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Malnutrition


La dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée (HAS) Situations à risque : cancers, défaillances viscérales, maldigestion / malabsorption, alcoolisme chronique, pathologies infectieuses et/ou inflammatoires chroniques,.
Chez les personnes âgées à risque, d’autres situations à risque sont à prendre en compte : difficultés sociales / psychiatriques, syndromes démentiels, troubles buccodentaires / de la déglutition, régimes restrictifs, dépendance pour les actes de la vie quotidienne, polymédication.
Vieillissement bucco-dentaire : 3% des personnes âgées gardent une dentition saine, 50% sont édentées totalement, mauvaise hygiène dentaire quasi constante avec : perlèche, appareils source d'affections iatrogènes quand les résines deviennent poreuses. Modifications de la dent : jaunissement de l'émail, prolifération de la dentine, réduction de la cavité pulpaire, rétraction de la gencive, accumulation de plaque dentaire avec maladie parodontale, déchaussement de la dent, apparition de caries au niveau du collet. Ceci entraîne une modification des habitudes alimentaires avec des carences protidiques et vitaminiques.
Perturbations du gout : avec souvent anorexie.
Causes : médicaments. Facteurs nutritionnels dont la déshydratation avec sécheresse de la bouche, malnutrition, déficit en vitamine B3 et en zinc, alcoolisme / tabagisme. Causes locales dont : mycose buccale, brûlure, RTE, produits chimiques. Toute lésion des nerfs crâniens (AVC, chirurgie ORL). Causes systémiques : mycoses digestives, scléroses multiples, hypothyroïdie, affections virales
Vieillissement de l'appareil digestif : diminution tardive et modérée de l’absorption des différents nutriments.
Les besoins et carences : Le risque de déshydratation est très important, apport minimum de 1,5 litres d'eau / jour + 0.5 L par degré de température > 37° si fièvre.
Les besoins énergétiques des personnes âgées sont au moins équivalents à ceux des adultes jeunes, la dépense nécessaire pour un même exercice est plus grand. Apport calorique > 30 cal/Kg/jour. Protéines 1 g/Kg/j pour un adulte 1,25 g/Kg/j pour une personne âgée, qui ne seront correctement utilisées que si accompagnées d'un apport suffisant en calories.
En cas d'hypercatabolisme, les besoins en protéines seront augmentés.
Lipides : besoins similaires aux adultes = 35% de l'AET.
Glucides : besoins similaires aux adultes = 50% de l'AET. Les personnes âgées ont une appétence particulière pour les produits sucrés et limitent involontairement leurs apports en sucres complexes qui doivent prédominer (pain, riz, légumes secs).
Risque élevé de déficience vitaminique par : apports énergétiques trop faibles, cuisson inadéquate , besoins élevés pour des raisons physiologiques, solitude, isolement social, faiblesse des ressources
Oligo-éléments et minéraux : besoins non couverts si apports énergétiques totaux < 1500 Kcal/j. Calcium : 1200 à 1500 mg/j + apport de vitamine D3 : 800 UI/j. Magnésium : besoins augmentés par : stress, éthylisme, diurétique, corticoïde, alimentation parentérale. Fer : besoins de 15 mg/j, couverts par les apports alimentaires. Zinc : sa carence perturbe le goût, si nutrition pauvre en crudités.
Fibres : rôle régulateur de la motricité digestive, absorption, métabolisme des glucides et des lipides, absorption des sels minéraux. Besoins : 20 à 25 g/j de fibres alimentaires
Evaluation de l'état nutritionnel : une perte de poids de 2 Kg en 1 mois ou de 4 Kg en 6 mois doit alerter. IMC, circonférence brachiale < 23 cm, du mollet < 31 cm. Épaisseur des plis cutanés tricipal ou sous-scapulaire.
Biologie : Albuminémie avec valeur d'alarme : 35 g/l et malnutrition grave si < 30 g/l pour la préalbumine : valeur d'alarme : 200 mg/l, malnutrition si < 150 mg/l. CRP pathologique si > 20 mg/l.
Conséquences de la malnutrition :
AEG : Hypercatabolisme entraînant un cercle vicieux.
Trouble psychiques : apathie, dépression, démence.
Épuisement des réserves de l'organisme :
Déficience immunitaire : + d’infections.
