» COLON ADENOME

ADENOME


Polypes épithéliaux :
Polypes adénomateux (tubuleux), ce sont les plus fréquents (80%), distribués de façon homogène à travers le côlon, (environ 40% dans le sigmoïde, le reste ailleurs), incidence de 30 à 35% à l’autopsie, augmentant avec l’âge (avec l’âge s’accroït la proportion de ceux situés dans le colon proximal), discrète prédominance chez les sujets de race blanche. La plupart sont asymptomatiques et peuvent être responsables d’hémorragie par torsion ou obstruction vasculaire, quand ils sont suffisamment grands, ils peuvent être responsables d’une symptomatologie colique ou d’une intussusception.
Macroscopie : la plupart mesure moins de 1 cm de diamètre, ils peuvent être isolés ou multiples (quand ils sont multiples, ils ont tendance à s’associer), pédiculés (avec un pédicule plus ou moins long, à base étroite), ou sessiles ( protubérants, aplatis ou déprimés).
Histologie : augmentation du nombre de glandes et cellules par unité de surface comparée à la muqueuse normale, les cellules se chevauchent avec des noyaux hyperchromatiques augmentés de volume avec une augmentation de l’activité mitotique et possibilité de mitoses atypiques, il n’existe pas de différence morphologique constante entre les différentes formes polypoïdes, planes ou déprimées de polypes. La mucosécrétion est variable, le plus souvent diminuée.
On peut mettre en évidence une aneuploïdie jusque dans 35% des cas ainsi qu’une expression du BCL2 quasi constante.
Des territoires focaux villeux ne sont pas rares dans les polypes adénomateux, l’incidence augmente avec la taille des polypes, pouvant atteindre jusqu’à Ÿ des cas quand ils sont supérieurs à 1 cm. Quand les proportions de territoires adénomateux et villeux sont équivalents, on parle de polypes tubulovilleux (environ 15%des polypes), la dysplasie associée doit être gradée en légère, modérée ou sévère (équivalent du carcinome in situ), cette dysplasie est en rapport avec l’âge, le nombre de polypes et leur taille ainsi que la présence d’une composante villeuse. Parfois, on peut retrouver des amas de glandes atypiques dans un polype adénomateux ou villoglandulaire, sous la musculaire muqueuse, pouvant amener à un diagnostic erroné de transformation maligne, les aspects qui permettent le diagnostic différentiel sont la cytologie des glandes mal placées, similaires à celles de la surface, les glandes sont entourées par une stromaréaction inflammatoire lâche et des bouquets éparpillés de musculaire muqueuse au lieu de la réaction desmoplasique associée au carcinome. Après biopsie l’on peut observer des groupes de cellules dysplasiques associées à des plages de mucus, incluses dans du tissu de granulation qui forme le lit de l’ulcération secondaire au forceps de l’endoscope (186 ;187). Ces glandes peuvent se kystiser, se rompre avec formation de lacs de mucine, l’aspect pouvant devenir similaire à celui d’une colite kystique profonde, ces pseudo-aspects d’infiltration pourraient être dus à des torsions répétés du pédicule du polype ou secondairement à des biopsies, rarement, on peut retrouver dans des polypes adénomateux, une métaplasie squameuse, des cellules de Paneth ou des populations de cellules endocrines, ont été décrites aussi de la métaplasie osseuse ou une malacoplasie focale du stroma du polype ainsi que des formations morulaires.
Polypose adénomateuse, Gardner et Turcot (voir facteurs pronostiques).

Adénomes villeux : c’est une forme moins fréquente (environ 5%) de polype prédominant (près de 90%) dans le rectum et le rectosigmoïde de sujets plus âgés. Avec l’évolution, la tumeur peut occuper toute la circonférence du côlon. Parfois sa consistance est si molle qu’elle n’est pas détectée lors du toucher rectal. La plupart sont sessiles avec une base d’implantation large et de nombreuses projections papillaires, moins de 10% des cas sont pédiculés. En cas de biopsie, si des lésions polypoïdes montrent un pédicule évident avec des zones villeuses, il s’agit très vraisemblablement d’un polype villo-glandulaire.
Histologie typique avec de nombreuses projections villeuses arborisées. Avec le temps, il existe un risque de dégénérescence élevé allant de 29 à 70% selon les auteurs, ces zones de dégénérescence se révèlent le plus souvent par une consistance plus ferme, le traitement de choix est, bien sà»r, l’exérèse locale, parfois nécessité cependant d’une amputation abdomino-périnéale lorsque la taille de la lésion est très importante.

