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Fractures de cheville


Fracture de cheville : Les fractures malléolaires sont en règle articulaires et génératrices d'arthrose et compromettent la stabilité transversale de la cheville (fracture des malléoles, rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs (antérieur et postérieur) et la membrane inter-osseuse, et/ou ligaments collatéraux. Le mécanisme de ces fractures est souvent indirect par mouvement passif forcé associant adduction ou abduction et rotation axiale. Les fractures bimalléolaires sont les plus fréquentes. Les fractures unimalléolaires sont souvent associées à une rupture du ligament controlatéral de la cheville (équivalent de fracture bimalléolaire).
Diagnostic clinique : après chute en torsion violente de la cheville : douleur intense du cou de pied avec impotence fonctionnelle totale, appui impossible, sensation de craquement. Déformation selon l’importance du déplacement. La cheville peut être luxée, c’est le plus souvent par un mécanisme en abduction, la malléole interne fait alors saillie sous la peau, pied déjeté en dehors, saillie interne du pilon tibial menaçant la peau, coup de hache externe au niveau de la fracture péronière, de profil : l'avant-pied semble raccourci avec saillie antérieure du pilon tibial et saillie postérieure du talon. La fracture peut être ouverte (mesures préventives contre l'infection en général et le tétanos en particulier), soit par degré ultime de luxation, soit par traumatisme de dehors en dedans. Il faut toujours apprécier l’état cutané et son degré de contusion. Les complications vasculo-nerveuses sont exceptionnelles. La palpation des pouls distaux et la vérification de la sensibilité et de la mobilité sont systématiques
Fractures par éversion (en abduction, dites de Dupuytren), en pronation, rotation externe du pied (abduction), souvent le pied est bloqué et le tibia et le reste du corps tournent en dedans. Le traumatisme entraîne une rupture du verrou interne : le LLI solide, résiste, et la malléole interne cède sous la forme d'un petit fragment. La limite > du trait est < au plafond de la mortaise tibio-péronière. Dans 1/3 des cas, c'est le LLI qui cède (équivalent de fracture bimalléolaire avec douleur et hématome au niveau malléolaire interne témoignant de la rupture du LLI). Si les ligaments de la syndesmose péronéo-tibiale résistent, la bascule astragalienne va ouvrir la malléole externe en 2, dont les charnières sont les ligaments tibio-fibulaires antérieurs et postérieurs. Le trait est spiroïde, dirigé en bas et en avant. On parle de fracture bimalléolaire inter-ligamentaire. Si l'abduction (rotation externe) prédomine sur la pronation, cette fracture peut s'associer à un trait marginal postérieur. Ce 3ème fragment est postéro-externe, il correspond à l'insertion du ligament tibio-fibulaire postérieur et peut s'accompagner d'une sub-luxation postérieure de l'astragale.
Si rupture des ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire : la fracture du péroné est plus haute, au-dessus de la syndesmose, voire très haut sous la tête du péroné (fracture de Maisonneuve, avec fracture de la malléole interne, trait fibulaire supérieur, rupture complète de la membrane inter-osseuse parfois, atteinte du nerf péronier commun (SPE).
Les moyens d'union entre péroné et tibia sont en général lésés uniquement à leur partie basse, au niveau de la syndesmose. S'il existe une lésion isolée du faisceau antérieur, on parle d'hémidiastasis. Si les 2 ligaments antérieur et postérieur sont rompus, on parle de minidiastasis. Si l'atteinte des moyens d'union touche aussi la membrane inter-osseuse, on parle de maxidiastasis. Ce diastasis majeur est à l'origine de difficultés thérapeutiques, car il entraîne une ascension et une instabilité de la malléole péronière, difficile à maîtriser et source d'arthrose secondaire.
Dans tous les cas, il faudra rechercher les facteurs de gravité qui sont : la comminution du péroné, les lésions et l'instabilité de la syndesmose, les fractures tassements associées (coin antéro-interne dans les fractures en inversion, coin postéro-externe en cas de fragment marginal postérieur et coin antéro-externe en cas de fracture du tubercule tibial antérieur) ; les corps étrangers intra-articulaires par fracture ostéochondrale du dôme de l'astragale.
