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Troubles du comportement alimentaire de l’adulte


Troubles du comportement alimentaire de l’adulte  : Troubles du comportement alimentaire de l’adulteHyperphagie prandiale (repas trop importants), ou extra-prandiale (grignotage, compulsions alimentaires, accès boulimique).
Hypophagie : Anorexie (absence de faim à l’heure habituelle des repas). » Il faut bien faire la distinction entre l’anorexie et le refus de manger. Dans le premier cas la personne ne ressent pas de sensation de faim alors que dans le deuxième si.
Comportements restrictifs : la restriction dite “cognitive” se définit comme “la tendance à limiter volontairement son alimentation dans le but de perdre du poids ou de ne pas en prendre”.
Anorexie mentale et boulimie de l’adolescence : L’anorexie mentale touche essentiellement les jeunes femmes (90 %), entre 15 et 24 ans, avec 2 pics de survenue : 12-13 ans et 18-20 ans (environ 1 % de la population dont 4% des adolescents (filles : 7 % ; garçons : 1 %), incidence annuelle, tous âges confondus, de 7,6 10-5 (femmes : 13,5 ; hommes : 1,6).
Clinique : L’amaigrissement, progressif, souvent massif, peut atteindre jusqu’à 50 % du poids initial. Une chute pondérale de 10 à 25 % est exigée, selon les classifications, pour porter le diagnostic. L’aspect physique est évocateur : corps anguleux, disparition des formes féminines, visage cadavérique. Trouble de la perception de l’image du corps +/- fixations dysmorphophobiques sur des parties précises du corps.
L’anorexie est de nature psychologique, ce n’est pas une inappétence vraie, mais une conduite active de restriction alimentaire, devenant drastique à un stade évolué. La sensation de faim, initialement conservée voire recherchée, disparaît plus tard avec perte de tout appétit et intolérance à l’alimentation.
Cette anorexie s’accompagne d’attitudes particulières face à la nourriture : pensée constamment dirigée vers l’alimentation, nourrir les autres, collectionner les recettes, trier les aliments, les mâchonner longuement, grignoter des portions infimes.
Potomanie et mérycisme, rares, ont une signification de gravité.
À l’anorexie peuvent s’associer des vomissements provoqués et des prises de laxatifs ou diurétiques pour contrôler l’évacuation de nourriture.
L’échec du contrôle de l’anorexique peut se traduire par des accès boulimiques.
L’aménorrhée, toujours présente, confirme le diagnostic.
Elle coïncide avec le début de l’anorexie le plus souvent mais peut parfois la précéder ou lui succéder.
Elle peut être primaire (jeune fille non réglée) ou secondaire (après 3 mois de règles régulières ou 6 mois de règles irrégulières).
C’est un des derniers symptômes à disparaître. En dehors d’une grossesse, toute aménorrhée chez une adolescente doit faire suspecter une anorexie.
Elle peut être masquée par la prise de la pilule.
Contexte psychologique : L’absence de troubles psychiatriques majeurs (psychotiques ou mélancoliques) et le contexte psychologique dominé par la maîtrise et la dépendance donnent toute sa valeur à la triade de base. Le besoin de maîtrise s’exprime au niveau du corps. La recherche acharnée de la maigreur vise le contrôle du corps menaçant dans sa dimension pulsionnelle. Les besoins physiologiques du corps sont niés, bien sûr la faim mais aussi la fatigue (hyperactivité motrice, sport intensif, troubles du sommeil avec incapacité à se relâcher). Le corps est maltraité sans conscience de le mettre en danger, avec au contraire une sensation de bien-être. La sexualité est activement refoulée et désinvestie (absence de plaisir corporel et sexuel). Les transformations du corps liées à la puberté sont niées. L’hyperinvestissement scolaire, autre expression du besoin de maîtrise, se caractérise par une appétence de connaissances, une hyperactivité psychique avec vérifications et peur de l’imaginaire. La dépendance s’exprime surtout au niveau relationnel, sous le sceau du paradoxe entre une revendication affective déniée (peur des séparations, autonomie apparente) et un sentiment d’être sous l’emprise de l’autre. Le début des troubles apparaît d’ailleurs souvent réactionnel à un événement signant une séparation (voyage, changement scolaire, remarque de l’entourage