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cytologie thyroïdienne consensus selon bethesda


Cytologie : Sauf si diathèse hémorragique, sensibilité et spécificité > 90% si spécimen adéquat, taux élevé de faux négatifs chez les hommes (Am J Surg 2008 ;195:396). Pour tout cytopathologiste, la cytologie thyroïdienne présente des limites codifiées, qui ne lui permettent pas, alors, de porter un diagnostic précis et/ou de répondre aux objectifs de l'acte cytologique. Il s'agit d'une méthode de diagnostic rapide (Cancer 2007 ;111:306), le but est de distinguer le bénin du malin, mais ce n'est pas un test diagnostique. Des appositions peuvent être utilisées à la place de la coupe en extemporanée.
Utiliser des aiguilles 25 gauge avec des aller-retours rapides sans modification de direction (CMAJ 2002 ;167:491), des biopsies réduisent le taux de non significatifs.
Recommendations  : une cytologie après une cytologie négative initiale (AJCP 2006 ;125:698, Thyroid 2007 ;17:1061 ; au moins 2 de suite si premier prélèvement non significatif (Endocr Pract 2007 ;13:735)
Pour les ganglions le dosage de TG dans le surnageant de centrifugation est utile (Cytojournal 2008 ;5:1). Les patients avec une cytologie bénigne après un diagnostic de tumeur atypique ou l’inverse ont un risque de malignité intermédiaire (15%) entre de la cytologie bénigne (3%) et celui de la cytologie atypique (27%) Am J Clin Pathol. 2010 Nov ;134(5):788-92.
Images :
bénin ; indéterminé ; colloïde aqueuse ; différentes lésions


nodule bénin colloïde : #0 ; #1 ; rayons de miel ; épithélium bénin, colloïde, rares macrophages, #3, kyste, Thin Prep versus pap #1, #2
lésion cellulaire microvésiculaire : #0 ; #1 ; #2


lésion oncocytaire : #0, #1, #2


tumeur vésiculaire : #0, #1, #2, #3
suspect de carcinome papillaire :
#0, #1
Est-il possible de porter formellement un diagnostic de cancer de la thyroïde en cytologie
La sensibilité varie de 95 à 99 % (Am J Surg 2008 ;195:396). Il est possible de porter un diagnostic formel de carcinome, exceptionnellement de lymphome, mais il est possible également, avec une bonne précision diagnostique, de déterminer éventuellement le type histologique de la lésion.
C'est pour le diagnostic de carcinome papillaire que les pathologistes sont les plus performants. Ce diagnostic ne pose de problème que dans des cas particuliers. Les critères cytologiques sont : richesse cellulaire, amas tridimensionnels à noyaux assez réguliers, mais anguleux et hyperchromatiques, papilles, inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires, absence de colloïde et assez souvent cellules géantes macrophagiques. Le diagnostic peut être difficile dans les ponctions paucicellulaires, dans les formes avec colloïde abondante et lorsqu'un fond de thyroïdite lymphocytaire accompagne les éléments tumoraux et peut faire porter un diagnostic de thyroïdite d'Hashimoto. Il faut rechercher des anomalies cytologiques caractéristiques du carcinome papillaire. Il est possible de diagnostiquer des variantes (carcinomes papillaires à cellules hautes ou à cellules cylindriques).
Dans sa forme typique le carcinome médullaire et formé de cellules isolées ou en petits amas, cubo-cylindriques, parfois arrondies, ailleurs polygonales ou fusiformes, présentant un patchwork morphologique, les noyaux sont excentrés, plasmocytoïdes, les cytoplasmes renferment des grains éosinophiles au MGG. Le diagnostic différentiel se pose parfois avec le carcinome papillaire (inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires qui ne sont pas l'apanage du carcinome papillaire) ou si les cellules sont très régulières et peuvent être confondues avec des cellules bénignes. À l'inverse, il existe des formes de carcinome médullaire, avec des anomalies nucléaires très importantes qui peuvent à tort faire porter un diagnostic de carcinome indifférencié ou anaplasique.