Les fractures non déplacées sont traitées par immobilisation plâtrée. Ce sont les fractures inter-ligamentaires qui répondent le mieux au traitement orthopédique, mais le chirurgien doit être vigilant sur la qualité de la réduction. Toute insuffisance de réduction et tous les déplacements précoces sont susceptibles d'être repris chirurgicalement. Les fractures très déplacées d'emblée, les fractures sus-ligamentaires avec lésions de la syndesmose, sont instables et donc chirurgicales. Les fractures avec fragment marginal postérieur sont une bonne indication chirurgicale, si le fragment postérieur intéresse > 1/3 de la surface articulaire (vissage).. Les équivalents de fracture bimalléolaire doivent également bénéficier d'une exploration chirurgicale interne et d'une réparation du ligament latéral interne au moindre élargissement de l'interligne sur les clichés pré-opératoires.
Fractures par inversion (en adduction) : Si le mouvement s'accentue au-delà de la classique entorse, l'astragale vient en butée sur la malléole interne et la brise (trait très haut et vertical sur la malléole interne, au-dessus du plan de la mortaise tibiale). L'astragale n'est plus maintenu en dedans (instabilité par absence de butoir interne), et peut venir impacter la zone articulaire de la mortaise tibiale en dehors du trait malléolaire interne. Cette fracture tassement est de diagnostic et de traitement difficiles. Il faut la rechercher si fracture par inversion. Si le traumatisme est important, le LLE qui a résisté arrache un fragment de malléole externe (trait de fracture transversal bas). Les ligaments de la syndesmose tibio-fibulaire sont épargnés. On parle de fracture bimalléolaire sous-ligamentaire.
Le traitement chirurgical est quasi systématique du fait de l'instabilité. On aborde les lésions internes en premier. La recherche d'un enfoncement ostéo-chondral est indispensable. Les lésions externes sont ostéosynthésées par plaque ou par broches intra-médullaires.
Mécanismes sans torsion : Ils correspondent aux chutes d'un lieu élevé avec réception sur le pied, aux chocs directs (tackle) et aux contractions musculaires contrariées. Ils entraînent des lésions spécifiques non ligamentaires
Ainsi, une réception de chute peut être à l'origine, en fonction de l'énergie du traumatisme, d'une fracture du pilon tibial ou d'une simple contusion cartilagineuse ; un choc direct peut entraîner une impaction osseuse, une contusion des parties molles, mais parfois, une rupture tendineuse. Enfin, une contraction musculaire contrariée expose non seulement à une luxation de tendon (péronier, jambier postérieur), mais également, à la classique rupture du tendon d'Achille.
Diagnostic radiographique : on classe les fractures bimalléolaires selon le siège en hauteur du trait péronier par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs.
- Les fractures sous-ligamentaires ou sous-tubérositaires (5 %). Le trait péronier est horizontal, plus bas que l'interligne tibio-astragalien. Fracture par adduction (ou varus forcé de l'arrière pied). Le LLE a arraché la malléole externe, l'astragale basculant en dedans repousse la malléole interne (en l'absence de fracture péronière = entorse grave du LLE.
- Les fractures sus-ligamentaires ou sus-tubérositaires (15 %). Le trait siège au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux (fracture de Dupuytren). Après abduction (ou valgus forcé de l'arrière pied), l'astragale en translation externe refoule la malléole externe, les ligaments péronéo-tibiaux < sont déchirés et la membrane inter-osseuse jusqu'à la fracture du péroné (possibilité de diastasis tibio-péronier et de translation externe de l'astragale). Le trait de fracture malléolaire interne est horizontal, plus bas que l'angle interne de la mortaise qui est respecté. C'est donc une fracture par arrachement de la malléole interne. Si celle-ci est intacte = rupture du ligament latéral interne et risque d’incarcération dans l'articulation. Si le trait péronier est haut = fracture de Maisonneuve. Pour ne pas la méconnaître devant une fracture apparemment isolée de la malléole interne, il faut palper le péroné sur toute sa hauteur et demander une radiographie de la jambe et du genou de face et de profil
- Les fractures inter-ligamentaires ou inter-tubérositaires (80 %). Le trait de fracture péronier est peu visible sur le cliché de face si fracture peu déplacée, surtout visible de profil. Il est en effet presque frontal, oblique en bas et en avant, passant entre les deux ligaments péronéo-tibiaux inférieurs intacts. Le faisceau antérieur est inséré sur le fragment péronier supérieur, le faisceau postérieur sur le fragment malléolaire inférieur. Après bonne réduction de la fracture, la syndesmose péronéo-tibiale < est normale. L'orientation du trait de fracture péronier évoque une fracture spiroïde, par rotation externe du pied, autour de l'axe jambier vertical, souvent associée à un valgus forcé. La fracture malléolaire interne est par arrachement, horizontale, respectant l'angle interne de la mortaise, comme dans la forme sus-ligamentaire, plus antérieure. Elle peut être remplacée par une rupture du LLI. A l’extrême, la cheville peut être luxée.