Toxicité médicamenteuse : la diminution du taux d'albumine entraîne une augmentation de la forme libre et active de certains médicaments.
Carence en micro-nutriments :
Signes d'alerte de malnutrition : revenus financiers insuffisants, perte d'autonomie physique ou psychique, veuvage, solitude, état dépressif, problèmes bucco-dentaires, régimes restrictifs volontaires, troubles de la déglutition, 2 repas / J seulement, constipation, > 3 médicaments / J, perte de 2 KG dans le dernier mois ou 4 Kg dans les 6 derniers mois, albuminémie < 35 g/l ou cholestérolémie < 1,6 g/l. Toute maladie sévère aiguë
Les régimes restrictifs indispensables transitoirement pour certaines pathologies, ne doivent pas être prescrits au long cours et doivent être réévalués dans les semaines suivantes
On ne traite le diabète qu'au dessus de 1,4 g/l avec suppression des seuls sucres rapides.
Pas de régime hypocholestérolémiant au-delà de 70 ans.
Il faut la dépister au moins 1/ an en ville / mois en institution, à chaque hospitalisation en recherchant une situation à risque de dénutrition (estimation de l’appétit et/ou apports alimentaires, mesure du poids et de ses variations, calcul du BMI,
Dénutrition si perte de poids > 5% en 1 mois ou > 10% en 6 mois, IMC < 21, albuminémie < 35g/L,
Dénutrition sévère si perte de poids > 10% en 1 mois ou > 15% en 6 mois, IMC < 18, albuminémie < 30g/L,
Prise en charge nutritionnelle : Orale : conseils nutritionnels, aide à la prise alimentaire, alimentation enrichie et compléments nutritionnels oraux ;
Entérale, si impossibilité / insuffisance de la prise en charge nutritionnelle orale ;
Parentérale, si : malabsorption sévère, occlusion intestinale, mauvaise tolérance d’une nutrition entérale bien conduite.
Le suivi consiste à surveiller le poids (hebdomadaire), albuminémie 1/ mois.
Malnutrition protéino-énergétique : La malnutrition protéino-énergétique (MPE) se rencontre dans 2 circonstances :
- la MPE aiguë, situation catastrophique (stratégie d’aide alimentaire internationale),
- la MPE chronique, insidieuse, méconnue, avec risque vital surtout avant 5 ans.
Le nombre de personnes sous-alimentées dans le monde est proche du milliard et augmente, à cause de la crise économique et financière actuelle et de la hausse des prix des denrées alimentaires. La quasi-totalité des personnes sous alimentées vit dans les PED (7 pays comptent 65% des affamés : Inde, Chine, République démocratique du Congo, Bangladesh, Indonésie, Pakistan et Ethiopie). 195 millions d'enfants sont touchés par la malnutrition. 25000 personnes, surtout des enfants, meurent chaque jour de MPE. Sur 62 millions de personnes qui meurent en moyenne chaque année, 36 millions, soit 58% meurent directement ou indirectement des suites de carences nutritionnelles, d’infections ou de maladies dans un contexte de sous-alimentation. Le nombre de personnes sous-alimentées a augmenté de 34 millions en Afrique subsaharienne et de 15 millions en Asie sud-est. La proportion des enfants sous-alimentés de moins de 5 ans en Asie est passée de 6 à 9%, alors que ce taux qui est de 32% en Afrique a peu évolué.
La MPE associe : déficit des masses musculaires / graisseuses, augmentation de l’eau totale / capital sodé, une diminution du capital potassique, une hypo-albuminémie, une malabsorption intestinale, diarrhée chronique, et une diminution du potentiel immunitaire (infections). Retard staturopondéral / pubertaire / du développement psychomoteur, grande sensibilité aux infections et aux parasitoses
Le marasme : l'abandon précoce du lait maternel, remplacé par un lait trop dilué ou un recours précoce aux céréales, entraîne une insuffisance nutritionnelle globale chez l’enfant âgé en général de moins de 1 an
Clinique : gros déficit pondéral, avec fonte graisseuse et musculaire, faciès de vieillard, ni œdème, ni éruption, ni troubles de la pigmentation, mais alopécie, l'appétit est conservé : enfant affamé, comportement actif, diarrhée de la faim : petites selles liquides et vertes. Fragilité aux infections, mais réversibilité.