Un des pièges diagnostiques les plus fréquents pour ces deux types de carcinome, papillaire et médullaire, est représenté par l'adénome trabéculaire hyalinisant, considéré comme une variante de carcinome papillaire par certains. Cette lésion présente des anomalies cytologiques pouvant imiter le carcinome papillaire (inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires), tantôt le carcinome médullaire (cellules plasmocytoïdes). La présence d'une abondante quantité de fibroblastes et/ou de collagène, intriqués avec les cellules tumorales, les inclusions cytoplasmiques intra-nucléaires moins typiques que dans le carcinome papillaire et la présence parfois de cellules allongées qui doivent amener à évoquer cette possibilité diagnostique. Ce diagnostic d'adénome trabéculaire hyalinisant doit être confirmé par un examen histologique.
Les carcinomes vésiculaires posent des problèmes de diagnostic, surtout dans les formes bien différenciées, d'architecture micro ou normovésiculaire, avec peu d'atypies nucléaires, (risque de faux négatif). Il faut exprimer ses doutes devant un frottis trop riche, une architecture micro-vésiculaire marquée, la présence de nucléoles trop visibles au grossissement 25, et l'absence ou la pauvreté de la substance colloïde. À l'inverse, il existe des adénocarcinomes vésiculaires avec anomalies marquées pouvant en imposer pour un carcinome anaplasique. Les cas faciles présentent des cellules en amas, une architecture vésiculaire marquée, des noyaux volumineux, hyperchromatiques, nucléolés, une anisocaryose modérée.
Le diagnostic de métastase peut être porté en présence d'un cancer primitif connu. L'absence des critères cytologiques habituels évoquant un cancer primitif de la thyroïde et la présence de critères cytologiques correspondants à la tumeur initiale mentionnée, permettent alors d'évoquer le bon diagnostic. Celui-ci est beaucoup plus difficile lorsque le cancer primitif n'est pas connu ou signalé. Il faut savoir y penser systématiquement lorsqu'il existe des anomalies cellulaires inhabituelles pour un cancer thyroïdien. Toutefois, ces lésions métastatiques ne représentent que 2 % environ de l'ensemble des lésions malignes de la thyroïde. Les tumeurs qui métastasent le plus souvent à la glande thyroïde sont les tumeurs du rein, du sein et du poumon.
Est-il possible cytologiquement de porter un diagnostic d'adénome vésiculaire
Il est essentiel de pouvoir porter un diagnostic de bénignité, pour éviter des interventions chirurgicales inutiles.
Le diagnostic cytologique de bénignité représente environ 65 % des nodules ponctionnés. La spécificité et la valeur prédictive négative de la cytoponction à l'aiguille fine sont dans l'ensemble peu élevées, variant globalement de 60 à 80 %. C'est donc au niveau de ces lésions bénignes que l'on retrouve les difficultés diagnostiques les plus importantes, (nodules suspects de malignité, ou nodule de nature indéterminée).
Un diagnostic de bénignité peut être porté cytologiquement sur un goitre multinodulaire, mais ne peut être porté sur un adénome unique. Les cancers thyroïdiens se présentent plus souvent sous forme de nodule unique qu'au sein d'une thyroïde multinodulaire. Néanmoins, un nodule carcinomateux peut se développer au sein d'une thyroïde multinodulaire et les nodules uniques sont plus souvent des adénomes vésiculaires que des cancers. Le diagnostic de bénignité repose sur des critères qui peuvent se rencontrer aussi bien dans les thyroïdes multinodulaires que dans un nodule unique : matériel moyennement cellulaire, substance colloïde abondante, absence d'architecture vésiculaire ou architecture microvésiculaire discrète, absence d'anisocaryose et d'hyperchromatisme marqués, absence d'hypertrophie des nucléoles, éventuellement présence de quelques fibroblastes, peu nombreux et de macrophages ou sidérophages en nombre variable. Toute cytologie présentant cet aspect, que le nodule soit unique ou non, peut être considérée comme une cytologie bénigne avec une excellente valeur prédictive négative.