Les fractures associées sont fréquentes (clichés de ¾) :
- Fractures des tubérosités tibiales équivalentes à des ruptures des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs correspondants : fracture du tubercule postérieur dans les fractures inter-ligamentaires ; fracture du tubercule antérieur qui associé à une fracture spiroïde de la malléole externe réalise la lésion d’Astley-Cooper
- Fractures parcellaires du pilon tibial : fractures marginales postérieures (ou malléolaires postérieures), ne dépassant pas le tiers du pilon tibial, volontiers associés aux fractures inter-ligamentaires par rotation externe et flexion plantaire (fracture tri-malléolaire ; fracture tassement discret du pilon tibial, interne ou externe selon le sens du déplacement initial de l’astragale, de sombre pronostic arthrogène quand il est méconnu.
Il faut également rechercher d’éventuelles lésions tendineuses, au niveau du jambier postérieur notamment. 
Diagnostic différentiel
Les fractures du pilon tibial : fractures articulaires, arthrogènes, de l’épiphyse < du tibia atteignant la surface articulaire du plafond de la mortaise tibio-astragalienne. Mécanisme indirect, par chute d'un lieu élevé (complications associées). Une fracture malléolaire externe est souvent associée. Grosse cheville douloureuse, complications possibles : ouverture cutanée ; lésions nerveuses ou vasculaires du pédicule tibial postérieur ; incarcérations tendineuses. Le bilan comporte 2 clichés orthogonaux de face et de profil +/- en trois-quart interne et externe avec 5 types anatomiques différents :
- fractures marginales antérieures : rarement totales, tuberculo margino-malléolaire antérieures ; souvent partielles, la fracture tuberculo-marginale antérieure étant la plus fréquente. Le déplacement se fait en haut et en avant, l'astragale pouvant se sub-luxer vers l'avant.
- fractures marginales postérieures : rarement totales, tuberculo-margino-malléolaires postérieures ; souvent partielles, la tuberculo-marginale postérieure étant la plus fréquente. Le déplacement se fait en haut et en arrière, l'astragale et le pied se plaçant en sub-luxation postérieure.
- fractures bimarginales : souvent complexes et comminutives. Le déplacement peut se faire soit vers l'avant, soit vers l'arrière avec souvent une composante d'ascension avec effet de perte de substance osseuse par tassement du tissu spongieux.
- fractures supra-malléolaires à propagation articulaire.
- Les fractures sagittales :plus rares, elles séparent un fragment articulaire cunéen interne ou externe
- lésion des ligaments de la syndesmose : le traumatisme en éversion a déchiré les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le diagnostic est évoqué en clinique face à des douleurs de la syndesmose augmentées par la pression manuelle à mi-mollet du péroné contre le tibia. en radiologie par une diminution de l'empiétement tibio-péronier par rapport au côté sain.
- une fracture de Maisonneuve (fracture du col du péroné) dont la composante malléolaire interne serait une rupture du LLI.
- des lésions parcellaires ou totales de l'astragale.
Les entorses du LLE : le diagnostic différentiel se pose entre fracture isolée de la malléole externe et entorse de gravité modérée ou importante. En cas de fracture, la douleur est retrouvée à la palpation du bord postérieur de la malléole. C’est la radiographie qui posera le diagnostic.
Complications tardives des fractures de la cheville
Troubles trophiques : L’ouverture cutanée est une urgence chirurgicale avec parage / lavage chirurgical soigneux. Si les dégâts cutanés sont majeurs, ostéosynthèse interne à minima (par broches) voire fixateur externe.
