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Schizophrénie


Le terme schizophrénie (Syndromes schizophréniques) regroupe diverses affections psycho-cérébrales de présentation et évolution différentes. Schizophrénie provient de schizo signifiant fractionnement et phrèn désignant l’esprit. C'est donc une coupure de l'esprit au sens d'une perte de contact avec la réalité.
Pathologie psychiatrique généralement chronique, survenant plutôt chez l'adolescent / adulte (entre 15 et 35 ans , touche 0,5 à 1 % de la population, en France, 500000 personnes touchées et 300000 prises en charge). La schizophrénie est une psychose, qui se manifeste par des signes de dissociation mentale, de discordance affective et d'activité délirante, avec altération de la perception de soi-même, des troubles cognitifs, et des dysfonctionnements sociaux et comportementaux allant jusqu'au repli autistique.
Comorbidité : troubles anxiodépressifs, addictions (30% expliquant l’essentiel de la criminalité violente associée à la schizophrénie), suicide réduisant l'espérance de vie de 10 à 12 ans.
Présence de facteurs génétiques (parent et surtout si fratrie atteinte), neurobiologiques, psychologiques et sociaux qui jouent un rôle dans l'apparition de la maladie
Facteurs environnementaux : virus grippal lors de sa grossesse (idem pour le risque de trouble obsessionnel-compulsif, d'autisme), cela serait lié à la réponse immunitaire au virus (cytokines car elles empêcheraient le développement normal des neurones. Question de la recommandation de vacciner les femmes enceintes (réaction immunitaire, qui pourrait agir sur le cerveau du fœtus).
Diagnostic : constatation par le psychiatre / psychologue de signes indirects essentiellement liés à la dissociation +/- tests neuropsychologiques (pas de test de dépistage biologique ou d'imagerie médicale).
Les symptômes peuvent être présents de façon isolée ou associée, et une évolution > 6 mois.
Les troubles cognitifs sont souvent les premiers symptômes avec difficultés de socialisation. Dissociation des idées, de la pensée : avec blocage au milieu d’une idée, persévération, répétitions, stéréotypie. Perte du sens du discours, discours abstrait, impénétrable, privé de relations.
Troubles d'attention / concentration, manque de tolérance à l'effort (beaucoup de temps à répondre aux questions, à réagir aux situations demandant une réponse rapide ; ne suit plus ses cours).
Troubles de mémoire : oublie de faire des tâches de la vie quotidienne (faire ses devoirs, aller à ses rendez-vous), difficulté à raconter ce qu'il lit, à se rappeler ce que les autres disent ou à suivre une conversation. La mémoire autobiographique est affectée, ainsi que la mémoire de travail (incapable d'effectuer plusieurs tâches en même temps en se souvenant où il en est dans chacune d'elles), phénomène du « coq à l'âne » quand le discours passe d'un sujet à un autre complètement différent.
Troubles des fonctions exécutives : difficulté à conceptualiser les gestes nécessaires à la réalisation d'une tâche, à anticiper les conséquences, manque de planification, d'organisation des séquences d'actions pour réaliser un but, manque de flexibilité / discernement / de vérification, d'autocritique. Peut se manifester par une simple maladresse : le patient reste indécis dans ses gestes.
Ces symptômes annonciateurs persistent plus longtemps que les symptômes aigus qui surviennent entre 17 et 23 ans chez les hommes et entre 21 et 27 ans chez les femmes.
Symptômes aigus :
Hallucinations : auditives (voix qui fait des commentaires ou profère des insultes / menaces), parfois visuelles, olfactives ou tactiles.
Délires : se sent surveillé, persécuté, en danger ou croit que la télévision lui envoie des messages, pense influencer les évènements dans le monde, déréalisation (impression d'étrangeté du monde, qui paraît irréel, flou, sans sens) , sinon délires d’influence, de filiation, de grandeur, mais aussi mégalomaniaques, érotomaniaques ou mystiques, dépersonnalisation (impression de sortir de son propre corps), souvent accompagnée d’impressions de transformations corporelles ou de dysmorphophobie. La thématique délirante s’accompagne généralement d’un vécu anxieux intense. L’automatisme mental est classique : survenue d’à-coups dans le déroulement de la pensée, être contrôlé par une force (ne plus être maître de sa pensée, le vol de la pensée, l'écho et les commentaires de la pensée, l'impression que la pensée est transmise à d'autres personnes)
Langage incohérent.