Une richesse cellulaire importante et/ou une architecture microvésiculaire marquée et/ou des atypies cytonucléaires, (noyaux plus volumineux ou hyperchromatiques ou fréquemment rainurés), doivent conduire à un diagnostic de lésion suspecte de malignité.
Y a-t-il des diagnostics cytologiques impossibles a porter en cytologie ?
Les tumeurs oncocytaires : On peut porter un diagnostic de tumeur oncocytaire : les oncocytes sont grands, à cytoplasme peu basophile au MGG, renfermant parfois des granulations bleutées. Les limites cytoplasmiques sont peu marquées. Les cellules sont souvent isolées ou regroupées en amas lâches. Les noyaux sont excentrés, souvent volumineux, ou très volumineux avec anisocaryose. Certaines cellules sont multinucléées. La colloïde est présente ou absente. Un diagnostic de bénignité ou de malignité ne peut être porté, car il n'y a pas de différence cytologique entre un adénome et un carcinome oncocytaire.
Les ponctions paucicellulaires ou non représentatives : Aucun diagnostic fiable ne pourra être porté devant une ponction paucicellulaire. Le minimum cellulaire requis est de 6 à 10 amas de 5 à 10 cellules. Pour d'autres auteurs, il faut au moins 20 amas
Certaines ponctions apparaissent très cellulaires mais exclusivement constituées de macrophages, sans cellule vésiculaire. D'un point de vue strictement cytologique, elles ne sont pas représentatives. Néanmoins, s'il s'agit d'une lésion purement kystique, sans portion tissulaire à l'examen échographique, la bénignité de la lésion peut être présumée.
http://www.thyroidmanager.org/Chapter6a/fnabiopsy-frame.htm
Il n’existe pas de d’anticorps ou de panel d'anticorps permettant, de façon formelle, de déterminer le caractère bénin ou malin d'une lésion. Les anticorps anti thyroglobuline ou anti-thyrocalcitonine permettent de déterminer le caractère primitif, thyroïdien, des cellules anormales observées. Les anticorps anti CK 19 ou l'hyperexpression de RET peuvent permettre d'identifier un carcinome papillaire. Les anticorps anti-TPO, HBME1, la galectine 3, le PAX 8-PPR gamma peuvent aider dans les diagnostics d'adénome versus carcinome vésiculaires. D'autres anticorps tels l'anticorps TTF1, anti CEA, CD44v6, cycline Dl, anti calcitonine... peuvent ponctuellement apporter un complément diagnostique. L'actuelle disparité entre les publications est en rapport avec l'absence d'homogénéité dans les méthodes utilisées. Les résultats restent ambigus et soulignent la nécessité d'une uniformisation des techniques.
Remaniements post cytoponction tissu de granulation, hémorragie, cellules géantes multinucléées, sidérophages, cristaux de cholestérol, nécrose, rarement infarctus (Diagn Cytopathol 1996 ;15:211), de façon chronique : infarctus, oncocytes, métaplasie squameuse ou à) cellules fusiformes, fibrose, calcification, thrombose vasculaire (Pathol Res Pract 2007 ;203:641), rarement implantation le long du trajet de ponction (Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2006 ;15:169), rarement hyperplasie endothéliale papillaire (Arch Pathol Lab Med 1992 ;116:1040, Arch Pathol Lab Med 1991 ;115:240)


Images  ; remaniements pseudo-angiosarcomateux post cytoponction
Consensus Béthesda de la cytologie thyroïdienne
Nodule palpable (> 1 cm) après examen clinique du cou et des chaînes ganglionnaires cervicales. TSH si celle-ci est normale ou élevée alors échographie, si elle est basse alors scintigraphie (les nodules fonctionnels sans clinique inquiétante ne justifient pas de cytoponction, ceux normo- ou hypofonctionnels sont évalués par échographie.