sur le corps pubère, perte affective, deuil). Seuls le repli (isolement social rapide) et l’emprise manipulatrice (sur les parents) assurent le succès d’un illusoire contrôle de la sphère affective. Si les inquiétudes initiales des parents sont souvent apaisées par le discours paralogique de l’adolescente qui contrôle autant son corps que l’entourage, rapidement la vie familiale se dégrade, centrée sur l’anorexie, contribuant à l’autorenforcement de la conduite. Signes somatiques : dermatologiques (cheveux secs tombant, ongles striés et cassants, hypertrichose, lanugo) ou cardiovasculaires (pâleur, acrocyanose, hypotension, bradycardie, œdèmes de carence). Ils peuvent se traduire par une constipation ou des fractures liées à l’ostéoporose. Biologie : Les paramètres sanguins ne se modifient que si la chute pondérale excède 30 %, ou en présence de purges, potomanie ou prises de médicaments : anémie hypochrome, leucopénie avec hyperlymphocytose, hypokaliémie, hyponatrémie, hypoprotidémie, hyperamylasémie s’il y a vomissements, insuffisance rénale fonctionnelle, bilirubine et transaminases augmentées, calcémie et phosphorémie diminuées, hypoglycémie, acétonurie, hypercholestérolémie tardive. Les troubles hormonaux sont secondaires à la dénutrition, fonctionnels et réversibles : – T3 basse, T4 normale, TSH normal, réponse normale mais retardée à TRH ; – fonction gonadotrope de type prébubertaire : hypooestrogénie, baisse de FSH et LH ; – cortisolémie augmentée, disparition du rythme circadien du cortisol ; – taux basal de GH souvent augmenté. L’absorptiométrie osseuse montre une diminution de la densité minérale osseuse par ostéoporose liée à la diminution de la formation osseuse et à l’augmentation de la résorption, elles-mêmes secondaires à l’hypercortilosémie et à l’hypogonadisme.
Signes de gravité : amaigrissement > 30 % du poids, bradycardie < 40 / minute, troubles du rythme cardiaque par hypokaliémie, hypotension artérielle (systolique < 9, diastolique < 5), aphagie quasi totale avec chute pondérale rapide, signes de fatigabilité avec épuisement aux activités hysiques ou scolaires, ralentissement du débit verbal ou idéique, troubles de la conscience, hypothermie. Tout signe évocateur de complication : douleurs rétrosternales ou abdominales chez une personne vomissant, céphalées chez une personne potomane. Troubles biologiques graves, facteurs de décompensation somatique : altitude > 1 500 m, effort intense, diarrhée, infection intercurrente. Formes cliniques : Anorexie-boulimie : près de 50 % des anorexies présentent des crises boulimiques et des vomissements, l’anorexie évolue souvent vers la boulimie, comme si la conduite restrictive représentait une lutte constante contre la faim et l’impulsion boulimique. Forme du garçon : rare (10 %) mais en augmentation, sa clinique et son évolution sont similaires en dehors de l’aménorrhée remplacée par la perte de la libido et de l’érection. Forme prépubère : avec retard de croissance et perte de poids rapide, proportion élevée de garçons, antécédents de troubles des conduites alimentaires dans l’enfance, fréquents épisodes dépressifs, de pronostic plus grave. Formes tardives : après l’adolescence, souvent lors du mariage ou de la naissance du premier enfant, elles s’associent souvent à des éléments dépressifs. Précédées de périodes anorexiques méconnues à l’adolescence, elles tendent à devenir chroniques, avec l’apparition de phobies et d’un vécu paranoïde. Le diagnostic ne repose que sur l’anamnèse et l’examen clinique. – refus de maintenir le poids au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal (< 85 % du poids attendu) pour l’âge et la taille ; – peur intense de prendre du poids ou de devenir gros – altération de la perception de l’apparence corporelle, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, déni de la gravité de la maigreur ; - aménorrhée chez les femmes pubères (absence d’au moins 3 cycles menstruels consécutifs ou règles ne survenant qu’après l’administration d’hormones). La mortalité est en grande partie liée à des complications cardiovasculaires (anomalies de l’ECG et anomalies l’échocardiographie). Dans un cas autopsique : petit cœur avec petit VG, en histologie fibrose interstitielle et endocardique, dépôts myxoïdes avec mastocytes, présence de lipofuchsines cytoplasmique Am J Clin Pathol. 