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Déshydratation du nourrisson


Diagnostic : déshydratation extracellulaire par perte prépondérante de sel avec pli cutané, fontanelle déprimée, yeux creux, oligurie, déshydratation intracellulaire par perte prépondérante d'eau avec soif, sécheresse des muqueuses, hypotonie des globes oculaires, signes neurologiques (troubles de la conscience, somnolence, convulsions)
Déshydratation bénigne si perte de poids < 5%, modérée entre 5 et 10%, sévère si > 10%, avec risque vital si perte de poids > 15%.
 
Déshydratation
bénigne
modérée
sévère
Perte de poids
< 5%
entre 5 et 10%
> 10%
Peau
Muqueuses
Fontanelle
Extrémités
Yeux
Respiration
Soif
Diurèses
Etat de conscience
Fréquence cardiaque
Tension artérielle
 Temps de recoloration cutané
Pas de pli
Légèrement sèches
Normotendue
Chaudes, colorées
Normaux
Normale
Un peu augmentée
Conservée
Normal
Normale
Normale
Normal
Pli paresseux
Sèches
Déprimée
Chaudes, colorées
Enfoncés, creusés
Rapide
Augmentée
Diminuée
Agitation
Rapide
Normale
Normal
Pli persistant
Très sèches
Très déprimée
Froides, marbrées
Très enfoncés
Très rapide
Intense
Quasi absente
Agité ++ / léthargie
Rapide
Basse
Augmenté
On apprécie l'état nutritionnel (périmètre brachial en cm entre 1 à 5 ans) : pas de malnutrition si > 13,5, malnutrition légère entre 12,5 et 13,5, modérée entre 11 et 12,5, sévère si < 11cm, par l'indice Poids/Taille (P/T) qui est > 85% de la médiane, entre 70 et 79% de la médiane = enfant modérément malnutri, < 70% de la médiane = sévèrement malnutri.
L'urgence est à la réhydratation, non au traitement étiologique. La principale cause de déshydratation en milieu tropicale est la diarrhée : diarrhée aiguë aqueuse (eau de riz du choléra), diarrhée glairo-sanglante fébrile (shigelloses, salmonelloses.).
Une infection peut être en cause, soit infection focale (infection ORL, urinaire, pulmonaire, méningée), soit infection générale (paludisme, rougeole).
Les examens de laboratoire seront demandés en fonction de la suspicion de l'étiologie et la gravité de la déshydratation (recherche d'hématozoaires, examen bactériologique et parasitologique des selles.)
Traitement (voir diarrhées) :  réhydratation impérative, en cas de déshydratation légère à modérée, par voie orale grâce aux solutés de réhydratation orale (SRO)
-soit par le SRO standard de l'OMS (1965), à base de glucose
-soit par le SRO à osmolarité réduite (2002), le SRO standard ne réduisant pas le volume des selles ou la durée de la diarrhée. Le SRO à osmolarité réduite doit être utilisé dans les diarrhées aiguës non cholériques (réduction du volume des selles, des vomissements et des besoins en perfusion intraveineuse). Chez les enfants présentant une diarrhée due au choléra, les 2 solutions ont une efficacité identique.
Un soluté simplifié peut être d’une grande utilité en zone tropicale : saccharose 40 g, NaCl 3,5 g, soit 8 morceaux de sucre et 1 cuillère à café rase de sel de cuisine pour un litre d’eau.
Chez l'enfant malnutri, la réhydratation doit être conduite avec prudence. L'OMS recommande l'usage d'une solution de réadaptation adaptée, le RéSoMal®, moins riche en sodium et plus riche en potassium que les SRO.
La quantité de SRO à absorber est au minimum de 100 ml/kg et par jour. La réhydratation se fait par petites doses rapprochées données à la cuillère, voir à la seringue. En cas de refus ou de vomissements incontrôlés, elle peut se faire par sonde nasogastrique. Elle est poursuivie jusqu’à l’arrêt de la diarrhée.
Si réhydratation sévère, réhydratation par voie intraveineuse par une solution type Ringer lactate enrichi en sérum glucosé à 30%, en potassium et en gluconate de calcium ou par des solutés reconstitués : sérum glucosé isotonique à 5% avec NaCl : 3 g/l, KCl : 2 g/l, gluconate de Ca : 1 g/l. Par la suite, les besoins quotidiens sont apportés par les SRO.
La dose d'attaque est de 100 ml/kg/en 6 heures, puis de 100 ml/kg/j, avec relais, dès que possible, par les SRO.
Si collapsus : on perfuse des macromolécules (PLASMION®) ou du sérum salé isotonique avec 80 ml de sérum glucosé à 30% par litre de sérum salé, 1 g/l de gluconate de calcium et 2 g/l de KCl.
L'antibiothérapie n'est pas systématique, sauf chez l'enfant malnutri, chez le nourrisson < 6 mois, fébrile, avec diarrhée invasive glairo-sanglante et chez l'enfant immunodéprimé. Le choix repose sur la pénicilline A, le cotrimoxazole ou une fluoroquinolone (ciprofloxacine) en dose unique ou en cure courte.
La vitamine A doit être prescrite à la dose de 200 000 UI.


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