Les incidentalomes sont ponctionnés selon la taille et le mode d’imagerie qui les a montrés, ceux découverts par PETscan (foyer focal, pas si marquage diffus sauf nodule isolé à l’échographie) ont un risque accru de malignité. Idem si nodule chaud au Tc 99m confirmé à l’échographie. Idem si découvert sur scan ou IRM des ganglions du cou après échographie de confirmation ou si découvert lors d’échographie de maladie carotidienne ou parathyroïdienne.
La cytoponction peut être remplacée par un suivi périodique si échographie non suspecte
Indication de cytoponction selon la taille : si < 7 mm alors échecs cytoponction d'environ 35%,recherche de primitif si ganglion positif. Entre 10 mm et 20 mm si contexte à risque avec nodule à risque (augmentation de volume, fixation TEP), si critères échographiques suspects (4A -4B-5) ; si lésion > 20mm, cytoponction systématique même si pas de facteur de risque.
TIRADS 3 : s’il grossit ou > 2cm ; TIRADS 4A et 4B : > 10mm ; TIRADS 5 : toute taille.
NB : la cytologie est le teste le plus fiable de diagnostic des nodules thyroïdiens, la cytologie réduit de moitié les chirurgies thyroïdiennes et double le % de cancers détectés à la chirurgie (Ann Intern Med.1993 Feb 15 ;118(4):282-9.)
Critères échographiques de suspicion : microcalcifications, nodule solide hypo-échogène, nodules à bords irréguliers ou lobulés, vascularisation intranodulaire, hauteur > largeur, extension extracapsulaire, dureté en élastographie . Pas de consensus sur la taille minimale, pour certains c’est l’échographie qui décide, pour d’autres, taille > à 1 / 1,5 cm
Celle-ci peut être guidée par la palpation (moins contraignant et onéreux, nodule palpable surtout solide) ou échoguidée (moins de faux négatifs et de non significatifs)
Les goîtres ne sont pas une indication pour des raisons évidentes.
Comme sur toute demande, nécessité de faire figurer sur le bon les données essentielles d’identification du patient et les informations cliniques endocrines pertinentes pour l’interprétation cytologique, en mettant sur un schéma, la localisation / taille du nodule ponctionné, antécédents thérapeutiques (RTE, I131 etc)
On utilise des aiguilles de petit calibre (23 à 25-gauge), plus grandes si colloïde visqueuse (22-23-gauge) avec ou sans dispositif d’aspiration qui n’est pas nécessaire, plus l'aiguille est grande, moins la qualité est bonne car beaucoup de sang, passages brefs avec allers-retours en 5 à 6 secondes, n'aspirer que très peu car sinon traumatisme et sang.
Si échoguidé on évite les zones kystiques et on cible la paroi, zones solides et zones calcifiées, avec des aller-retour (5 - 10 / s pendant 2 à 5 s) ce qui améliore le résultat.
Procédure souvent indolore, on peut proposer une anesthésie locale, surtout si nodule profond peu palpable ou si biopsie prévue
Etalement sur lame séche (Giemsa ou Romanowsky) ou fixation à l’alcool ou au spray (Papanicolaou) et/ou prélèvement sur liquide pour éviter les artefacts d’étalement après rincage avec 0,5 ml de solution (liquide fixateur CytoLyte, Preservcyte, CytoRich ou non (solution de Hanks). Ce qui permet de réaliser des culots d’inclusion
On peut proposer 2 à 5 passages. Prélèvement supplémentaire si masse résiduelle après draînage de kyste.