Si fracture déplacée non ou mal réduite, ou immobilisée dans une attelle trop serrée ou inadaptée : risque de souffrance cutanée dans les heures suivantes qui contre-indiquent temporairement la chirurgie. Si la souffrance cutanée a été importante, des troubles trophiques post-opératoires à type de désunion cutanée peuvent se rencontrer et nécessiter des soins locaux quotidiens voire une ablation relativement précoce du matériel
Autres troubles trophiques fréquents : oedème persistant, raideur articulaire, déminéralisation osseuse, algodystrophie. Leur prévention et leur prise en charge reposent sur des principes généraux : réduction anatomique, respect du délai de consolidation de 3 mois, reprise progressive de l'appui, rééducation précoce et poursuivie à la demande.
Les pseudarthroses sont rares et se voient au niveau de la malléole interne.
Cals vicieux de la cheville : instabilité, désaxation, troubles de l'appui au sol, douleurs mécaniques (d'autant plus qu'une arthrose apparaît progressivement).
Le bilan radiographique (podographie en charge : pied et cheville de profil en charge et incidence de Meary) fait la part entre un cal vicieux intra-articulaire et une désaxation extra-articulaire, souvent associées :
- Les cals vicieux articulaires modifient le dessin de l'interligne articulaire avec marches d'escalier. L'écart intermalléolaire peut être devenu trop large pour l'astragale qui peut être excentré.
- Les cals vicieux extra-articulaires traduisent une désaxation dans la composante supra-malléolaire des anciennes fractures, alors même que les traits articulaires peuvent avoir été parfaitement réduits. Ils entraînent une désaxation de l'arrière pied. Le valgus est toujours mieux toléré que le varus.
Arthrose tibio-tarsienne  : surtout aprèscals vicieux, mais aussi, plus tardivement, après fractures correctement réduites / opérées (surtout si traumatisme initial violent / complexe). Syndrome mécanique avec dérouillage matinal difficile et douleurs augmentant en fin de journée, surtout après des activités sportives ou une marche prolongée. Elles sont calmées par le repos. L'examen recherche une limitation des amplitudes articulaires, surtout en flexion dorsale, voire même un équin. La flexion dorsale forcée révèle une douleur dorsale transversale du cou de pied.
Les radiographies de la cheville mettent en évidence, en plus des cals vicieux fréquemment associés, les stigmates de l'arthrose (pincement articulaire souvent localisé, condensation des berges articulaires, géodes et remaniements sous-chondraux, ostéophytes). Les ostéophytes plus fréquents siègent sur la marge antérieure du tibia, entrant en conflit en flexion dorsale avec un ostéophyte astragalien, expliquant la limitation douloureuse de la flexion dorsale.
Le déplacement secondaire complique surtout le traitement non sanglant. Il a plusieurs origines : mauvaise réduction initiale, fonte de l’œdème, fracture très instable, reprise trop précoce de l'appui. Il doit être reconnu sur les radiographies de contrôle systématiques.
L'infection complique surtout le traitement sanglant, en particulier lorsque celui-ci a été entrepris malgré l'existence de lésions cutanées.
Les complications thrombo-emboliques doivent être prévenues par un traitement anticoagulant et par la mobilité précoce du membre inférieur.
Traitement : Toute fracture de cheville déplacée doit être réduite en urgence et immobilisée dans une attelle afin de diminuer les phénomènes de souffrance cutanée (œdème, phlyctènes). Une radiographie de contrôle confirme la réalité de la réduction. La réduction doit être reprise en cas d'échec jusqu'à obtention d'un interligne articulaire anatomique. Cette méthode a ses limites : incarcération ligamentaire empêchant la réduction, absence de butoir interne dans les fractures par supination, empêchant la stabilisation de l'astragale, difficulté de réduction d'un gros fragment marginal postérieur, difficulté de maintien d'une fracture avec dislocation de la PTI.
Traitement Orthopédique : non chirurgical par immobilisation sur 90 jours, si : fracture non déplacée, contre-indication opératoire, réduction satisfaisante chez des patients âgés ostéoporotiques. La peau ne doit pas présenter de signes de souffrances qui nécessiteraient une surveillance impossible sous plâtre. Surveillance radiographique régulière à la recherche de tout déplacement secondaire (J+2, J+8, J+15, puis toutes les 2 à 4 semaines).
Pour les fractures bimalléolaires, il vaut mieux effectuer une immobilisation rigide cruro-pédieuse pour les 45 premiers jours. Un relais par botte en résine est ensuite effectué. Un appui partiel peut être autorisé à partir du 45ème jour en fonction de l’aspect radiographique. Il sera totalisé sur les 30 à 45 jours suivants.