Agissements bizarres : possibilité de réactions émotionnelles violentes, brutales avec colères, agitation, voire parfois des rires immotivés. Parathymie avec discordance entre l'émotion et la mimique du malade.
Symptômes déficitaires : Appauvrissement émotionnel, le malade devient indifférent, insensible, désintéressé, inerte, froid, avec possibilité de brusques manifestations émotives, souvent inappropriées ou paradoxales (discordance affective).
Isolement, retrait social : pas de loisirs, pas d’amis, se retire dans sa chambre, devient irritable si on tente de l'approcher, se coupe peu à peu de la réalité. Parfois du maniérisme : mimiques privées de contenu, sourires immotivés, réactions d’opposition désadaptées. Indécision. Troubles des conduites : possibilité d’actes dangereux ou insolites, bizarrerie
Alogie ou difficulté de conversation : ne trouve plus ses mots, création de néologismes, réponses brèves et évasives et ne communique plus ses idées / émotions, l’appauvrissement du discours peut aboutir au mutisme ou langage totalement incompréhensible, appelé schizophasie.
Apathie, perte d'énergie : néglige son hygiène / apparence personnelle. L’apragmatisme (patients qui ne font plus rien) avec l’apathie, maintien au lit (clinophilie) qui avec le manque de tolérance à l'effort donne l’impression d'insouciance, négligence / manque de volonté et de paresse.
Impulsivité absurde avec bris d'objets, automutilation (pas de sensation de douleur), peut aller jusqu'au meurtre
Diminution de l'expression d'émotions : visage inexpressif, discours monocorde, mouvements moins spontanés, gestes, moins démonstratifs.
Des symptômes délirants apparus massivement et de manière brutale, de moins d'un mois, sont des bouffées délirantes. Elles peuvent représenter la forme de début avec un pronostic souvent favorable avec possibilité de rémission.
Il existe plusieurs sous-types de schizophrénie :
La schizophrénie simple. Les symptômes négatifs prédominent : peu de relations socioprofessionnelles, tendance à l'isolement et au repli autistique (sujet distant, isolé, indifférent), peu / pas de symptômes délirants, pensée autistique, obéissant à une logique personnelle, centrée sur l’activité délirante et qui paraît incohérente. Elle conduit au désinvestissement de la réalité et à l’isolement. Cette forme évolue lentement mais souvent vers un déficit de + en + marqué.
La forme catatonique : patient comme figé physiquement (mouvements rares ou déréglés) qui conserve les attitudes qu'on lui impose avec mutisme ou répétition des mêmes phrases (persévérations verbales ou d’une écholalie). Agitation catatonique avec des mouvements désordonnés, sans cause et stéréotypie. Les perturbations psychomotrices peuvent s’accompagner d’un état oniroïde comportant des expériences hallucinatoires intensément vécues. D’apparition précoce avec évolution défavorable vers le déficit. Forme grave, de plus en plus rare.
La forme hébéphrénique : de l’adolescent, débute de façon insidieuse, la dissociation de l'unité psychique du sujet prédomine, délire pauvre ou absent, l’émoussement affectif et la désorganisation sont au premier plan. Le discours est décousu ou très pauvre, parfois incohérent. Il existe fréquemment un maniérisme. L’humeur paraît superficielle et inappropriée. Le patient ne formule plus de projets concrets, même s’il peut parfois s’intéresser, de façon improductive, à différents sujets abstraits. Il a tendance à s’isoler sur le plan relationnel et social. Forme la + résistante aux thérapeutiques, d’évolution très négative et rapide, mais de moins en moins fréquente. De début très précoce avec signes catatoniques, troubles du comportement (agressivité).