Les liquides kystiques sont inadéquats, on a proposé au moins 6 amas de plus de 10 cellules comme minimum (voir critiques ci-dessous car à mon avis non applicable)
Catégories diagnostiques <
Non diagnostic / non satisfaisant : le % devrait être < 10 %, paucicellulaire, pas de cellules vésiculaires (< 6 amas d’au moins 10 cellules, non déformés, bien colorées (ne s’applique pas si thyroïdite ou si présence d’atypies cellulaires ou si fond colloïde abondant), importants artéfacts ou si liquide kystique (interprétation du Bethesda, car l’inclusion des liquides kystiques est éminemment discutable, cela a été interprété par la suite comme pas de nécessité stricte de 60 cellules, ajouter qu’on ne peut exclure un carcinome papillaire), les cliniciens ont le droit de considérer les liquides kystiques répondus non significatfs comme significatifs.
A contrario est considéré comme adéquat : si nodule solide avec > 6 amas bien préservés d’au moins 10 cellules, si atypies cytologiques nettes sans tenir compte de la cellularité, pas de minimum de cellules glandulaires si fond inflammatoire (Hashimoto, thyroïdite granulomateuse) ou si colloïde abondante.
Après un 1er diagnostic de non significatif le second prélèvement doit se faire en échoguidé.
En cas de prélèvement exclusivement kystique sans colloïde : non diagnostique selon Béthesda, mais on rajoute une note que selon les critères cliniques et échographiques la lésion peut être considérée comme bénigne. NB  : dans un liquide de kyste, les cellules épithéliales peuvent se vacuoliser mais les macrophages ne forment pas d'amas, cette hypervacuolisation peut se voir y compris en MGG.
Bénin : risque de malignité de 1 % (0.5 à 5.5%), comporte le goître nodulaire, Hashimoto, hyperplasie nodulaire, nodule colloïde.
 : cytologie faible à modérée
, car Béthesda considère les cytologies riches comme venant de nodules normo- ou microvésiculaires et donc faible risque de malignité (ce qui est très discutable car dépend encore beaucoup plus de la qualité du préleveur, en fait la cytologie riche n'est pas suspecte selon Sayed Ali) Selon le livre bleu de Béthesda p 15 on considère comme nodule vésiculaire bénin ‘a subset of follicular adenomas (those of macrofollicular type)’ à ne pas interprèter selon des critères histologiques comme à colloïde abondante.
Dans le même chapitre on précise que la cellularité en soi ne suffit pas pour classer en néoplasme folliculaire, il faut à la fois du chevauchement et des microvésicules majoritaires, or ceci n’est souvent pas précisé dans les articles qui traitent de cette classification.
Colloïde fine (aqueuse, chicken-wire, en mosaïque) ou épaisse, dense avec des fentes, la colloïde peut être difficilement visible en papanicolaou. Cellules folliculaires en monocouche ou rayons de miel, rares structures 3D (boules, rares microvésicules), noyaux uniformes équidistants ronds / ovales de 7 à 10µ, donc peu / pas de chevauchement / discrète anisocaryose mais pas de pléomorphisme, cytoplasme peu abondant, délicat. Rares oncocytes
Basedow : aspect cytologique non spécifique de nodule bénin, cellulaire +/ lymphocytes / oncocytes, amas 2D peu cohésifs, cytoplasme abondant spumeux, noyaux agrandis, nucléolés peu de microvésicules, parfois chromatine clarifiée et rares grooves intranucléaires, si contexte connu savoir qu’il est possible d’avoir une architecture prédominante microvésiculaire + chevauchement nucléaire voire de nettes atypies (importance du contexte clinique, cas normalement non prélevés).
Hashimoto : cellularité souvent accrue, fond lymphocytaire polymorphe avec possibilité de follicules lymphoïdes, oncocytes isolés ou en plages (certain degré de polymorphisme, parfois marqué). Difficulté de poser le diagnostic de malignité sur Hashimoto, si présence d'atypies focales non en rapport avec lésion oncocytaire parler de AUS, si atypies étendues sur plusieurs lames, suspicion de carcinome papillaire, il est très difficile d'affirmer la malignité. En effet on peut voir des cellules géantes, des incisures nucléaires, des inclusions nucléaires, voire des psammomes dans un Hashimoto.