Signes cutanés : peau flasque, ridée et sèche, ‘en excès’, la perte du pannicule adipeux du visage confère aux enfants un faciès de singe (perte des boules de Bichat. Plus rarement, on peut voir un lanugo du visage ou de la nuque.
Critères : âge, poids, taille, périmètre brachial. L’indice P/T exprime le poids de l’enfant par rapport à la taille. Il est l’indicateur de mesure du marasme. Il s’exprime au quotidien en % de la médiane. Il est dans le marasme < 70% de la médiane. La mesure du périmètre brachial est < 110 mm.
Le kwashiorkor : associe malnutrition et œdèmes, survient à la période de sevrage, entre 18 mois et 2 ans, avec multiples agressions déclenchantes (paludisme, parasitoses, rougeole, diarrhées aiguës). Carence d’apport en protéines, avec baisse de l’albumine sérique et carence spécifique en acides aminés (populations d’Afrique tropicale et équatoriale dont l’alimentation est principalement basée sur les féculents, dans les pays développés si malabsorption et notamment mucoviscidose, rares cas de régime d’exclusion prescrit à des enfants atopiques suspects d’allergie au lait, ou d’enfants issus de familles végétariennes).
Clinique  : enfant apathique qui ne joue pas, refuse la nourriture, déficit pondéral, retard statural, troubles digestifs (anorexie, diarrhée chronique avec malabsorption et ballonnement), œdèmes des MI (dos du pied, régions pré tibiales), des mains, du visage.
Signes cutanés dans les formes complètes : dépigmentation cutanée qui débute le plus souvent dans la région péri-orale et sur la face antérieure des jambes (perte de pigment mélanique et atrophie cutanée), éruption de plaques rouges aux points de pression, aux endroits de traumatismes préalables et dans les zones de macération telles que la région fessière, augmentant en taille et en nombre, purpuriques, brunes ou noirâtres, coalescentes, se décollant du plan de la peau réalisant des nappes pavées, en mosaïque, en peinture écaillée, fragilité cutanée (fissures des plis, érosions, ulcérations, voire escarres aux zones de pression, bulles sur le scalp). Une chéilite et une perlèche peuvent s’observer. Chez les malades à peau claire, possibilité d’érythème diffus.
Les diagnostics différentiels possibles sont une dermatite atopique, une staphylococcie cutanée, une épidermolyse bulleuse acquise ou un exanthème viral. Les érosions cutanées peuvent faire penser à des brûlures.
Anomalies des phanères : parfois ongles fins et fragiles, lanugo de la nuque et des cheveux fins, clairsemés et cassants. Lors des carences nutritionnelles intermittentes, les cheveux sont alternativement sombres et clairs (signe du drapeau).
Atteinte muqueuse (stomatite anguleuse), altération des cheveux (troubles de pigmentation (cheveux roux) ; alopécie partielle ; modifications de la texture (cheveux fins, ternes, secs, moins ondulés), surinfections (pyogènes, candida).
Mortalité si non traité > 80%, si traité : mortalité de 10 à 25%, en particulier lors de la période de ré-équilibration nutritionnelle
L’association kwashiorkor - marasme :hypotrophie majeure avec disparition +/- complète des œdèmes. L’indice P/T est inférieur aux critères du marasme.
Le dépistage de la MPE chronique est anthropométrique, surtout chez les enfants de poids de naissance < 2500 g, souvent nés de mères impaludées. Le dépistage se fait dans les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI). La mesure du périmètre brachial est la mesure fondamentale pour les études de terrain (> 130 mm entre 1 et 5 ans).
La prise en charge de la malnutrition grave est basée sur l’utilisation de préparations lactées dans des Centres de Traitement Spécialisés et est réalisée en 2 phases :
- la correction d’une éventuelle déshydratation, à conduire avec prudence. L’OMS recommande le ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), moins riche en Na et plus riche en K que les solutions de réhydratation orale (SRO), à raison de 10 ml/kg/h dans les 2 premières heures, puis 5 ml/kg/h pour un total de 70 ml/kg en 12 heures. Attention : il y a risque de défaillance cardiaque si la perfusion est trop abondante.
- traitement des infections : traitement antibiotique systématique en début du traitement (cotrimoxazole ou mieux ampicilline injectable, puis amoxicilline par voie orale + gentamycine).