La forme paranoïde. la plus fréquente, le délire logique à thème de persécution ou d’influence (moins organisé que le délire paranoïaque), en contradiction avec la réalité, dont le malade a une conviction très forte (souvent des thèmes de persécution) et hallucinations dominent, le sujet répond souvent aux traitements antipsychotiques. La désorganisation conceptuelle et les symptômes négatifs sont discrets ou absents.
Il existe souvent des perturbations de l’humeur, à type d’irritabilité, d’accès de colère ou d’excitation psychomotrice. Une symptomatologie dépressive atypique peut aussi être présente au second plan. L’évolution peut se faire sur un mode continu ou sous la forme d’accès délirants successifs suivis de périodes de rémission. Le délire a tendance à s’appauvrir au fil du temps.
La forme héboïdophrénie : forme particulière caractérisée par des comportements impulsifs de type psychopathique. On retrouve des manifestations de discordance ainsi qu’un appauvrissement idéique progressif.
La forme dysthymique (troubles schizo-affectifs) : accès aigus (idées délirantes, d’hallucinations, ou de comportement catatonique) accompagnés de symptômes dépressifs, avec risque suicidaire, ou au contraire de symptômes maniaques (répondent au moins partiellement aux thymorégulateurs (comme le lithium).
La forme pseudonévrotique avec des symptômes importants de névrose (hystérique, phobique, anxieuse ou obsessionnelle).
La forme pseudo-psychopathique ou héboïdophrénique : trouble pré-schizophrénique où l'adolescent a des comportements d'opposition importants envers son entourage en présence de trouble de la pensée, phases délirantes et impulsivité (risque de passages à l'acte violents et de symptômes dissociatifs tel une grande froideur affective).
Diagnostic différentiel : causes organiques notamment toxiques (exposition chronique au cannabis avec conséquences amotivationnelles…), épilepsie, tumeur du cerveau, troubles endocriniens thyroïdiens, hypoglycémie, maladie de Wilson.
Délires chroniques non schizophréniques : les délires paranoïaques sont systématisés, doués d’une forte cohérence interne, de thématique généralement persécutive ou passionnelle ; les manifestations hallucinatoires sont rares et il n’existe pas de syndrome dissociatif ; le fonctionnement social est habituellement peu altéré, en dehors des possibles conséquences de l’activité délirante.
Dans la paraphrénie et la psychose hallucinatoire chronique (PHC), les troubles débutent plus tardivement (généralement après 35 ans).
L’automatisme mental y est classique mais on ne retrouve pas de composante dissociative et l’adaptation à la réalité est généralement conservée.
Troubles bipolaires : l’intensité de la thématique maniaque ou mélancolique peut en imposer pour un syndrome délirant mais les idéations du patient sont congruentes à l’humeur.
L’absence de troubles entre les accès et la réponse très favorable au traitement de l’humeur sont des arguments majeurs.
Notons cependant que, chez certains patients bipolaires, des symptômes psychotiques non congruents à l’humeur peuvent être présents et que la récupération entre les accès n’est pas toujours excellente, entraînant une altération du fonctionnement social.
Le diagnostic différentiel avec un trouble schizo-affectif peut alors s’avérer difficile.
Troubles de la personnalité : il s’agit tout d’abord de la personnalité schizoïde, caractérisée par un détachement majeur par rapport aux relations sociales (indifférence à autrui, émoussement affectif mais sans véritable syndrome autistique ou dissociatif).
La personnalité schizotypique présente un comportement excentrique et des croyances bizarres, ayant souvent trait au surnaturel, s’accompagnant d’une pauvreté des affects et d’idéations méfiantes, sans réel syndrome délirant. La pensée est souvent stéréotypée mais sans incohérence marquée et sans dissociation. Des épisodes transitoires comportant des expériences de dépersonnalisation ou des hallucinations somato-sensorielles sont possibles.