Pour les fractures isolées de la malléole externe, une botte (plâtrée ou en résine) est indiquée. Actuellement, de plus en plus souvent après une période d’immobilisation stricte antalgique, une orthèse semi-rigide type Air-Cast® peut être prescrite.
Traitement chirurgical : si peau saine ou après évolution favorable de phlyctènes cutanées. Il faut parfois attendre 8 à 10 jours avant de pouvoir opérer une fracture si la peau avait souffert initialement. Il faut se méfier des déplacements en apparence minimes sur les clichés de face et de profil qui peuvent masquer un trouble rotatoire d’une malléole ou un diastasis tibio-péronier. Différents moyens d’ostéosynthèse sont disponibles. La méthode courante est la mise en place d’une plaque vissée sur la malléole externe et l’ostéosynthèse par vis et/ou broches de la malléole interne En cas de fracture sus-ligamentaire, il faut penser à vérifier et réparer le ligament péronéo-tibial antéro-inférieur. La mise en place d’une vis de syndesmodèse tibio-péronière n’est pas systématique dans ces cas. Elle est indiquée en cas de persistance d’un diastasis tibio-péronier après ostéosynthèse.
es fractures associées marginales postérieures sont négligées si surface < tiers du pilon si le dôme astragalien est bien réduit sous le pilon tibial. Sinon, après réduction, une ostéosynthèse assurera leur stabilité (vissage antéro-postérieur ou abord postérieur direct).
Lors de l’intervention, les surfaces articulaires de l’astragale et du pilon tibial sont vérifiées à la recherche d’une lésion ostéochondrale à type de fracture partielle ou d’impaction chondrale.
Pour les fractures équivalents bimalléolaires, la suture du ligament controlatéral est indiquée chez les patients les plus jeunes ou en cas de persistance du diastasis astragalo-malléolaire ou d’une laxité importante après ostéosynthèse de la malléole. L’immobilisation post-opératoire est de 3 semaines pour les fractures bimalléolaires, et de 6 semaines pour les équivalents bimalléolaires et pour les fractures tri-malléolaires.
Un appui partiel est autorisé à partir du 45ème jour post-opératoire et est totalisé en un mois et demi à 3 mois.
Il est urgent de réduire les fracture-luxation de cheville. Cela se fait par une manœuvre d’arrache-botte. Une fois réduite, c’est l’état cutané qui guide la prise en charge thérapeutique. Si la peau n’a pas trop souffert, on peut effectuer une ostéosynthèse ; si la peau est contuse, il vaut mieux confectionner une attelle plâtrée postérieure, surélever le membre inférieur et prescrire des anti-inflammatoires. L’intervention ne sera réalisée que 5 à 7 jours plus tard, quand la peau aura évolué favorablement.
En cas de fracture ouverte avec perte de substance cutanée, il faut privilégier la pose d’un fixateur externe associé si besoin à une ostéosynthèse interne a minima par broches.
Critères de réussite du traitement : analysés par les contrôles radiologiques de face et de profil : réduction anatomique des différents déplacements ; absence de subluxation talo-crurale ; rétablissement de la congruence avec centrage parfait du talus dans une mortaise reconstituée caractérisée par une largeur constante de l’interligne articulaire de face et de profil ; absence de diastasis tibio-fibulaire, ou talo-tibial interne par incarcération du ligament collatéral médial.
Rééducation et surveillance :
• La rééducation des orteils, et du genou en l’absence de plâtre cruro-pédieux, est dynamique.
La rééducation du triceps, et du quadriceps en cas de plâtre cruro-pédieux, est statique.
• La tolérance du plâtre est régulièrement évaluée : chaleur, coloration, mobilité active et sensibilité des orteils (compression).
L’état cutané est surveillé et une fenêtre est réalisée en cas de besoin.
• Les radiographies de contrôle sont réalisées en cas de traitement orthopédique à J7, J15, J21, J45, J60 et J90 et à J5 après réfection du plâtre postopératoire, J45 ou 60, et J90 en cas de traitement chirurgical.
• La surveillance biologique dépend de la prophylaxie antithrombotique : par héparine de bas poids moléculaire : numération plaquettaire bihebdomadaire jusqu’à J15, puis hebdomadaire ; par antivitamines K : dosage hebdomadaire de l’INR.


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