2015 May ;143(5):734-7. Pronostic : un tiers d’évolutions favorables, un tiers d’intermédiaires et un tiers de défavorables. Si le poids et les conduites alimentaires se normalisent dans 80 % des cas et les règles réapparaissent dans 70 % à 10 ans, l’état psychologique n’est jugé satisfaisant que dans 50 % des cas et la mort survient entre 5 et 10 % (par dénutrition, suicide, trouble biologique). La guérison est un processus lent, rarement inférieur à 4 ans (délai charnière bien souvent), hormis pour des formes mineures réactionnelles. Le retour des règles semble de bon pronostic. Les rechutes sont fréquentes (environ 50 % des cas), pas forcément de mauvais pronostic, notamment au début. Le déni des troubles constitue un facteur de mauvais pronostic, surtout après 4 ans. Le risque de chronicité est sérieux, avec cachexie, mise en danger vital et restriction de la vie affective et sociale. Divers troubles psychiatriques peuvent survenir au cours ou dans les suites d’une anorexie mentale (dépression dans 70 %, phobies invalidantes et troubles obsessionnels compulsifs (TOC) dans 65 %). Boulimie : consommation exagérée d’aliments, avec perte du contrôle des prises, rapidement, sans rapport avec la sensation de faim. La forme compulsive normopondérale ou souvent à poids bas, évoluant par accès avec vomissements, est caractéristique.
Il existe des formes avec surpoids.
Accès boulimique : de début brutal avec faim impérieuse, d’un seul tenant.
L’ingurgitation massive et rapide d’aliments tout venant ou choisis pour leurs caractères caloriques ou bourratifs se fait sans discontinuité, en cachette et en dehors des repas, souvent en fin de journée et après préparation de l’accès (achat de nourriture), en réponse à un sentiment de solitude que la crise aggrave.
L’accès est suivi de vomissements provoqués qui deviennent automatiques avec le temps, puis d’un état de torpeur, voire de dépersonnalisation, avec douleurs abdominales et sentiment de culpabilité.
Malgré la conscience du trouble, ce malaise sera annulé et la conduite répétée.
La fréquence des accès varie de 1 ou 2 par semaine à 15 accès quotidiens (état de mal boulimique), par périodes avec intervalles libres.
Ce scénario type connaît de nombreuses variantes.
La préoccupation obsédante du poids et des formes, sans distorsion massive de la perception du corps, n’entraîne pas chez la personne boulimique le renoncement et la maîtrise de l’anorexique.
Les accès s’accompagnent de pratiques alimentaires chaotiques, il n’y a plus de repas mais une alternance de conduites automatisées associant restriction, purge et gavage.
Dans 35 % des cas, s’installent des périodes anorexiques.
La peur de grossir est contrôlée par les vomissements provoqués, des mâchonnements interminables, la prise de médicaments (laxatifs, diurétiques, anorexigènes) et l’hyperactivité sportive. Si l’accès apparaît l’élément central, il n’est en fait que l’expression d’une désorganisation globale des repères alimentaires et relationnels. L’isolement affectif est habituel. Les relations restreintes sont marquées par une revendication d’indépendance mais vécues dans la dépendance. La boulimie peut s’associer à d’autres troubles impulsifs (boulimie d’achats et sexuelle, abus d’alcool et de toxiques, kleptomanie, tentatives de suicide à répétition) et à des éléments dépressifs.
Signes somatiques : troubles du cycle menstruel (30 %), même en cas de poids normal (aménorrhée, dysménorrhées et ménométrorragies), hypertrophie des parotides et sous-maxillaires, lésions bucco-dentaires, graves et peu réversibles (gingivites, stomatites, caries). Marques du dos de la main liées aux manœuvres « doigts dans la bouche », œsophagites, gastrites, reflux gastro-oesophagien et syndrome de Mallory-Weiss. Troubles métaboliques d’intensité variable, surtout alcalose hypochlorémique, hypokaliémie, déshydratation extracellulaire, à l’origine de lipothymies, asthénie, crampes et troubles du rythme cardiaque (hypokaliémie), rares pneumopathies d’inhalation, conséquences des automédications (aggravation des troubles métaboliques, symptomatologie digestive et osseuse de la maladie des laxatifs.