Nodule bénin colloïde (solitaire, nodule dans un goître multinodulaire, adénome macrovésiculaire) : colloïde abondante, épaisse avec fissures + bulles, plages de cellules bénignes vésiculaires en rayon de miel, parfois cellules de Hurthle qui restent minoritaires, voire parfois prédominent y compris avec des dystrophies.
Lésion indéterminée= AUS/LFSI atypies de signification indéterminée / lésion folliculaire de signification indéterminée (n'utiliser qu'une des 2 dénominations) : risque de malignité entre 5 et 10% doit représenter moins de 7-10 % des cytologies (rapport AUS / malin > 3). On propose chez ces sujets des FNA répétées (à 3 / 6 mois), si ensuite ponction bénigne alors considéré comme bénin, chirurgie sans extemporanée, si multiples réponses AUS (à partir de 2), ce qui est rare. Donc une seule cytologie AUS ne justifie pas une chirurgie.
Les critères sont :
Architecture microvésiculaire prédominante + chevauchement cellulaire mais cellularité faible et peu de colloïde (pas assez cellulaire pour néoplasme vésiculaire) (selon Johns Hopkins risque de malignité de 27%)
Cellules oncocytaires exclusives (selon certains qui ont interprèté Béthesda) /prédominantes (selon Béthesda) mais cellularité faible, atypies cytonucléaires liées à des artéfacts, cellules oncocytaires exclusives sur thyroïdite de Hashimoto / goître multinodulaire (également criticable rien n’empêche un oncocytome sur goître),
Atypies nucléaires ponctuelles marquées de type papillaire (noyaux cabossés, grooves, chromatine pâle) sur échantillon bénin (à cellules vésiculaires bénignes + colloïde abondante, en précisant si Hashimoto ce qui se comprend aisément, mais également si colloïde abondante ou cellules vésiculaires bénignes (devrait être interprété comme suspect de papillaire, ce que Béthesda reconnaît in petto dans un longue discussion p 42 en mettant un seuil à 20 cellules suspectes de papillaire pour passer de la catégorie atypies de nature indéterminée à suspect de malignité), ou dans des cellules bordant des kystes (description p 43 et 83 de cellules allongées à chromatine pâle, rares grooves, gros nucléole + sidérophages et macrovésicules).
Cela peut se voir également si fond hémorragique abondant car le caillot comprime les cellules vésiculaires qui prennet des aspects de papillaire.
Minorité de cellules vésiculaires à noyaux dystrophiques (gros noyaux nucléolés en particulier après I131, amiodarone), si atypies marquées. NB si quelques atypies nettes mais avec N/C conservé dans un cytoplasme éosinophile, ce n'est pas un AUS mais soit une métaplasie oncocytaire soit une tumeur oncocytaire.
Béthesda est conscient de la non reproductibilité de cette catégorie ce qui se conçoit car correspond à ‘je ne sais pas’.
La catégorie "Atypies de signification indéterminée/lésion vésiculaire de signification indéterminée” de la classification de Béthesda n’apporte pas d’information supplémentaire Am J Clin Pathol. 2011 Dec ;136(6):896-902. En effet cette catégorie comporte à la fois les prélèvements peu significatifs et ceux avec de vraies atypies. Dans une autre série cette catégorie représente 11% des cas avec 73% d’histologies bénignes et 27% malignes Am J Clin Pathol. 2011 May ;135(5):770-5.
Néoplasme vésiculaire (FN/SFN) : risque de malignité de 20 à 30%, incidence de 7 à 18%, lésions non papillaires non oncocytaires. Cellularité modérée à marquée, discret chevauchement cellulaire avec nombreuses microvésicules  (> 50 %), population monotone de cellules vésiculaires en amas cohésifs 3D, peu de colloïde + cellules vésiculaires isolées. Il existe une proportion inverse entre la quantité de colloïde et la cellularité avec microvésicules. Si au centre des microvésicules on retrouve de la colloïde, il faut suspecter un carcinome papillaire d'architecture vésiculaire. Les cellules thyroïdiennes peuvent former des travées.
