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Flavivirus


Flavivirus : maladie d’Omsk : conjonctivite, éruption papulovésiculaire du palais mou, douleurs marquées du dos et des membres. En seconde phase méningisme ou méningo-encéphalite. Hyperémie du visage et partie > du corps, saignements
 
La fièvre jaune est une maladie virale due à un arbovirus (transmis par un arthropode vecteur), le virus amaril (groupe des flavivirus), transmis à l'homme (épidémies en Afrique et dans les Amériques) par des moustiques du genre Aedes. Le virus amaril infecte des singes en forêt où persiste un cycle moustique-singe-moustique (cycle sylvatique) dans lequel l'homme n'est qu'un intrus. En moyenne, 200 000 cas par an, 30 000 décès
Epidémiologie : Décrite la première fois au milieu du XIIème siècle au Yucatàn (Mexique), épidémies en Amérique tropicale aux XVII, XVIII et XIXèmes siècles (maladie la plus redoutée des Amériques). Actuellement, elle sévit dans les régions intertropicales d'Amérique et d'Afrique (15° de latitude Nord à 10° de latitude Sud), n'est jamais parvenue en Asie. Elle avait quasi disparu d'Amérique du Sud au début du siècle, mais revient avec l'extension des moustiques vecteurs (Colombie en 2003..). L'Afrique compte 95% des cas (200 000 cas et 30 000 décès/an) avec recrudescence au cours de ces dernières années (Mali et Soudan en 2005). Autrefois limitées à la savane et en bordure de forêt, les épidémies africaines gagnent les cités en expansion qui procurent aux moustiques de nouveaux gîtes (vieux pneus ou bidons pleins d'eau) (épidémie à Abidjan en Côte d'Ivoire en 2001).
Transmission : Les vecteurs sont des Aedes en savane et forêt en Afrique et des Haemagogus janthinomys, en Amérique du Sud. Le moustique peut aussi transmettre le virus à sa descendance par les oeufs infectés (transmission verticale), qui résistent à la dessiccation pour éclore au début de la saison des pluies. Le moustique est donc le réservoir véritable du virus puisqu'il assure la transmission d'une année sur l'autre. Le moustique à l'origine des épidémies urbaines est Aedes aegypti. C'est aussi le vecteur de la dengue autre arbovirose.
Clinique : chez les sujets non asymptomatiques, après incubation d’une semaine (3 à 6 j), phase aiguë avec syndrome grippal (fièvre à 39-41°C, myalgies, céphalées, frissons, anorexie, nausées, vomissements, rachialgies, soif vive, épigastralgies, oligurie, masque amaril : visage rouge, vultueux, yeux injectés). Souvent, la fièvre élevée est paradoxalement associée à un ralentissement du pouls. Au bout de 3 à 4 j, la plupart des malades voient leur état s'améliorer, avec disparition des symptômes.
Chez 15% phase toxique dans les 24 heures avec réapparition de la fièvre, d’un syndrome hémorragique avec vomissement de sang noirâtre (vomito negro), ictère et de troubles rénaux (albuminurie, voire insuffisance rénale complète avec anurie). La mort survient alors dans 50 à 80% des cas, après une phase de délire, de convulsions, et un coma en 10 à 14 j, par hémorragies, myocardite, urémie. Les autres guérissent sans séquelles organiques notables. Toutes les formes curables laissent après elles une immunité à vie.
La fièvre jaune est difficile à reconnaître aux premiers stades. Elle peut aisément être confondue avec le paludisme, la fièvre typhoïde, les -s, les fièvres virales hémorragiques (comme la fièvre de Lassa), les arboviroses (comme la dengue), les leptospiroses, l'hépatite virale ou une intoxication (par exemple par le tétrachlorure de carbone). Une règle de conduite s’impose : « tout sujet non vacciné, résidant en zone d’endémie amarile ou ayant quitté une zone d’endémie depuis moins de 6 jours, et présentant des signes cliniques évoquant une fièvre jaune (fièvre brutalement élevée, céphalées, douleurs généralisées, faciès vultueux, vomissements, et à fortiori, ictère, hémorragies, oligurie) doit être systématiquement considéré comme suspect et par conséquent isolé et placé sous moustiquaire en attendant que le diagnostic soit confirmé ou infirmé ».
Biologie : pour confirmer les cas suspects, sérologie ou identification du virus dans les prélèvements de sang ou dans le tissu hépatique recueilli après la mort.
Traitement : non spécifique, repos au lit, l’administration d’antipyrétiques, d’antalgiques, d’antiémétiques et la réhydratation sont les seules armes pour combattre la maladie.
Vaccination : Le vaccin antiamaril (souche 17D thermostable) est sans danger, de très bonne efficacité, immunité obtenue en une semaine chez 95% des sujets vaccinés. Une seule dose de vaccin protège pendant 10 ans et probablement pendant toute la vie.
Les personnes susceptibles d'être exposées à la fièvre jaune doivent se faire vacciner, le risque mortel étant bien plus grand avec la maladie qu'avec le vaccin. La plupart des effets secondaires ayant été observés chez des enfants de moins de 6 mois, le vaccin n'est pas utilisé dans cette tranche d'âge. Le vaccin ne doit être administré aux femmes enceintes que lors des campagnes de vaccination de masse en cours d'épidémie.
 