Il existe une variété d’adénome plan ou déprimé (188), non polypoïde, qui dans les séries récentes représentent jusqu’à 1/3 des adénomes du colon (189). Le plus souvent ce sont des lésions de petite taille, en règle < 3mm, rarement > 1 cm, de détection difficile en endoscopie, car se manifestent surtout par une variation de couleur de la muqueuse , une irrégularité des plis ou un aspect granuleux (recours à coloration à l’indigo-carmin qui révèle la rupture de trame des lignes innominéees coliques (188).
Histologie : l’épaisseur du tissu adénomateux ne dépase pas 2 fois celle de la muqueuse saine adjacente. L’architecture est tubuleuse sans près de 100% des cas, occupant toute l’épaisseur de la muqueuse ou la superficie épargnant les cul-de-sac glandulaires. Le risque de dysplasie sévère est supérieur à celui des polypes si taille > 1 cm (189) (29% vs 16%), en particulier dans la forme déprimée (188)
Ils peuvent se voir dans le contexte d’une polypose adénomateuse familiale (190 ;191) ou non (192) ou dans un contexte de HNPCC (193). L’aspect des glandes est similaire à celui des polypes adénomateux avec des degrés variables de dysplasie. Ces adénomes sont impliqués dans le processus de cancérisation, en effet, un certain nombre de cancers débutants ne montre pas de lésion adénomateuse pré-existante (pas de filiation adénome-cancer), de plus, ils s’accompagnent d’un risque accru de dégénérescence par rapport à des adénomes polypoïdes de taille similaire (194), du fait de la dysplasie, activité proliférative accrue et aneuploïdie plus fréquente.
Cette notion de dysplasie accrue est liée à l’inclusion d’une proportion importante d’adénomes déprimés qui sont souvent avec dysplasie grave dans les premières études de cette entité, mais restent rares dans la population générale (189) et à une discordance des critères anatomopathologiques de dysplasie entre européns et Japonais (195).
Il existe un syndrome des adénomes plans (héréditaire autosomique dominant, adénomes multiples < 100 prédominant à droite) (196) où l’on note un excès de polypes fundiques multiples, d’adénomes duodénaux ou gastriques et de carcinomes pérri-ampullaires.
Les caractéristiques de cette lésion et leur probable non diagnostic fréquent opnt entretenu le doute sur l’efficacité du dépistage par endoscopie du cancer du colon ; une étude du National Polyp Study (197) a montré que l’exérèse des polypes est efficace dans la prévention des cancers avec une réduction de 75 à 90% du risque, une autre étude montre une incidence plus faible de carcinome après coloscopie normale (2,8%) (198).
L’exérès de ces polypes s’effectue en soulevant la lésion par injection de sérum physiologique dans la sous-muqueuse puis exérèse à l’anse diathermique, suivi de fixation du prélèvement sur un liège pour permettre l’analyse des limlites de résection. Contrairement au polype, la présence d’un envahissement sous-muqueux est l’indication d’une chirurgie complémentaire, car risque d’envahissement ganglionnaire de 10 à 30% .

Foyers cryptiques aberrants (ACF) : sont le précurseur le plus précoce du carcinome avec la filiation ACF-adénome-cancer. Ce sont des lésions invisibles en macroscopie, on les détecte après dissection de la muqueuse qui est colorée au bleu de méthylène, étalée sur lame et observée à grossissement 40, on les remarque car ils se présentent sous forme de cryptes agrandis à l’épithélium épaissi avec diminution de la mucosécrétion. En histologie : on distingue ceux de type hyperplasique de surface ou mixtes surface-glandulaire (mutation de Ras) et ceux qui sont dysplasiques (adénomateux) (mutation gène APC)(199) et ceux qui sont mixtes hyperplasiques-dysplasiques (200 ;201). Leur prévalence augmente avec l’âge, surtout dans le colon distal.

Quelque soit le polype il doit être examiné toujours de la même façon en mettant bien en évidence le pédicule, afin de rechercher un envahissement de celui-ci en cas de cancérisation (214).

Diagnostic différentiel : quelque soit le polype, il se discute avec les pseudopolypes, des replis muqueux et une polypose bilharzienne (polypes avec glandes hypersécrétantes et kystiques et une réaction granulomateuse au contact des parasites.

