévoit, avec des indicateurs pour l'éva­luation / réalisation des objectifs et précise le champ et les modalités des délégations de gestion accordées aux chefs de pôles (contenu minimal précisé par arrêté du ministre de la santé), voire les modalités d'intéressement des pôles aux résultats de leur gestion, avec des objectifs de politique / qualité des soins au sein du pôle.
La délégation de gestion concernerait : les dépenses de remplacements, recours aux heures supplémentaires du personnel médical /non médical selon les moyens du pôle ; dépenses de médicaments / dispositifs médicaux ; dépenses hôtelières ; des volumes de dépenses déterminés en équipements hôteliers / bureautiques ; dépenses d'entretien et de réparation des équipements.
Le chef de pôle disposerait d'une délégation de signature sur les affaires suivantes :
préparation du tableau prévisionnel des effectifs rémunérés et la répartition des moyens humains affectés entre les structures internes du pôle ;
définition des profils de postes des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques, ainsi que des personnels non médicaux du pôle ;
décision de recrutement du personnel du pôle ; affectation du personnel au sein du pôle ; organisation de la continuité des soins (permanence médicale ou pharmaceutique) ; formation continue ; responsabilités en matière de fermetures saisonnières.
Le chef de pôle élabore un projet de pôle dans un délai de trois mois après sa nomination qui définit les missions et les responsabilités confiées aux structures internes, services ou unités fonctionnelles ainsi que l'organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs qui lui sont assignés.
Le chef de pôle organise la concertation au sein du pôle avec toutes les catégories du personnel selon des modalités définies par le règlement intérieur. Une petite indemnité de fonction est versée aux chefs de pôles, modulée selon la réalisation des objectifs du contrat de pôle !.. Naturellement, le chef de pôle devra suivre une formation adaptée à sa fonction dans les plus brefs délais après sa nomination.
Le président de CME, charger de coordonner le projet médical, assure la cohérence des projets de pôles, et organise une concertation régulière des chefs de pôles. Les chefs de pôle devront, eux, veiller à conserver leur légitimité dans leur équipe pour disposer du poids nécessaire dans la négociation des contrats avec leur direction.
 
La loi HPST permet aux cliniques privées d'exercer des missions de service public qui sont : permanence des soins, prise en charge des soins palliatifs, l'enseignement universitaire et post­universitaire, la recherche, formation professionnelle continue des praticiens, formation initiale / professionnelle continue des sages-femmes / personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence, actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination, l'aide médicale urgente, avec les autres professionnels de santé, lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes, et/ou associations du domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion et la discrimination, actions de santé publique, prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement, soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, soins aux personnes retenues (étrangers / droit d'asile, centres socio-médico-judiciaires de sûreté). La loi précise que lorsqu'une mission de service public n'est pas assurée par un territoire de santé, le DGARS désigne la ou les personnes qui en sont chargées, et signe avec elles un contrat où sont précisées les obligations et leur financement. Les tarifs pratiqués seront ceux de la sécurité sociale.
 
Les communautés hospitalières de territoire (CHT) : avec le principe d’un seul hôpital public par territoire de santé. Cela entre en conflit avec les coopérations existantes, y compris avec le privé. Il semble qu’ils ne verront pas le jour avec une préférence pour les GCS dont le cadre juridique a été réformé par la loi HPST.
 