- la réalimentation : ne pas suralimenter car risque d’insuffisance cardiaque. L’OMS recommande la formule lactée F 75 (75 Kcal/100 ml) qui, à raison de 135 ml/kg correspondant à 100 Kcal/kg, couvre les besoins de base en protéines / énergie, tant que les infections et les carences associées ne sont pas traitées. Repas fréquents, pour éviter la survenue d’hypothermie et d’hypoglycémie. La correction des carences en vitamines et minéraux est associée : acide folique 5 mg, vitamine A 200 000UI, mélange standard de minéraux ne contenant pas à ce stade de fer.
- phase de réhabilitation nutritionnelle  : pour obtenir un gain pondéral maximum. Préparation lactée F 100 (100 Kcal/100 ml), à 150 à 200 ml/kg/jour, correspondant à 150 à 200 Kcal/Kg permettant des gains de poids jusqu’à 20g/kg/j.
Le gain de poids obtenu est mesuré en g/kg/j, supplémentation en fer, si le gain pondéral > 5g/kg/j (2 mg/kg/j de fer). Chez les enfants de moins de 6 mois, la formule F100 doit être diluée pour apporter de l’eau (besoins importants en eau, risque de déshydratation).
En prévention de la MPE : l'OMS et l'UNICEF recommandent l'allaitement exclusif de la naissance à 6 mois. L'introduction d'une alimentation de complément est ensuite recommandée tout en continuant l'allaitement si possible jusqu'à l'âge de 2 ans, et même au-delà. A l'âge de 6 mois, l'enfant peut digérer les aliments de la famille. Si les besoins en protéines sont couverts, les besoins en minéraux (fer, zinc, calcium) et en vitamines (vit A) sont insuffisants (ils sont apportés par la viande et le poisson (fer, zinc, vitamine A), le lait (calcium), les fruits à chair orangée et certaines variétés de patates douces (vitamine A)). Les aliments de complément d'origine végétale (céréales, légumineuses) inhibent l'absorption de minéraux et sont à l'origine de flatulences, limitant l'acceptabilité de ces aliments par les jeunes enfants. La couverture des besoins en acides gras essentiels peut être apportée par l'huile se soja.
Recommandations d'hygiène lors de la manipulation des aliments : lavage des mains fréquent, séparation des aliments crus et cuits, cuisson prolongée des aliments, conservation à une température < 5°C ou > 60°C, utilisation d'eau potable.
En situation de crise : une aide internationale est nécessaire si mortalité > 2/10 000 personnes/j (adultes) ou 4/10 000 personnes/j (moins de 5 ans) et si périmètre brachial < 115 (prévalence de 20%).
La ration équilibrée et couvrant la totalité des besoins nutritionnels permet la survie de la population. La ration apporte pour tous 2100 Kcal/j avec 10 à 15% de protéines, 30 à 35% de lipides, 50 à 60% de glucides (OMS). La ration type d’une distribution générale peut comporter : sorgho (400 g), huile végétale (50g), lentilles vertes (100g).
Pour les patients modérément malnutris : aide alimentaire supplémentaire, en complément de la distribution alimentaire (bouillie végétale : 500 à 750 Kcal / j en 2 repas), aux groupes vulnérables : enfants, femmes enceintes ou allaitant, personnes âgées. Selon des critères anthropométriques (P/T compris entre 70 et 79% de la médiane ou PB compris entre 110 et 119 mm, début de grossesse et d’allaitement, IMC entre 16 et 17). Ces groupes sont pris en charge dans un Centre de Nutrition Supplémentaire (CNS). Ils ne sont pas encore trop malnutris et peuvent rester à domicile, mais sont suivis régulièrement au moins une fois par semaine. Traitement médical : A l’admission : Vitamine A (100000 UI entre 0 à 12 mois, 200000 UI > 12 mois, Mébendazole (VERMOX®) (500 mg en dose unique si > 1 an ou albendazole (ZENTEL®), Fer et acide folique 6 mg/kg/j, vaccination rougeole Critères de guérison : P/T > 85% de la médiane, fin de grossesse et d’allaitement, IMC > 17,5
La ration supplémentaire prend en charge les besoins spécifiques des enfants modérément malnutris et apporte. La présence des enfants et des mères au CNS est l’occasion de développer les séances d’éducation à la santé, de nutrition, de vaccinations.
