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Borrélioses autres que maladie de lyme


Borrelioses / Fièvres récurrentes Les fièvres récurrentes sont des borrélioses, anthropozoonoses (bactéries du genre Borrelia, de la famille des Spirochaetacea). Fièvres récurrentes et borrélioses ont été des termes synonymes jusqu’à la description de la maladie de Lyme aux USA en 1975.
Actuellement, les borrélioses comprennent :
La Maladie de Lyme  :  transmise par des tiques du genre Ixodes.
Les Fièvres récurrentes (FR) : infections à spirochètes, transmises à l’homme par des arthropodes vecteurs avec épisodes fébriles récurrents. .
La FR à poux est une maladie cosmopolite, transmise sur un mode épidémique dans un contexte de promiscuité, de famine avec de mauvaises conditions d’hygiène.
Les FR à tiques sont de distribution régionale, dépendant de la variété deBorrelia qui est étroitement adaptée à une variété de tiques molles : les ornithodores. Elles sont transmises sur un mode sporadique.
La FR à poux, est due à Borrelia recurrentis, le vecteur est le poux du corps,Pediculus humanus. Elle est transmise à l’homme par l’écrasement du poux,B recurrentis pullule dans ses féces. Epidémies de FR à poux pendant les deux dernières guerres mondiales, les guerres de Corée et du Vietnam. Les foyers endémiques se situent actuellement dans des régions tropicales au climat froid, en rapport avec le manque d’hygiène, apparaissant lors de regroupements de population (camp de réfugiés) en Afrique : Ethiopie (10 000 cas/an estimés), en Erythrée, au Soudan, en Somalie ; en Amérique latine : Pérou.
Les FR à tiques  : géographiquement limitées à la tique vectrice (transmission transovarienne)(endémie + petites épidémies en particulier chez les bergers, les randonneurs, les touristes visitant les parcs nationaux). Transmission à l’homme par la salive des tiques lors d’un repas sanguin, et par les sécrétions coxales contaminant le site de piqûre.
Les fièvres récurrentes ont une répartition mondiale, à l’exception de l’Australie :
Bactériologie  : bactéries de 8 à 30 µ de long sur 0,2 à 0,5 µ d’épaisseur, filiformes, spiralés (5 à 10 spires irrégulières), + au Fontana-Tribondeau / Giemsa, mobiles.
La classification des Borrrlia est phylogénique (séquences des gènes codant pour l’acide ribonucleique 16S sRNA et la flagelline (protéine associée aux flagelles)).
On distingue :  les Borrelia de type B. burgdorferi, transmises par des tiques dures du genre Ixodes (maladie de Lyme), celles transmises par des tiques molles, du genre Ornithodorus, responsables de fièvres récurrentes.
L’aspect récurrent des fièvres correspond à la variation antigénique des souches de Borrelia.
Clinique : incubation silencieuse de 3 à 20 j (moyenne : 7 j), puis frisson avec poussée fébrile > 40°C, céphalées intenses, myalgies, arthralgies, douleurs abdominales et anorexie, nausées, vomissements. Le malade est hébété, sans tuphos, parfois agité. Un rash maculo-papuleux ou pétéchial peut survenir.
A l’examen, langue saburrale, conjonctives ictériques ou subictériques, une hépatosplénomégalie sensible.
Après une période de fièvre de quelques jours (1 à 14 jours, 3 jours en moyenne), l’accès se termine par une chute thermique rapide, des crises urinaire et sudorale et une chute tensionnelle.
Suit une période d’apyrexie de 5 à 14 jours (moyenne : 7 jours, extrême : 1 à 63 jours) au cours de laquelle le patient continue à se sentir mal.
En l’absence de traitement, plusieurs récurrences surviennent (1 à 18). La maladie a tendance à perdre sa virulence au cours des récurrences, mais ce n’est pas une règle absolue.
Pendant les accès possibilité de complications :
- hémorragiques : pétéchies et épistaxis, parfois hémorragies d’organes (cerveau, méninges, rétine, rate)
- hépatiques : ictère en règle discret, anomalies biochimiques habituelles
- neurologiques : méningite lymphocytaire aiguë, méningo-encéphalite, myélite, hémiplégie, paralysie des nerfs crâniens (paralysie faciale de type périphérique, paralysies oculomotrices). La paralysie faciale est le signe le plus fréquent chez l'enfant.