Le statut de praticien hospitalier. On introduit de nouvelles modalités de recrutement des praticiens à l'hôpital, en particulier pour des emplois à difficulté particulière à être pourvus (cliniciens hospitaliers), qui vise à légaliser le recrutement des mercenaires (pas de RTT, couverture sociale minimale, permanence des soins incluse dans les obligations de service et non rémunérée en sus, pas d'activité libérale au sein de l'hôpital). Revenus avec part fixe (3 / 4 niveaux selon l'expérience) et une part variable avec objectifs quantitatifs, montant maximal entre 170 et 200 % du maximum des PH. Contrat limité à 1 an, renouvelable au plus 2 fois. Les PH qui ont dans leur structure de tels postes pourront y prétendre les premiers, sans pouvoir enchaîner plusieurs contrats. Les praticiens non statutaires sur ces postes auront vocation au bout de 3 ans maximum à passer le concours, ou bien à repartir ailleurs.
La disparition juridique des hôpitaux locaux, assimilés de fait à des centres hospitaliers a nécessité la modification des textes concernant le recrutement des praticiens des hôpitaux publics, qui peuvent recruter des libéraux à la place des PH.
- La nomination du PH est prononcée par arrêté du directeur général du CNG. Le directeur de l'hôpital propose au directeur général du CNG une candidature sur proposition du chef de pôle et après avis du président de la CME. Le chef de pôle ou responsable du service peut proposer plusieurs candidatures au directeur, celui-ci ne pouvant pas proposer d'autres candidatures. La Commission Statutaire Nationale n'intervient plus, l'avis du président de CME n'étant pas considéré comme bloquant.
- Le directeur prononce l'affectation sur le poste dans le pôle, cas de mutation interne, de transfert de poste ou d'activité, le praticien déjà nommé est affecté dans un autre pôle sur proposition du chef de pôle d'accueil après avis du président de la CME.
- La procédure de mise en recherche d'affectation du PH à la demande de l'établissement est symétrique à la procédure de nomination. La demande est effectuée par le directeur auprès du CNG sur proposition du chef de pôle après avis du président de la CME.
- Le versement des indemnités de service public exclusif, pour activité dans plusieurs établissements ou pour activité sectorielle n'est maintenu que pendant 3 mois en cas de congés de maladie et de congés pris au titre du Compte Epargne-Temps (CET).
- L'obligation de présentation d'un tableau mensuel de service réalisé validé par le chef de pôle est inscrite dans le décret statutaire pour pouvoir percevoir les émoluments.
- La loi HPST rend applicable aux PH les dispositions relatives au cumul d'emplois et de rémunérations applicables aux fonctionnaires, avec maintien de la mention particulière de l'activité libérale, de l'activité d'intérêt général, des activités d'enseignant associé et des expertises en raison de leur spécificité.
- Les praticiens démissionnaires nommés depuis plus de 5 ans, ou en disponibilité, ont désormais l'obligation d'informer l'autorité dont ils dépendent de l'exercice envisagé d'une activité libérale dès lors que cette activité est susceptible de porter préjudice au fonctionnement de son établissement d'affectation. L'interdiction est prononcée lorsque la commission de déontologie, saisie soit par le directeur du CNG, soit par le praticien concerné, rend un avis d'incompatibilité entre les fonctions envisagées et les fonctions antérieurement exercées par le praticien.
- La durée de travail des praticiens hospitaliers à temps partiel est de 6 demi-journées par semaine, voire 5 ou 4 demi-journées si l'activité hospitalière le justifie. A l'initiative de l'établissement en cas de restructuration ou de modification d'activité, ou à la demande du praticien, la durée du service hebdomadaire peut être modifiée par décision motivée du directeur prise après avis du chef de pôle ou, à défaut, du responsable du service, de l'unité fonctionnelle ou d'une autre structure interne.
Quelques avancées :
- Les praticiens qui à l'issue d'un congé de longue maladie ou de longue durée, aptes à reprendre leurs fonctions réintègrent le poste qu'ils occupaient au moment de leur placement en congé ou, si celui-ci est pourvu, un autre poste vacant dans l'établissement ou dans un autre établissement du territoire de santé. A défaut, ils sont réintégrés en surnombre.
- Les praticiens hospitaliers à temps plein peuvent demander à exercer à temps réduit, entre cinq et neuf demi Journées par semaine, et non plus simplement cinq ou huit. Ce temps réduit est obtenu de plein droit lorsqu'ils créent ou reprennent une entreprise.
 
Les Agences Régionales de Santé (ARS) remplacent totalement les anciennes Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH), créées en 1996, les DRASS et les DDASS. Elles reprennent les missions des Groupements régionaux de santé publique et des Missions régionales de santé. Elles remplacent les URCAM et la branche santé des CRAM. Les CRAM deviennent les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT). Nommés en Conseil des Ministres, les directeurs généraux des ARS ont un champ d'action large.
Les ARS ont un organigramme complexe avec de nombreuses instances :
- Conseil de surveillance (CS), avec des représentants de l'Etat, des organismes d'assurance maladie, des collectivités territoriales et des associations de patients, plus quelques personnalités qualifiées, sans représentant des professions de santé. Son rôle est limité, le budget de l'ARS ne peut être rejeté que s'il y a vote contraire à la majorité des 2/3 des voix, ce qui est impossible. Il émet un avis sur le plan stratégique régional et sur le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens..
- La Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), pléthorique (cent membres), répartis en 8 collèges avec 1 représentant syndical des PH, pour 6 libéraux, et 1 représentant des internes.
La CRSA organise ses travaux au sein d'une commission permanente et 4 commissions spécialisées avec des groupes de travail permanents. En dehors des séances plénières, la commission permanente exerce l'ensemble des attributions de la CRSA. Elle fournit des avis, sur le projet régional de santé, le plan stratégique régional de santé et les projets de schémas régionaux de prévention, d'organisation des soins et de l'organisation médicosociale.
- La commission de l'organisation des soins succède aux CROS. Avec un représentant des PH (4 pour les libéraux). Elle est consultée sur de nombreux sujets, cruciaux pour l'hôpital public, (demandes d'autorisation d'activité / projets de recomposition de l'offre de soins). Les ARS pilotent toute l'offre de soins et médico-social, au travers des SROS hospitalier (opposable) et ambulatoire (non opposable), du SROSM et du Schéma régional de prévention.
 
La Loi HPSTprévoit pour la PdS (permanence des soins), et donc le fonctionnement des PT, plusieurs dispositions novatrices (!) : S'agissant de l'offre de temps médical :
Possibilités pour des médecins libéraux de participer aux missions de service public, rémunérés selon un tarif libéral ou « à des conditions de rémunération particulière ;
Création de contrats de cliniciens hospitaliers sur « des emplois avec difficulté particulière à être pourvus, ce qui créée des rémunérations asymétriques par rapport aux PH, dont les émoluments stagnent depuis 10 ans ;
Autorisation à l'exercice en EPS de ressortissants hors-CEE, « titulaires d'un titre de formation obtenu dans un état de la CEE » (article 19 créant l'article L4381-4 du CSP) ; la création d'une liste de médecins libéraux par le CNG disposés à travailler en EPS en tant que praticiens contractuel ;
S'agissant de l'effort de réorganisation :
Création des CHT pour ce qui concerne les coopérations publiques ;
Article 23 modifiant les GCS (coopérations impliquant le secteur privé) ; (les actes médicaux des libéraux, dans le groupement, sont être rémunérés forfaitairement ou à l'acte).


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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