Concernant ces deux troubles de la personnalité, on parle d’« états prépsychotiques » car ils constituent parfois l’état prémorbide d’une schizophrénie caractérisée.
Troubles dissociatifs : des expériences de dépersonnalisation, à caractère oniroïde, peuvent se rencontrer sur des structures de personnalité pathologique de type hystérique ou état limite.
L’appréciation de la réalité demeure intacte au décours immédiat de ces épisodes dont la nature et le contexte se situent dans un registre très différent de la schizophrénie.
Modes de début de la schizophrénie : Les syndromes schizophréniques débutent le plus souvent entre la fin de l’adolescence et le début de l’âge adulte. Les premiers troubles peuvent se manifester de façon aiguë ou être plus insidieux.
Formes à début aigu :
• Geste impulsif : tentative de suicide, automutilation, passage à l’acte hétéro-agressif, fugue.
• Bouffée délirante aiguë (BDA) : on considère habituellement qu’un tiers des cas sont suivis d’une évolution vers un syndrome schizophrénique.
Un début progressif de l’épisode psychotique aigu, la discrétion des symptômes thymiques ou la réponse incomplète au traitement font particulièrement redouter cette éventualité.
• Troubles de l’humeur atypiques : lors d'un épisode dépressif, l’intensité du repli sur soi, la bizarrerie du contact ou la présence d’idées délirantes non congruentes à l’humeur dépressive sont des éléments évocateurs.
L’accès maniaque se traduit par l’absence de réelle euphorie, une pensée plus incohérente qu’accélérée, l’existence d’hallucinations, d’idées délirantes peu congruentes à l’humeur maniaque, la persistance de troubles importants de la pensée après amendement de l’excitation psychomotrice.
Ce sont des signes non spécifiques mais qui doivent attirer l’attention.
Formes à début insidieux :
• Troubles d’allure névrotique : des éléments atypiques évocateurs y sont généralement associés :
– les phobies, caractérisées par l’absence ou l’inefficacité des comportements d’évitement et de réassurance ;
– les manifestations d’allure hystérique (crises hystériques ou théâtralisme sans bénéfices secondaires évidents, avec troubles du contact ou froideur affective et un symbolisme oedipien absent ou d’une crudité inhabituelle ;
– trouble obsessionnel compulsif, n’entraînant pas de lutte anxieuse ou avec présence d’obsessions ou de rituels d’allure délirante et dont le caractère absurde n’est pas critiqué.
• Fléchissement progressif de l’activité et du fonctionnement intellectuel ou modifications du caractère : négligence professionnelle ou de l’hygiène corporelle, indifférence affective, comportement apathique, isolement social, développement de croyances à des phénomènes surnaturels (ésotérisme, occultisme, mysticisme), de passions insolites ou à caractère morbide, activité intellectuelle abstraite ou hermétique.
• Troubles des conduites : il peut s’agir de comportements agressifs répétés, de conduites addictives (alcoolisme, toxicomanie), de troubles du comportement alimentaire ou sexuel.
• Syndrome délirant ou hallucinatoire évoluant à bas bruit : il se traduit extérieurement par des comportements bizarres.
Modalités évolutives : Les syndromes schizophréniques présentent une évolution chronique et différentes modalités évolutives sont décrites.
Évolution déficitaire : rare avec les neuroleptiques avec tableau fixé d’allure démentielle, ce tableau déficitaire s’installe progressivement, en quelques années. Il est particulièrement à redouter dans les schizophrénies de type hébéphrénique mais peut aussi apparaître dans les formes cliniques d’évolution intermittente, sous la forme d’une symptomatologie résiduelle d’intensité croissante entre les accès psychotiques. Les manifestations qui prédominent sont l’émoussement affectif, l’apragmatisme et la désorganisation. Des altérations des fonctions cognitives peuvent se rencontrer dans les formes les plus sévères. Dans tous les cas, le fonctionnement social du sujet est profondément altéré.