RELATIONS ENTRE LES POLYPES ET POLYPOSES AVEC LE CARCINOME ET LEUR TRAITEMENT

1 - Les polypes isolés de type hyperplasique rétentionnel et de Peutz-Jeghers ne comportent qu’un risque négligeable de dégénérescence maligne.
2 - Tous les patients avec un syndrome de polypose présentent un risque accru de cancérisation. Ce risque est maximal, proche de 100% dans la polypose adénomateuse familiale et dans le syndrome de Gardner. Il est bien plus faible mais toujours augmenté par rapport à la population normale chez les patients avec un syndrome de Peutz-Jeghers, polypose juvénile et polypose hyperplasique. Ceci étant clairement lié au fait que tous ces syndromes de polypose peuvent être accompagnés par une transformation adénomateuse de certains des polypes.
3 - Les polypes adénomateux, adénovilleux ou villeux présentent un risque significatif de dégénérescence maligne, en particulier dans les formes villeuses. Bien que le risque de dégénérescence adénomateux classique soit d’environ 5%, ce risque augmente nettement avec la taille (exceptionnel si < 0,5 cm, 0,3% si < 1 cm, 9% entre 1 et 2 cm, 28% si > 2 cm), le type de polype (1,3 % si tubuleux, 12% si tubulovilleux, 15% si villeux), et surtout le degré de dysplasie observé au niveau du polype. De nombreuses preuves épidémiologiques relient les polypes adénomateux au carcinome colique. Ainsi Stryker (215)a montré une incidence cumulée de 25% de cancérisation à 20 ans si la taille est supérieure à 1 cm. Les différents aspects morphologiques, histochimiques, immunohistochimiques, cytométrie en flux, morphométrie nucléaire et de microscopie électronique sont sensiblement identiques entre l’adénocarcinome bien différencié et les polypes adénomateux dans leurs territoires dysplasiques. Cette transformation cancéreuse est devenue le prototype de la pathologie néoplasique chez l’être humain. Le passage du polype adénomateux par les différents stades de dysplasie au carcinome infiltrant étant accompagné et vraisemblablement dû à une série d’altérations moléculaires par activation mutationnelle d’oncogènes ou l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs.
Environ 80% des carcinomes colorectaux présentent une perte d’hétérozygotie (LOH), 15% une instabilité microsatellitaire (MSI) environ 5% ont des anomalies génétiques inclassées.
Les carcinomes LOH présentent comme événement précoce une mutation de Ki Ras dont le % est très variable selon les équipes (retrouvée aussi dans les formes MSI), on note aussi des mutations somatiques du gène APC en 5q21 qui sont très fréquentes ce qui aboutit à une accumulation de â caténine qui s’accumule dans le noyau et déclenche la transduction de gènes impliqués dans le cycle cellulaire avec accélération du cycle cellulaire. Les événements suivants sont des mutations en 18q avec atteinte possible de 3 gènes DCC, SMAD2, SMAD4 ainsi qu’une délétion en 17p (p53). Pour rappel ces CRC sont plus souvent diploïdes (216), de situation proximale, peu différenciés, de grande taille, mucosécrétants, chez des sujets plus jeunes avec une importante stroma réaction lymphoïde (pseudo Crohn).
Les carcinomes MSI présentent la séquence suivante : mutations de Ki Ras, de la â catenine, des récepteurs de type II de TGF ß ou de IGF (insulin growth factor), du gène Bax

Il y a néanmoins d’assez nombreuses preuves que le carcinome colorectal peut survenir de novo sans contexte de polype préexistant.
Les adénomes villeux doivent être enlevés en totalité, de préférence en monobloc pour permettre une orientation satisfaisante du spécimen et permettre ainsi l’évaluation des limites d’exérèse.
Quand les polypes sont isolés ou peu nombreux, la résection endoscopique est largement suffisante. En cas d’une lésion relativement volumineuse en situation proximale, il existe un risque non négligeable de ne pas échantillonner un territoire de dégénérescence carcinomateuse sur une simple biopsie. Une résection par voie antérieure d’un segment du colon paraït à ce préférable.
Quand un polype montre une dégénérescence maligne, les thérapeutiques varient. En effet, s’il s’agit d’un petit foyer de carcinome intramuqueux sans extension à travers la musculeuse aux muqueuses constituées de glandes adossées avec perte totale de polarité. La polypectomie semble suffisante. En effet, le risque de métastase ganglionnaire et systémique est proche de zéro. Le carcinome peut infiltrer la musculaire muqueuse mais rester très limité et être à distance de la limite d’exérèse définitive au niveau du pédicule. Il existe un risque très faible <1% de métastase ganglionnaire justifiant à nouveau une simple polypectomie hormis si la lésion est de haut grade ou s’accompagne de perméations vasculaires. En cas d’invasion du pédicule, le risque de métastase n’est plus négligeable, une résection colique est donc préférable.