Critères de diagnostic :
– survenue récurrente de crises de boulimie (absorption en un temps limité de larges quantités de nourriture avec sentiment de perte du contrôle du comportement alimentaire pendant la crise) ;
– comportements compensatoires visant à prévenir la prise de poids (vomissements provoqués, laxatifs, diurétiques, jeûne, exercice physique excessif) ;
– crises de boulimie et comportements compensatoires survenant au moins 2 fois par semaine pendant 3 mois ;
– estime de soi excessivement influencée par l’apparence corporelle et le poids ;
– trouble ne survenant pas exclusivement pendant les périodes d’anorexie mentale.
Pronostic : évolution chaotique avec alternance de périodes pathologiques et de rémissions, chronicité dans environ un tiers des cas, retentissement socio-affectif important.
Les facteurs prédictifs positifs sont l’intensité moindre du caractère compulsif et de la perturbation de l’image du corps, la persistance d’un environnement étayant.
Les décompensations dépressives et les antécédents d’alcoolisme, de tentatives de suicide sont péjoratifs.
Le binge eating disorder : Survenue récurrente de crises de boulimie, avec 3 ou + des caractéristiques suivantes : manger beaucoup plus rapidement que la normale ; manger jusqu’à éprouver une sensation pénible de distension abdominale ; manger de grandes quantités de nourriture sans faim ; manger seul parce que l’on est gêné de la quantité de nourriture que l’on absorbe ; se sentir dégoûté de soi-même, déprimé / coupable après avoir trop mangé.
Le comportement boulimique est source d’une souffrance marquée.
Il survient, en moyenne, au moins deux jours par semaine pendant 6 mois.
Il n’est pas associé au recours régulier à des comportements compensatoires inappropriés et ne survient pas exclusivement au cours d’une anorexie mentale ou d’une boulimie.
Le traitement vise la rupture du cercle vicieux de dépendance, la disparition de la conduite symptomatique et un remaniement de la personnalité et des rapports familiaux permettant la prise d’autonomie psychique et concrète du patient.
Le soin ne se conçoit que dans la durée (plusieurs années), aux doubles niveaux somatique et psychologique. Il n’existe pas de solution thérapeutique univoque et immédiate. L’adhésion aux soins par la patiente et sa famille est parfois longue en raison du déni des troubles.
Aux mesures prises en urgence, on préfère la recherche d’une alliance thérapeutique et l’élaboration du cadre de soin le plus adapté.
C’est souvent le médecin de première ligne (généraliste, interniste) qui met en place un premier cadre thérapeutique.
Ce cadre comporte des consultations médicales régulières (surveillance nutritionnelle et des fonctions vitales, évaluation de la situation familiale, soutien à une démarche psychothérapique et aux parents), des conseils nutritionnels (par le médecin ou une diététicienne, dans un esprit non rationalisant), un soutien psychothérapique individuel (ou familial initial en cas d’un déni massif chez la patiente de ses troubles) qui permet progressivement une prise de conscience des difficultés émotionnelles, surtout quand l’état somatique s’aggrave et l’isolement socio-familial s’accroît.
Ce cadre initial assurant précocement une prise en charge bifocale (médicale et psychologique) permet le soin de nombreuses anorexiques ou boulimiques en ambulatoire strict. Parfois, malgré ce cadre ou parce que la situation est dépassée, le recours à une équipe psychiatrique s’avère nécessaire. Un principe fondamental du soin hospitalier est la diversité des intervenants et des approches. Les prises en charge bi- ou plurifocales sont en effet indiquées pour ne pas recréer un lien de dépendance exclusif dangereux pour le patient.
Les approches diversifiées permettent des investissements variés qui prennent en compte à la fois le corps et le psychisme.
Ces mesures comprennent des approches somatiques, psychothérapiques, cognitivocomportementales et sociales (lieu de vie en relais du domicile parental).
Faisant intervenir plusieurs soignants, elles nécessitent une personne référante qui assure leur cohérence et passe le contrat thérapeutique avec la patiente et sa famille.
Après évaluation de l’état somatique et psychosocial, des objectifs thérapeutiques larges sont déterminés et consignés dans le contrat.