Cellules de taille normale, uniformes, cytoplasme peu à modérément abondant, noyaux peu hyperchromatiques, micronucléole, possibilité d’atypies nucléaires (noyaux gros, macronucléole). Les microvésicules comptent moins de 15 cellules formant au moins 2/3 d'un cercle avec chevauchement, elles sont de taille assez constante dans un prélèvement, sinon en rubans/travées. Si cet aspect est minoritaire sur un fond bénin le diagnostic reste bénin. Si une telle cytologie est paucicellulaire = atypies de nature indéterminée (voir ci-dessus). Jusqu'à ¼ de cytologies de suspicion de néoplasme folliculaire sont malins à l'exérèse (Thyroid 2009 ;19:33)
Les néoplasmes à cellules de Hürthle (FNHCT = follicular neoplasm hurthle cell type) sont cellulaires avec peu de colloïde, grande variation possible de taille des cellules et noyaux, agencement surtout en cellules isolées sinon amas et syncitia.
Les cellules oncocytaires représentent la grande majorité des cellules
(> 90% des cellules, si moins = métaplasie oncoytaire, le + souvent dans le cadre d'un Hashimoto) cytoplasme abondant granulaire, éosinophile ou basophile vert au Papanicolaou, bleu au Diff Quick rose en HE) ; gros noyaux ovales à contours réguliers, excentrés à nucléole variable souvent gros, nombreuses binucléations, le N/C peut être élevé ou faible, on peut aussi voir des capillaires (cellules endothéliales allongées).
 : la tumeur à cellules de Hürthle peut imiter un carcinome médullaire (l'oncocytome ne présente pas d'inclusions intranucléaires contrairement au médullaire qui paut être oncocytaire).
Si paucicellulaire le diagnostic reste possible mais souvent décrit comme AUS.
Si cytologie cellulaire à cellules de Hürthle non atypiques mais beaucoup de colloïde interprétable comme bénin idem si mélange de Hürthle et non Hürthle.
Si peu de colloïde = FNHCT, sauf que ceux dépourvus d'atypies ne sont quasiment jamais malins, on peut donc les décrire comme bénins en précisant qu'on ne peut exclure un FNHCT, idem si cytologie sans atypies avec cytoplasme intermédiaire (Hürthloïde) entre celui des cellules vésiculaires et de Hürthle
Etalement manifestement anormal (cellulaire, chevauchement) mais aspect Hürthle focal ou Hürthloïde focal= FN / SFN
 : dans certains Hashimoto, peu de lymphocytes, rechercher des oncocytes en petits amas de 3 à 10 cellules à grands noyaux et chromatine +/- effacée. Dans un contexte connu de Hashimoto on a le droit de porter un diagnostic de FNHCT ou AUS sur lésion oncocytaire sachant que le risque de malignité est faible par rapport à ces 2 catégories et une cytoponction complémentaire probablement inutile.
Se souvenir qu’il existe des carcinomes papillaires oncocytaires avec les caractéristiques nucléaires du papillaire et un cytoplasme oncocytaire qu’on peut répondre soit comme FNHCT ou suspect de malignité (la seconde option paraît + raisonnable).
Des amas syncitiaux et de nombreux noyaux nus évoquent un carcinome à cellules de Hurthle (Diagn Cyathol 1999 ;20:261)
Suspect de malignité : risque de malignité de 50% à 75%, carcinome papillaire surtout variante vésiculaire, de carcinome médullaire (impossibilité de faire une immunohistochimie TCT, d’autre primitif ou métastase, de néoplasme du fait de nécrose exclusive (carcinome anaplasique). Pas de carcinome vésiculaire qui est dans la catégorie FN/SFN
Suspect de Papillaire : cellularité modérée à marquée, cellules vésiculaires bénignes + cellules à gros noyaux, fentes nucléaires, chromatine délavée, moulage nucléaire, cabossage, pas/peu pseudo-inclusions nucléaires
Cellularité quelconque avec majorité de noyaux peu ou modérément augmentés, chromatine peu délavée, fentes non évidentes (interprétation, nettes selon Béthesda), peu de moulage nucléaire / cabossage, pas/peu pseudo-inclusions nucléaires / membranes nucléaires irrégulières
Cellularité faible : aspects de carcinome papillaire
Aspect kystique : fond de macrophages, groupes / amas éparpillés de cellules vésiculaires à gros noyaux pâles et quelques fentes, pas de pseudo-inclusions nucléaires ; possibilité de psammomes, parfois grandes cellules atypiques / histiocytoïdes à gros noyaux et cytoplasme abondant vacuolisé.