La dengue
 
Encéphalite japonaise (EJ) : sévit dans la plupart des pays d'Asie, quelque soit le climat, de la Chine (centre et nord) à l'extrême sud-est de la Russie, la zone intermédiaire endémo-épidémique de l'Inde du nord au sud de la Chine, la zone endémique de l'Inde du sud à l'extrême nord de l'Australie. Il y a 30 à 50 000 nouveaux cas par an, principalement chez les enfants et 25 000 décès. L’incidence annuelle de la maladie varie considérablement d’un pays à l’autre, et à l’intérieur même d’un pays, allant de moins de 10 à plus de 100 cas pour 100 000 habitants
Epidémiologie : flavivirus (virus à ARN) est transmis à l’homme par des Culex, le réservoir de virus étant les oiseaux aquatiques sauvages, hôtes de base, et les porcs domestiques, hôtes relais. Les Culex (en particulier Culex tritaeniorhynchus) pullulent en saison des pluies. Ils piquent de la tombée du jour au matin et leur piqûre est douloureuse. Ils se reproduisent dans les eaux usées, les mares, les étangs et surtout dans les rizières. L’homme est accidentel dans le cycle, sans transmission interhumaine. Le virus se réplique dans les ganglions lymphatiques locorégionaux, atteinte du SNC par voie sanguine.
Clinique : souvent asymptomatique : 1 / 250 à 500 est symptomatique. Après incubation de 5 à 15 jours, soit : fièvre aiguë non spécifique bénigne, soit méningite, soit encéphalite +/- méningite (LCR normal dans 30 à 50%). L'atteinte neurologique réalise des formes hypertoniques extrapyramidales de type Parkinson, des formes de myélite à type de paralysie flasque aiguë, des formes psychiatriques. Létalité de 5 à 40%, voire 60% dans les formes graves, séquelles neurologiques et/ou psychiatriques dans 30 à 50% (déficits moteurs, troubles de la concentration et de la mémoire, convulsions) qui peuvent régresser notamment chez l'adulte.
Il y a un fort risque d’avortements chez les femmes qui contractent l’infection au cours des 2 premiers trimestres de la grossesse.
Diagnostic  :  polynucléose (inhabituel dans les viroses aiguës). Au LCR : pléiocytose de 10 à 100 /mm3, protéinorachie de 50 à 200 mg/dl, glycorachie normale. L’EEG est non spécifique, le scanner montre des lésions hypodenses
Sérologie : (test ELISA) : IgM dans le sang / LCR dans les 4 à 7 jours, RT/PCR qui détecte l’ARN viral dans le LCR. Des réactions croisées avec d'autres flavivirus circulants en zone tropicale rendent difficile l'interprétation des réactions sérologiques hors d'un contexte épidémique.
Traitement : pas de traitement étiologique de l’EJ.
Prévention : vaccination (vaccin IXIARO® de Novartis, avec taux de séroconversion proche de 100%, 2 injections à J0 et J28, non recommandée systématiquement à tous les voyageurs qui se rendent dans les régions où le virus circule (sauf séjour prolongé / activité extérieure importante, dans les zones de rizières ou de marécages)
 