- psychiatriques : agitation, prostration, hallucinations, état dépressif ;
- pulmonaires : toux, pneumonie, œdème pulmonaire
- cardio-vasculaires : anomalies ECG (allongement de l’espace QT, extrasystoles ventriculaires), collapsus au moment de la chute thermique, myocardite ;
- oculaires : uvéite, iridocyclite, hémorragies rétiniennes, névrite rétro-bulbaire.
Le taux de mortalité varie de 2 à 5% (élevé surtout chez les enfants / femmes enceintes), par collapsus cardio-vasculaire, insuffisance hépatique grave, hémorragies, lors de la défervescence thermique ou dans les suites d'un traitement antibiotique (réaction de Jarish-Herxheimer) ou par complications obstétricales.
Chez la femme enceinte : complications obstétricales avec risque élevé d’avortements / accouchements prématurés, complications maternelles, infection congénitale avec pronostic réservé pour le nouveau-né.
Dans la FR à Borrelia recurrentis, le nombre de récidives est limité à 1 ou 2. La mortalité spontanée est de 40%, traitée proche de 5%. Des rechutes après traitement sont observées dans environ 2% des cas.
Dans les FR à tiques, grand nombre de récidives.
La FR à B. duttoni a une incidence annuelle en Tanzanie de 384/1000 chez les enfants de moins de 1 an et de 163/1000 chez les enfants de moins de 5 ans. La mortalité est élevée, elle a le plus mauvais pronostic.
La FR à B. crocidurae est bénigne, guérit spontanément Les formes inapparentes sont fréquentes. Son incidence en Afrique de l'ouest est de 11/100 personnes/an. Au Togo, sur 244 patients fébriles, la PCR a été positive pour B.crocidurae ou B. duttoni dans 10% des cas.
Les formes associéesà une fièvre typhoïde et surtout au paludisme, la co-infection paludisme-fièvre récurrente étant fréquente en zone d’endémie palustre.
Diagnostic  : thrombopénie, hématurie, protéinurie. Au frottis sanguin / goutte épaisse au Giemsa ou MGG, seuil de positivité de la goutte épaisse de 10spirochètes/ml, du frottis sanguin de 105 spirochètes/ml (sensibilité accrue avec des techniques de fluorescence à l’acridine-orange, seuil de positivité est de 103 spirochètes/ml (fins filaments fluorescents mobiles avec 8 à 10 spirales régulières))
Sérologie : immunofluorescence, ELISA, Western-Blot peu performantes à la différence de la sérologie de la Maladie de Lyme. La PCR permet l’identification des espèces par l’étude comparative des séquences de gènes codant pour l’ARN 16S ou la flabelline.
On y pense si : anamnèse d’épisodes fébriles antérieurs, ictère, signes hémorragiques, éruption cutanée, méningo-encéphalite, hépatosplénomagélie, +/- associés.
Le diagnostic différentiel englobe paludisme, fièvre typhoïde, arboviroses (dengue, fièvre jaune), rickettsioses, leptospiroses, septicémies, méningites, …
Traitement  : cyclines, chloramphénicol, pénicilline, érythromycine. En dose unique : doxycycline 200 mg, minocycline 200 mg, tétracycline 500 mg per os ou 250 mg IV.
Chez les femmes enceintes et les enfants < 8 ans : érythromycine 500 mg per os, pénicilline procaïne 1 000 000 unités IM, chloramphénicol 500 mg per os ou IV.
Dans les formes neurologiques, la fréquence des rechutes avec un traitement par dose unique (20%) nécessite un traitement prolongé par la pénicilline G ou les C3G pendant au moins 14 jours.
Réaction de Jarish-Herxheimer (R-JH), fréquente dans la FR à poux (jusqu’à 80%), moins dans les FR à tiques, sauf à B. duttoni (jusqu’à 60%).Exacerbation brutale des signes 1 à 2 heures après la prise de médicaments (frissons de 10 à 30 mn, avec tachycardie, tachypnée, hypotension artérielle, puis, à la fin des frissons, fébricule à 40°C. La chute de la température s’accompagne de sueurs et d’une chute de la tension artérielle.
La physiopathologie de la R-JH est mal connue et le traitement mal codifié. Les corticoïdes n’ont pas d’action.
La mortalité est élevée : 5% dans la R-JH de la FR à B. recurrentis.


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