(186) Dirschmid K, Kiesler J, Mathis G, Beller S, Stoss F, Schobel B. Epithelial misplacement after biopsy of colorectal adenomas. Am J Surg Pathol 1993 ; 17(12):1262-5.

(187) Muto T, Bussey HJ, Morson BC. Pseudo-carcinomatous invasion in adenomatous polyps of the colon and rectum. J Clin Pathol 1973 ; 26(1):25-31.

(188) Diebold MD. Flat neoplasia of the colon and rectum : definitions and illustrations. Ann Pathol 22[1], 18-28. 2002.

(189) Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, Dixon MF, Yoshida S, Chalmers DM et al. Flat and depressed colonic neoplasms : a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000 ; 355(9211):1211-4.

(190) Kubota O, Kino I. Depressed adenomas of the colon in familial adenomatous polyposis. Histology, immunohistochemical detection of proliferating cell nuclear antigen (PCNA), and analysis of the background mucosa. Am J Surg Pathol 1995 ; 19(3):318-27.

(191) Kubota O, Kino I. Minute adenomas of the depressed type in familial adenomatous polyposis of the colon. A pathway to ordinary polypoid adenomas. Cancer 1993 ; 72(4):1159-64.

(192) Kubota O, Kino I, Kimura T, Harada Y. Nonpolypoid adenomas and adenocarcinomas found in background mucosa of surgically resected colons. Cancer 1996 ; 77(4):621-6.

(193) Watanabe T, Muto T, Sawada T, Miyaki M. Flat adenoma as a precursor of colorectal carcinoma in hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma. Cancer 1996 ; 77(4):627-34.

(194) Wolber RA, Owen DA. Flat adenomas of the colon. Hum Pathol 1991 ; 22(1):70-4.

(195) Schlemper RJ, Itabashi M, Kato Y, Lewin KJ, Riddell RH, Shimoda T et al. Differences in the diagnostic criteria used by Japanese and Western pathologists to diagnose colorectal carcinoma. Cancer 1998 ; 82(1):60-9.

(196) Lynch HT, Smyrk TC, Lanspa SJ, Jenkins JX, Lynch PM, Cavalieri J et al. Upper gastrointestinal manifestations in families with hereditary flat adenoma syndrome. Cancer 1993 ; 71(9):2709-14.

(197) Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993 ; 329(27):1977-81.

(198) Gorski TF, Rosen L, Riether R, Stasik J, Khubchandani I. Colorectal cancer after surveillance colonoscopy : false-negative examination or fast growth ? Dis Colon Rectum 1999 ; 42(7):877-80.

(199) Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S, Riboli E, Nakamura S, Hainaut P et al. Carcinoma of the colon and rectum. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, eds. Tumours of the digestive system. Pathology and genetics. Lyon : IARCC Press ; 2000. p. 105-19.

(200) Nascimbeni R, Villanacci V, Mariani PP, Di Betta E, Ghirardi M, Donato F et al. Aberrant crypt foci in the human colon : frequency and histologic patterns in patients with colorectal cancer or diverticular disease. Am J Surg Pathol 1999 ; 23(10):1256-63.

(201) Nucci MR, Robinson CR, Longo P, Campbell P, Hamilton SR. Phenotypic and genotypic characteristics of aberrant crypt foci in human colorectal mucosa. Hum Pathol 1997 ; 28(12):1396-407.

(214) Diebold MD, Boyer J. [Diagnosis and prognosis of malignant colonic adenoma : methodologic implications]. Ann Pathol 1998 ; 18(5):439-43.

(215) Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, Libbe SD, Ilstrup DM, MacCarty RL. Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterology 1987 ; 93(5):1009-13.

(216) Frei JV. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome II). Diploid malignancies with prolonged survival. Cancer 1992 ; 69(5):1108-11.



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.