 
Le virus West Nile est transmis à l'homme par les moustiques du genre Culex, rarement des tiques (rares cas de transmission par transfusion sanguine et lors de transplantations d'organes), un réservoir (les oiseaux), les hommes et les grands mammifères (chevaux) sont des impasses épidémiologiques. Il s'est répandu aux Etats-Unis en 1999, mais est ubiquitaire et touche l'homme de façon sporadique ou épidémique. Le virus West-Nile est le plus répandu des flavivirus après celui de la dengue, proche du virus de l'encéphalite japonaise.
Les hôtes principaux du virus sont les oiseaux, sauvages ou domestiques, qui permettent la dissémination du virus. Les moustiques présents s’infectent lors de repas de sang sur ces oiseaux et perpétuent localement le cycle moustiques/oiseaux. Les mammifères sont des hôtes accidentels du virus.
Clinique  : après 3 à 6 jours d'incubation, fièvre brutale + céphalées, myalgies, toux, adénopathies, éruption cutanée fréquente, nausées, douleurs abdominales, diarrhées, symptômes respiratoires. Dans moins de 15% des cas, des complications surviennent : méningites, encéphalites, et rarement hépatite, pancréatite ou myocardite. Généralement, le malade récupère spontanément, parfois avec séquelles. Mais la maladie peut s'avérer fatale chez des personnes âgées, et parfois chez de jeunes enfants.
 
Le virus Nipah : nouveau virus responsable d'une zoonose pouvant toucher l'homme, à la suite d'un contact avec des animaux infectieux. Il est étroitement apparenté au virus Hendra (Paramyxoviridae). Si ces virus ne sont à l'origine que de quelques flambées circonscrites, leur capacité à infecter un large éventail d'hôtes et la mortalité importante chez l'homme en fait une préoccupation de santé publique.
Les hôtes naturels (non malades) sont des espèces de chauves-souris frugivores, situées en Australie, Indonésie, Malaisie, Philippines et certaines îles du Pacifique. On ignore le mode de transmission de la chauve-souris aux animaux, pour l’homme après contact étroit avec des tissus ou des liquides organiques contaminés.
Clinique : dans les cas symptomatiques minoritaires, après une incubation de 4 à 8 j : syndrome grippal, avec forte fièvre, myalgies, parfois encéphalite (somnolence, désorientation, convulsions, coma, létalité de 50 %).
Traitement : non spécifique, cependant la ribavirine, réduit la durée et la gravité de cette maladie, sinon traitement symptomatique.
 
Autres infections à flavivirus
Encéphalites de la Murray Valley et par levirus Kunjin
Le virus Murray Valley est un virus australien (1951) qui peut être cause de syndromes dengue-like et d'encéphalites. Il sévit en Nouvelle-Guinée, en Australie. Il a fait un retour meurtrier dans la province de Victoria en 2008. Le RdV est les oiseaux ; les vecteurs, les Culex.
Le virus Kunjin est un virus australien (1960) proche du virus West-Nile. Il est responsable d'encéphalites en Australie.
Infections par le virus Zika
Le virus Zika est un virus africain isolé en 1947 en Ouganda. Présent chez le moustique, le singe et l'homme en Afrique, en Asie du sud-est, au Pacifique, en Inde. Une épidémie (syndrome dengue-like) est survenue dans l'île de Yap (Micronésie) en 2007. Syndromes dengue-like. RdV : mammifères sauvages et domestiques ; vecteurs : moustiques.
Maladie de la forêt de Kyasanur
Le virus de la Maladie de la forêt de Kyasanur est un virus indien (1957), isolé dans l'Etat de Karnataka. Le RdV est le bétail et les singes, les vecteurs sont des tiques Haemaphysalis.. Il faut aller en forêt pour être contaminé. Il n'y a donc pas de risque d'expansion. L'infection a une évolution biphasique avec risque d'encéphalite lors de la deuxième phase. Décès dans 10% des cas.
Encéphalite de Saint-Louis
Elle intéresse le continent américain du Canada à l’Argentine. La plupart des infections sont asymptomatiques, mais les encéphalites sont cause de décès dans 2 à 30% des cas. L'encéphalite de Saint Louis est la première cause d'encéphalite virale en Amérique du Nord. RdV : oiseaux ; vecteurs : Culex.
Encéphalites dues au virus Rocio et au virus Ilheus
Le virus Rocio a été isolé au sud du Brésil, dans l'Etat de Sao Paulo : épidémies en 1975-1977. C'est un syndrome fébrile aigu avec réaction méningée ou troubles neurologiques. Décès après phase de coma. Séquelles dans 20% des cas. RdV : passereaux ; vecteurs : moustiques.
En rapprocher le virus Ilheus  dans l'Etat de Bahia au Brésil.


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