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Certificat médical de non contre indication


La rédaction d’un certificat de non contre-indication à la pratique du sport est un acte quotidien, qui engage la responsabilité du médecin. Il doit contenir des éléments prévus dans le code de la santé publique. La pratique d’une activité sportive, pouvant présenter un danger pour certains sujets, le médecin doit s’assurer qu’il n’y a aucune contre-indication à la pratique d’un sport. Le certificat est obligatoire pour la délivrance d’une première licence sportive, qui est nécessaire (article L231-3 du code du sport) pour la participation aux compétitions sportives organisées ou autorisées par les fédérations sportives.
La durée de validité de ce certificat est déterminée par les fédérations sportives dans leur règlement médical.
Cette consultation peut être réalisée par le médecin généraliste, le médecin du sport (cabinet / centre médico-sportif / plateau technique).
Le certificat de non contre-indication est un acte médical et en tant que tel peut impliquer la responsabilité pénale (y compris mise en péril d’autrui même sans préjudice lors de la réalisation d’un test ou le secret professionnel, faux certificat). Sinon la responsabilité civile (faute , préjudice, lien direct) ou ordinale (complaisance, secret professionnel), poursuites par la CPAM (couverture frais de soins, non respect règles établissement des feuilles de soins)
Intérêt de Santé Publique : prévention, information, éducation, orientation sportive / vers les soins.
Il faut examiner le patient personnellement, dans des conditions correctes et décentes d’examen (minimum de temps nécessaire. Respect des règles de confidentialité (fédés, entraîneur). Le certificat doit être remis en main propre, il faut différer sa décision si un examen complémentaire ou avis spécialisé est demandé. La responsabilité est engagée avec la signature.
Cette consultation est justifiée par : l’augmentation des pratiquants, la baisse des examens systématiques en Santé Scolaire et la disparition su service national.
Pour établir ce certificat, il faut effectuer un examen médical précis.
Les questions à poser :
- quelle pratique (sport, quel niveau (professionnel du sport, athlète de haut niveau, loisir, patient avec affection chronique (cardiorespiratoire, métabolique ….))
- antécédents sportifs (compétition ou loisir / interruptions (motifs))
- antécédents médicaux familiaux en particulier cardio-vasculaires (antécédents familiaux de mort subite), métaboliques, allergiques, personnels en particulier cardio-vasculaires, broncho-pulmonaires, chirurgicaux, traumatiques (durée d'arrêt, traitement, récidives, séquelles), hyperthermie au sport
- généralités (tabac, alcool, traitements…)
Contexte d’asthme qui peut être provoqué par l’effort. Intérêt du sport chez l'asthmatique et nécessité d'une justification thérapeutique
Troubles menstruels évoquer : grossesse, ostéoporose, troubles alimentaires, drogues, troubles psychiatriques (triade de l’athlète féminine).
 
Si antécédents d’anaphylaxie dans un sport à l’air libre (proposer le port d’un kit d’anaphylaxie (épinéphrine) et avertir l’entraîneur)
Dans les sports de contact se méfier des traumatismes crâniens à répétition
Vérifier les vaccinations (en particulier tétanos)
L’idéal est de faire l’examen 6 semaines avant le début de la saison sportive (permet une évaluation complémentaire si nécessaire, voire un traitement).
 
Examens : poids et taille du patient, se méfier des variations importantes de poids (troubles alimentaires, stéroïdes), surtout dans les sports à catégories de poids et gymnastique, danse, patinage artistique,
examen de la statique, examen dynamique (flexions, marche…), souplesse, bilan ostéo-articulaire orienté (genoux,…), n’est le plus souvent pas une contre-indication au sport, celui-ci permettant le plus souvent de regagner de la souplesse perdue.
Examen cardiovasculaire : recherche de signes fonctionnels de repos, d’effort et de récupération (dyspnée d'effort inhabituelle, palpitations, syncopes, malaises, claudication intermittente), d'un souffle (bénin si souffle infundibulo-pulmonaire, souffle éjectionnel, souffle du dos plat, du pectus, souffle veineux jugulaire). Prise des pouls / TA au repos debout et couché, l’HTA sauf majeure et non contrôlée n’est pas une contre-indication (le sport fait partie du traitement, prévention et contrôle de l’HTA)
Age, ans
HTA Significative,mm Hg
HTA sévère mm Hg
Systolique
Diastolique
Systolique
Diastolique
6-9
10-12
122
126
78
82
130
134
86
90
13-15
15-18
136
142
86
92
144
150
92
98
 
Examen pulmonaire (recherche de toux, dyspnée, sifflements, sensation d’oppression thoracique), auscultation, examen ORL (terrain allergique, fréquence des épisodes infectieux, recherche de déformation nasale, examen de la gorge et des tympans) (plongée/parachutisme) / dentaire (protection pour certains sports), gynécologique (grossesses, suites de couche…)
On recherche une organomégalie pour les sports de contact, une anomalie de la réactivité pupillaire ou anisocorie, utile à connaître si traumatisme crânien.
Test dynamique sous maximale (+ récupération) : Test de Ruffier : test très facile d’exécution quel que soit le niveau sportif et qui peut donner une idée de l’adaptation et de la récupération sur un effort sous-maximal.
Les cas spécifiques : L’article 231-2 du code du sport précise : Pour certaines disciplines, dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés des sports et de la santé au regard des risques qu'elles présentent pour la sécurité ou la santé des pratiquants, ce certificat médical ne peut être délivré que dans les conditions prévues au même arrêté.
Un arrêté du 28 avril 2000 liste les sports qui nécessitent un examen médical approfondi :
sports de combat pour lesquels la mise hors de combat (K.O.) est autorisée, alpinisme de pointe, sports utilisant des armes à feu. (Pour le tir par exemple, l’article article L2336-3 du code de la défense demande un certificat médical attestant que son état de santé physique et psychique n'est pas incompatible avec la détention de ces matériels, armes ou munitions), sports mécaniques, sports aériens, sports sous-marins. L’Ordre national des médecins précise que pour ces activités sportives risquées, chaque fédération définit dans son règlement médical les examens approfondis à réaliser ainsi que la qualification des médecins qui doivent y procéder.
Les contre-indications
Permanentes : absolues (pathologies cardiaques, pulmonaires, etc.). Le sport souvent mal supporté
Relatives : risque traumatique élevé (sports de combat, rugby...), sollicitation cardio-vasculaire et respiratoire importante, risques inhérents au sport (plongée sous-marine, boxe, vol libre, escalade, alpinisme, haltérophilie, etc.)
Temporaires : absolues / relatives
Pour les contre-indications relatives, ces restrictions à la pratique d’un sport doivent être indiquées en toutes lettres sur le certificat médical.
En cas de doute sur l’aptitude : se référer au médecin fédéral, consultation spécialisée
• En cas d’inaptitude : ne pas rédiger de certificat, avertir le médecin fédéral.
 
Certains professionnels préconisent : mais ceci semble exagéré un examen très approfondi, or il est de notoriété que le sport améliore de nombreuses pathologies, pulmonaires (asthme), cardiovasculaires (HTA, coronaropathies le sport faisant partie de la réhabilitation), diabète y compris articulaires (indiqué depuis peu dans l’arthrose).
Examen de la statique : Dans sa globalité, sujet debout de face, de dos, de profil. Prendre des points de repères anatomiques...+/- examen podoscopique
Examen dynamique : Position de flexion antérieure, latérale, rotation, extension du tronc, position assise ; à la marche.
Cette évaluation peut être très rapide en 90 secondes : épaules : les hausser, abduction à 90, rotation interne et externe, supination / pronation des avant-bras le coude fléchi à 90, évaluation de la mobilité des poignets. Marche du canard pour évaluer les diverses articulations des membres <, marche sur doigts de pieds et talons, vérifier l’extension des genoux et la souplesse en faisant toucher les orteils ce qui permet de voir une scoliose
Appréciation de la masse musculaire : Insuffisance, harmonie, déséquilibre antéro-postérieur, ou inféro -supérieur, recherche de hernie, éventration.
Appréciation de la souplesse : Articulaire, musculaire.
Bilan ostéo-articulaire orienté : Au minimum rachis, genoux, chevilles...
Les examens complémentaires au cabinet :
ECG de repos au 1er certificat
Les examens complémentaires
Imagerie : fréquente pour la pathologie ostéo - articulaire (radio., écho....)
Cardiologie : échocardiographie, holter ECG, 2preuve d’effort si, douleur thoracique d’effort ou malaise ou 2 facteurs de risque après 40 ans ou anomalies de l’ECG de repos ou HTA ou hypoTA ou dyspnée ou fatigue musculaire
 