Les patients sévèrement malnutris : en Centre de Nutrition Thérapeutique (CNT), les enfants sévèrement malnutris sont hospitalisés. Critères anthropométriques (P/T < 70% de la médiane et/ou PB < à 110 mm et/ou œdèmes bilatéraux, IMC <16 et/ou œdèmes bilatéraux et/ou incapacité à se tenir debout). Critères de guérison lors de 2 pesées successives à 2 semaines d’intervalle : P/T > 85% de la médiane et PB > à 120 mm et absence d’œdèmes depuis 7 jours, IMC > 17,5 et absence d’œdèmes depuis 7 jours
La prise en charge de l’enfant se divise en 3 phases :
- la phase initiale de 5 jours environ (mortalité la plus importante), pour normaliser le métabolisme et traiter les infections (lait thérapeutique F 75 : 100 Kcal pour 130 ml par kg du patient et par jour en 8 à 12 repas par jour). A l’admission : Vitamine A (100000 UI entre 0 à 12 mois, 200000 UI si > 1 an, acide folique : 5mg pour tous les âges, vaccination rougeole : 1ère injection. Puis période de transition pour augmenter doucement les quantités alimentaires absorbées, sans surcharger l’organisme (Lait thérapeutique F 100 : 130 Kcal pour 130 ml par Kg du patient et par jour 8 à 12 repas par jour),
- la phase de gain de poids (phase 2), de 15 jours environ, vise à un gain de poids rapide : Lait thérapeutique F100 : 200 ml/ 200 Kcal/kg/j en 6 repas. Bouillie non enrichie en fer (ex : Corn Soya Blend) 400 Kcal/j en 2 repas avec 12% de protéines, Mébendazole 2 cp x 3 jours pour les enfants > 1 an.
- la phase dite de préparation au retour à domicile (phase 3) de 15 jours, réadapte l’enfant à son alimentation traditionnelle (Lait thérapeutique F 100 : 200 ml/ 200 Kcal en 4 repas. Bouillie non enrichie en fer (ex : Corn Soya Bend) 400 Kcal/j en 2 repas avec 12% de protéines. Plat familial : un repas traditionnel du pays), Fer : 2 mg/kg/j, à la sortie : vaccination rougeole : 2ème injection.
 
En règle, au bout de 3 à 4 semaines, lorsque l’indice P/T > 85 % de la médiane, l'enfant est mis à un régime normal non lacté proche de celui que l’enfant consomme à domicile.
Les repas lactés F75 et F100 ne sont utilisables que dans les Centres de Traitement Spécialisés. La phase de prise de poids durant 3 à 4 semaines, il a été proposé, pour diminuer le temps d’hospitalisation, de remplacer la formule F100 par un produit similaire : la pâte d’arachide (Plumy'nut) remplaçant une partie du lait écrémé entrant dans la composition de F100. L’emploi à domicile est possible, il n’y a pas de risque de contamination bactérienne.
D’autres végétaux riches en protéines peuvent prévenir et traiter les carences nutritionnelles. La spiruline, cultivée en bassin, séchée et réduite en poudre, contribue à la lutte contre la MPE en Afrique subsaharienne (Mali, Bénin, Niger, Burkina-Faso), à Madagascar, au Chili pour un faible coût. Elle est riche en vitamines A, B12, E, en minéraux (fer, calcium, magnésium) et sa teneur en protéines est 50 à 70% de sa matière sèche, 2 fois plus que le soja. De même, les feuilles de moringa contiennent des protéines, du calcium, du potassium, de la vitamine A, du fer, de la vitamine C et le fruit de baobab (le pain de singe) est riche en vitamines C, B1, B2 et en antioxydants.
 
L'utilisation de pâtes nutritives prêtes à l'emploi pour la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère est désormais le protocole recommandé par l'OMS, le PAM et l'UNICEF. La procédure d'accès aux brevets de la firme NUTRISET est presque gratuite, à l'intention de 22 PED, les entreprises des PED souhaitant en bénéficier ne devant uniquement reverser 1% de leur chiffre d'affaires à l'IRD.
L’aide alimentaire ne doit pas s’engager sur le long terme : il y a risque de créer une dépendance. Il faut rendre leur autonomie alimentaire aux populations en développant le maraîchage et l’élevage. Ces actions sont dépendantes de la stabilité politique et du développement socio-économique.


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