 : se souvenir que Hashimoto, kystisation, I131/RTE ou amiodarone (dans les 2 derniers cas de figure les atypies peuvent être marquées) peuvent imiter un suspect de papillaire.
Suspect de médullaire : cellularité minime à modérée, population monomorphe de cellules peu cohésives, de taille petite à moyenne, N/C élevé, noyaux excentrés +/- allongés souvent population biphasique, rosettes, noyaux anguleux, possibilité d'inclusions intranucléaires, granules cytoplasmiques, l'amyloïde est difficile à diagnostiquer en MGG, moins difficile en papanicolaou, par rapport au Hürthle (également très homogène, en placards), pas de macronucléole pas de binucléation (fréquent dans le Hürthle)
Suspect de lymphome : frottis cellulaire avec cellules lymphoïdes petites / moyennes, monomorphes ou cellularité faible avec cellules lymphoïdes atypiques
Malin : diagnostic de carcinome papillaire / médullaire / anaplasique / lymphome, voire métastase, faux positif < 1 %
Une étude de 7000 cytologies thyroïdiennes 24% de non significatifs dont 14% avec contrôle histologique. Si cytologie non significative répétée, le risque de malignité semble très faible Am J Clin Pathol. 2011 May ;135(5):750-2.
Une série de 3080 cas Am J Clin Pathol. 2010 Sep ;134(3):450-6, montre des résultats tout à fait superposables avec 18,6% non diagnostiques, 59% bénins, 3,4% lésion folliculaire atypique de signification indéterminée, 9,7% néoplasme vésiculaire, 2,3% suspect de malignité, 7% malin. Le suivi montre un risque de malignité de respectivement : 8,9% ; 1,1% ; 17%, 25,4%, 70% 98,1%.
Fine-Needle Aspiration Biopsy of the Thyroid Gland

Cytologies non significatives : si aspect kystique confirmé par l’échographie, on peut ou non proposer une nouvelle cytoponction après 6 ou 18 mois, si idem simple suivi
Si échographie suspecte, répéter la cytoponction en échoguidé voire un diagnostic rapide. Si toujours NS suivi attentif clinique et échographique.
Si nodules solide répéter la cytoponction en échoguidé, voire un diagnostic rapide. Si toujours NS, chirurgie car risque de malignité dans 9%. Si patient compliant et nodule petit, suivi attentif clinique et échographique. Si le nodule progresse durant le suivi, soit cytoponction soit chirurgie. Le délai entre 2 ponctions doit être > 3 mois à cause des remaniements secondaires à la cytoponction.
Cytologie bénigne : Les nodules suspects en échographie nécessitent un suivi plus étroit. On peut les suivre +/- échographie, voire cytoponctionner ou opérer si croissance significative ou échographie suspecte.
Lésion indéterminée : pas de consensus certains proposent des cytoponctions / échographies / scintigraphies répétées. On peut proposer d’envoyer le cas en consultation, voire une scintigraphie à l’I123 (si TSH bas/normal), si nodule froid alors chirurgie, si nodule chaud suivi avec cytoponction
Néoplasme vésiculaire : chirurgie sans extemporanée.
Suspect de malignité chirurgie
Malin  : chirurgie sans discussion sauf contre-indication manifeste ou métastase dans contexte multimétastatique :



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