Ce contrat repose sur des engagements mutuels : au patient de suivre les objectifs et conditions fixés, aux soignants d’être garants de la continuité de l’espace de soin.
Le contrat fixe le cadre de soins (mesures adoptées, séparation d’avec la famille si c’est un temps plein), des objectifs somatiques (niveau de reprise de poids en cas d’anorexie) mais aussi psychologiques (réflexion sur le sens du symptôme et la place dans la famille).
Le contrat est fixé pour une période donnée et reconsidéré en fonction de l’évolution.
Le contrat occupe une fonction de tiers entre les soignants et le patient, il détermine un cadre de réassurance pour l’adolescent submergé par ces difficultés, surtout il constitue une butée qui permet une remise en route de la mentalisation.
Les patients se rebellent ainsi fréquemment contre les mesures et objectifs fixés et vivent enfin des conflits structurants qu’ils n’ont jamais pu expérimenter.
Ce cadre de soin plurifocal est mis en place soit au cours d’une hospitalisation temps plein (laquelle n’est pas systématique), soit en hôpital de jour (plusieurs journées par semaine) ou en ambulatoire (prises en charge ponctuelles dans la semaine).
L’hospitalisation temps plein est indiquée en cas de risque somatique vital, surtout en cas d’anorexies. Elle a lieu en milieu médical, voire en réanimation, mais aussi au sein d’unités psychiatriques spécialisées. La réalimentation peut être une urgence (nutrition entérale temporaire parfois nécessaire). Un suivi psychologique est engagé même à ce stade pour éviter la seule reprise artificielle du poids. Le temps plein sera ailleurs contractuel en réponse au retentissement physique grave d’une anorexie ou à la déstructuration massive d’une boulimie (accès fréquents, désarroi familial, dépression sévère).
Outre la dimension de sevrage (du jeûne, des accès), elle permet une restauration corporelle et narcissique. La séparation familiale qu’elle implique vise à travailler le processus d’individuation. Les modalités de séparation changent actuellement : séparation moins longue et partielle, prédilection pour la thérapie familiale.
Les situations moins graves d’anorexie et la majorité des boulimies relèvent de mesures institutionnelles séquentielles (hôpital de jour et traitement ambulatoire hospitalier, parfois intensif). En plein développement actuellement, elles prennent souvent le relais de l’hospitalisation temps plein ou parfois la préparent (en cas de déni massif).
Les mesures alimentaires comprennent une renutrition par palier, avec fractionnement et accompagnement des repas puis diversification progressive des aliments en cas d’anorexie, un recadrage des quantités et des rythmes pour les boulimiques.
L’abord cognitivo-comportemental associe le travail sur les croyances alimentaires irrationnelles, les informations nutritionnelles (surtout pour la boulimie) et des stratégies de contrôle du poids et de l’alimentation (à l’aide de cahiers alimentaires).
Les troubles de l’image du corps sont abordés grâce au miroir et à la vidéo.
Les techniques de déconditionnement et d’exposition (aux aliments exclus) peuvent être utilisées. La psychothérapie peut être de soutien, le plus souvent d’inspiration psychanalytique. Elle est utilement préparée par des approches corporelles et de groupe (activités créatrices, psychodrame), moins dangereuses que la relation duelle.
Les thérapies corporelles utilisent la relaxation, les massages ou bains.
Les activités de groupe permettent aux patients de retrouver du plaisir à leur insu et d’expérimenter, sans menace personnelle, une relance émotionnelle en s’appuyant sur le groupe.
Le travail thérapeutique avec la famille est important pour renforcer l’alliance et soutenir le processus de séparation-individuation.
Il utilise les thérapies analytiques ou systémiques, ou des groupes de parents.
La place des psychotropes est limitée car sans efficacité directe sur les troubles des conduites alimentaires. On les utilise en appoint : anxiolytiques et neuroleptiques sédatifs à dose filée en cas de débordement anxieux dans l’anorexie mais mal tolérés en raison du faible poids, antidépresseurs sérotoninergiques (type paroxétine, Deroxat) en cas de boulimie avec dépression sévère mais nombreux effets secondaires (digestifs).
Le suivi somatique doit être régulier.
Les traitements hormonaux sont fonction du bilan ostéodensimétrique (supplémentation en calcium de 1 g/j associée à la vitamine D, oestrogènes substitutifs).


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