Stabilisation :le plus fréquent (au moins 50 % des patients), fréquent dans les formes paranoïdes et schizo-affectives. La stabilisation apparaît soit après un ou plusieurs épisodes psychotiques, soit après une évolution continue des troubles, surtout dans les formes paranoïdes et hébéphréniques. Les symptômes positifs sont présents sous une forme atténuée.
Il existe un syndrome dissociatif a minima, se traduisant par une symptomatologie déficitaire modérée, et le niveau de performance sociale est souvent médiocre.
L’évolution peut être favorable à long terme lorsque la prise en charge thérapeutique et la qualité du support social préexistant le permettent.
Amélioration et guérison : l’évolution des syndromes schizophréniques peut conduire, dans un certain nombre de cas (environ 25 %), à une rémission complète ou quasi complète des troubles.
Dépression : fréquente dans la pathologie schizophrénique. Il peut s’agir de troubles dépressifs associés à la symptomatologie psychotique ou d’un authentique épisode dépressif post-psychotique, appelé « dépression postschizophrénique », survenant au décours d’une phase délirante et s’accompagnant d’un risque accru de suicide.
Retenons que le risque de suicide est particulièrement élevé dans la population des sujets schizophrènes, environ 20 fois plus que dans la population générale.
Dans un grand nombre de cas, il est indépendant de la symptomatologie dépressive.
 
Traitement : intègre plusieurs modalités thérapeutiques. Les antipsychotiques sont un des éléments essentiels du traitement, mais pas le seul. Ils ont à la fois un rôle curatif et de prévention des rechute. Ils doivent souvent être prescrits au long cours. Il faut s’efforcer d’obtenir une prise de conscience minimale quant à l’utilité des médicaments, gage d’observance et d’implication dans le traitement. Une réinsertion socio-professionnelle est généralement indispensable
La lobotomie frontale diminuait les hallucinations et délires mais réduisait les personnes ainsi traitées en épaves humaines. On cumule plusieurs méthodes : antipsychotiques, pour favoriser l’observance, rendre acceptable le vécu du patient et pallier ses déficiences (restauration cognitive, amélioration des compétences sociales, réinsertion socio-professionnelle), voire une hospitalisation forcée dans les cas les plus graves (désorganisation majeure du comportement (assistance pour les besoins élémentaires : alimentation, toilette, habillement), établissement de liens entre l’équipe de soin et le patient (difficiles vus les troubles affectifs), favorisant la prise en charge ultérieure, séparation transitoire du patient et de son environnement).
Traitement le plus précoce possible, car sinon pronostic défavorable (rémission moins nette et plus longue à obtenir), les antipsychotiques (traitement de l’accès aigu et prévention des rechutes), doivent être maintenus au long cours.
Nécessité de lutter contre le défaut d’observance lié au déni des troubles, pas de traitement stéréotypé, en coordonnant l’intervention de plusieurs catégories de professionnels.
Prévention du risque suicidaire ou homicidaire (surveillance permanente du comportement et suppression des objets dangereux). Nécessité de traiter rapidement des symptômes aigus ne permettant pas le maintien dans la communauté
Objectifs de l’hospitalisation : diminuer la symptomatologie, observer le comportement du patient et ses interactions avec les autres, surveiller l’observance / efficacité / tolérance du traitement , instaurer une relation thérapeutique. Durée ni trop courte (risque d’interruption des soins après la sortie ou d’amélioration incomplète, sources de rechute), ni trop longue (risque d’installation dans la chronicité), préparer les soins succédant à l’hospitalisation. Les mesures d’hospitalisation sous contrainte peuvent être levées lorsque le patient consent aux soins et n’est plus dangereux (en général, à la sortie de l’hôpital)
 
Les neuroleptiques sont au centre de la prise en charge et permettent le traitement de la phase aiguë et la prévention des rechutes. Ils agissent surtout sur les symptômes positifs (agitation, troubles du comportement, délires), peu sur les symptômes négatifs (syndrome déficitaire = apathie, indifférence affective, isolement, apragmatisme, appauvrissement émotionnel).Ils doivent donc être poursuivis à moyen ou long terme en fonction du nombre d’épisodes. