» CORPS Coup de chaleur

Coup de chaleur


Coup de chaleur  :  urgence médicale qui associe un syndrome neurologique, une hyperthermie supérieure à 40°C et un collapsus cardiovasculaire. Le pronostic vital est engagé, la prise en charge précoce associe réfrigération et réhydratation. Sa survenue est favorisée par l’environnement tropical chaud et humide auquel est s’expose parfois sans précautions le voyageur ou le pèlerin âgé (incidence 25-250 cas pour 100000 pèlerins à la Mecque).
On distingue : le coup de chaleur lorsque la température ambiante est élevée (vagues de chaleur en Europe : ex Août 2003 avec 15000 décès de personnes âgées surtout en milieu urbain de France métropolitaine), voiture dans laquelle est oublié un jeune enfant. Il touche surtout les âges extrêmes de la vie, contexte médicamenteux : diurétiques, phénothiazines, anticholinergiques.
Le coup de chaleur d’exercice du à une charge thermique endogène avec facteurs prédisposants : surpoids, manque d’entraînement, défaut d’hydratation, vêtements imperméables, alcool / café (effet diurétique) / amphétamines, surmenage, anomalies familiales du métabolisme cellulaire…).
Physiopathologie : La contrainte thermique résulte de la charge thermique endogène (produite par l’organisme), de la charge thermique ambiante, de l’équipement vestimentaire qui limite l’évacuation calorique. Interviennent également la capacité d’hydratation du sujet, la température, la vitesse et l’humidité de l’air.
En Europe, une vague de chaleur est définie par une température de l’air dépassant 32°C pendant au moins trois jours (et trois nuits) consécutifs. Appliquée aux zones tropicales, cette définition les place de facto dans les zones à risques pour tout voyageur.
Les mécanismes d’adaptation font appel à la thermorégulation, à une réponse inflammatoire et à la synthèse de protéines de stress.
La thermolyse repose sur la production abondante de sueurs (déshydratation, pertes hydroélectrolytiques), par vasodilatation réactionnelle cutanée intense. La phase initiale se caractérise donc par une tachycardie, une élévation du débit cardiaque, une baisse des résistances vasculaires. Il y a également production d’interleukines 1 et 6 et de protéines de stress qui induisent un certain niveau de thermotolérance. En cas l’absence de traitement, l’évolution se fait vers le collapsus cardio-vasculaire avec redistribution sanguine en périphérie, aux dépens de la circulation splanchnique responsable d’une atteinte multiviscérale.
Une rhabdomyolyse intense fait suspecter une maladie musculaire et est proche de l’hyperthermie maligne per-anesthésique. Certaines familles sont atteintes par les deux affections, toutefois, il n’existerait pas de myopathie véritable dans l’HTME.
Clinique
Prodromes : crampes, irritabilité, état ébrieux
Phase d’état : atteinte multiviscérale
- syndrome neurologique avec perte de connaissance et coma, signes focalisés trompeurs
syndrome méningé, convulsions dans les formes graves
- troubles cardiovasculaires constants : tachycardie > 150 bpm, collapsus, troubles de la repolarisation, arythmie.
- troubles cutanéo-muqueux : téguments chauds, sueurs profuses puis anhydrose, langue rôtie, rash pétéchial, hémorragies aux points de ponction.
- hyperthermie : 40 - 43°C
- signes associés digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, ictère tardif) ; rénaux (urines rares et foncées) ; pulmonaires (syndrome de détresse respiratoire aiguë) ; musculaires (hypertonie, masses musculaires douloureuses, de consistance pierreuse).
Le tableau complet associe : coma, hyperthermie, anurie, hémorragies diffuses, voire nécrose des extrémités et état de choc.
Biologie : rhabdomyolyse avec forte élévation de CPK, aldolase, ornityl-carbamyl-transférase. Dans les urines : myoglobinémie, myoglobinurie puis insuffisance rénale anurique et hyperkaliémie. Hémoconcentration, hyperkaliémie, hypocalcémie avec dépôts de calcium dans les muscles striés, alcalose gazeuse par hyperventilation, puis acidose lactique.
Troubles de la coagulation avec à des degrés divers C.I.V.D, thrombopénie isolée et fibrinolyse. Insuffisance hépatocellulaire et cholestase sont plus rares (moins de 10% des cas) et retardées (3ème jour)
L’insuffisance rénale fonctionnelle puis organique nécessite rapidement la mise en route d’une épuration extra-rénale en raison des risques de troubles du rythme cardiaque mortels dus à l’hyperkaliémie.
Diagnostic différentiel :
L’insolation associe : céphalées intenses, asthénie, délire et troubles du comportement, malaise et perte de connaissance. La fièvre reste < 40°C, sans collapsus cardiovasculaire.
L’épuisement dû à la chaleur associe des crampes, de la fatigue intense, des vertiges, une sueur profuse, des signes de déshydratation, température reste < 40°C.
Hypoglycémie, accident vasculaire cérébral, méningite, accès palustre peuvent simuler les troubles de conscience d’un de ces tableaux liés à une forte exposition solaire ou au coup de chaleur.
Traitement :
Réfrigération : déshabillage, installation au frais, à l’ombre, application de linges humides, linges humides ou glace sur les axes vasculaires, aspersions. Evacuation en véhicule climatisé ou vitres largement ouvertes.
Réhydratation : éviter la voie orale en cas de troubles de conscience (risques de fausses routes). Réfrigérer si possible les solutés, perfuser très rapidement 1000 à 1500 ml de soluté en évitant les dextrans qui peuvent majorer les troubles de coagulation.
Oxygénation nasale systématique.
Traitement des convulsions (diazépam ou gardénal par voie IV), position latérale de sécurité, pose de sonde gastrique.
Intubation et ventilation en cas de coma avec score de Glasgow inférieur à 8-9.
Il est essentiel d’abaisser rapidement la température centrale en pré-hospitalier afin de garantir une guérison sans séquelles.
Prise en charge hospitalière : Admission immédiate en service de réanimation
Poursuite de la réfrigération : épuration extra-rénale réfrigérée, tunnel d’eau glacée (méthodes très efficace et très facile de mise en place : ventilateur, glace pilée, arceaux, draps… cf. illustrations dans le site), lavages gastriques à l’eau glacé sous couvert strict de la protection des voies aériennes supérieures par intubation, etc. Le dantrolène (Dantrium) utilisé dans les hyperthermies malignes per-anesthésiques n’a pas fait la preuve de son efficacité dans le traitement du coup de chaleur.
Poursuite de la réhydratation sous monitorage
Traitement substitutif des troubles de l’hémostase.
Dans notre expérience, l’épuration extra-rénale doit être précoce (correction de l’acidose, de l’hyperkaliémie, réfrigération). En cas de troubles de l’hémostase, le circuit extracorporel peut faire l’objet de rinçages (100 ml / heure).
Ces moyens modernes font le plus souvent défaut dans les structures de santé des pays en voie de développement.
Pronostic : Mortalité : 20-30 % dans le coup de chaleur classique et de 10% dans le coup de chaleur d’exercice. Séquelles neurologiques variées. Transplantation hépatique en cas de nécrose aiguë. Nécrose des extrémités et amputations


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.