Condition
Explication
Participation
Instabilité Atlanto-axiale
Éviter tous les sports de contact.
Qualifié oui
Troubles hémorragiques
Évaluer le risque.
Qualifié oui
Cardite
Risque de mort subite (sport interdit).
Non
HTA
Si essentielle pas d’haltérophilie et sports à glotte fermée, pas de sport si forme maligne
Qualifié oui
Cardiopathie congénitale
Pas de problèmes si forme mineure, sinon évaluation par cardiologue
Qualifié oui
évaluation par cardiologue.
Qualifié oui
Prolapsus mitral
Si symptomes (précordialgies, arythmie) évaluation par cardiologue. Pas de problèmes sinon
Qualifié oui
Souffle cardiaque
Pas de problèmes si bénin, sinon évaluation par cardiologue
Qualifié oui
Paralysie cérébrale*
évaluation par neurologue.
Qualifié oui
Aucun problème si équilibré, le sport permet un meilleur contrôle de la maladie
oui
Diarrhée
Si nette, sport interdit car risqué de déshydratation et d’hyperthermie.
non
Anorexie nerveuse,
 boulimie
Evaluation médicale / psychiatrique nécessaire
Qualifié oui
Fièvre
Accroît l’effort cardiopulmonair et réduit la capacité maximale, risque d’hyperthermie, d’hypotension orthostatique, peut être le signe d’une myocardite.
Non
Antécédents d’hyperthermie
stratégie de prévention (hydratation ++).
Qualifié oui
HIV
Eviter contamination suite à des blessures.
Yes
Absence d’un rein
Pas de sports mécaniques / contact.
Qualifié oui
Organomégalie
Pas de sports mécaniques / contact.
Qualifié oui
Le sport après diagnostic de cancer réduit la mortalité de 45%, améliore la qualité de vie, diminue la perte de masse osseuse, la sédentarité augmente 4 fois le risque de mortalité.
Qualifié oui
Troubles musculo
squelettiques
Evaluation médicale.
Qualifié oui
Antécédents traumatiques
cérébrospinaux
Evaluation si sports mécaniques / contact.
Qualifié oui
Epilepsie contrôlée
Risqué minime.
Yes
Epilepsie, peu contrôlée
évaluation si sports de contact, surveillance si sports à risque de noyade éviter les sports où l’on manipule des masses lourdes. Pas de sports de tir car risque pour les autres
Qualifié oui
Obésité
risque d’hyperthermie, (hydratation +++).
Qualifié oui
Sujet greffé*
Evaluation médicale.
Qualifié oui
insuffisance respiratoire
mucoviscidose
Test d’effort pour évaluer l’oxygénation, si mucoviscidose hyadratation car risque d ‘hyperthermie.
Qualified oui
Seules les formes graves posent problème
oui
Drépanocytose
Éviter l’altitude, déshydratation, surchauffe, sport de haut niveau, sports de contact/collision.
Qualifié oui
Dermatoses infectieuses
Pas de gymnastique au sol, arts martiaux, lutte, sports de contact/collision.
Qualifié oui
Sportifs de haut niveau : Arrêté du 11 février 2004
Périodicité : 2/an examen médical, 1/an ECG , bilan biologique et examen dentaire, 1/4ans pour test d’effort
Préalablement à l’inscription sur les listes de haut niveau :
_ Examen médical par un médecin du sport avec BU, bilan nutritionnel et psychologique, examen dentaire, ECG, échographie cardiaque, test d’effort, bilan biologique
ECG avec triple problématique de faisabilité, cotation, formation. Particularités chez le sportif avec bradycardie sinusale, arythmie respiratoire, BAV 1 et 2, BBD incomplet, repolarisation précoce, onde T variable.
ECG et limites : 10 à 25 % de faux négatifs
Faisabilité avec 14 millions de licenciés pour 80000 MG, nécessité de temps. Problème de formation des médecins (certains médecins spécialistes avec DU de médecine du sport n’ont aucune pratique quotidienne de l’ECG), quid des logiciels d’interprétation, faut il faxer ou scanner au cardiologue ?. Problème de cotation car examen de prévention donc non remboursable, à la charge de qui ? : fédé, clubs, intéressé
Recommandations sports compétitions ESC 2005
Sujets sans atteinte coronarienne et faible risque vasculaire : pas de restrictions en compétition
Sujets sans atteinte coronarienne prouvée mais risque vasculaire élevé, se discute au cas par cas, aptitude compétition mais restriction possible pour les sports exigeants en dynamique et statique Coronarien connu avec faible probabilité d’accident cardiaque : sport peu exigeants. Les coronariens non contrôlés ne peuvent bien sûr pas faire de compétition
Amélioration de la visite : Colloque le 26 janvier 2010
Réunion d’experts à la demande du ministère (Médecins, éducateurs, organisateurs : surveillance et équipements adaptés). Pour une prévention efficace, rendre la visite de non contre indication efficace !
Première visite complète
Interrogatoire dont antécédents familiaux cardiovasculaires, examen clinique complet. Test de Ruffier : inutile ! ECG de repos 12 dérivations (à répéter tous les 2 ans) : Si normal : cœur sain = apte, si anormal : examens complémentaires (écho, EE) et avis spécialisé.
_ Parler de l’automédication , prise de produits dopants
_ Évoquer rythmes entraînements, rythmes scolaire
Certains proposent ECG d’effort (épreuve d’effort maximale sur vélo, tapis roulant ou rameur) : >35 ans chez homme avec activité sportive intense, >45 ans chez femme….
_ Quelque soit l’âge si 2 FRCV et activité physique intense. Pose de façon encore plus ardue le problème de financement, les adultes sont certes plus solvables, mais aucun espoir d’une aide quelconque, de plus pose le problème, que le but de la visite de non contre-indication, n’est pas d’exclure le maximum de monde en appliquant bêtement le principe de précaution
 
 
La loi Lamour de 2006, renforce les dispositifs contre le dopage dans le milieu sportif.
Selon l’article L. 3622-4 du code de la santé publique, le médecin qui décèle des signes de dopage : est tenu de refuser la délivrance d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport, informe son patient des risques qu’il court et lui propose de le diriger vers une antenne médicale (cf. art. L. 3613-1) ou de lui prescrire des examens, un traitement ou un suivi médical, transmet obligatoirement au médecin responsable de l’antenne médicale (cf. art. L. 3613-1) les constatations qu’il a faites et informe son patient de cette obligation de transmission.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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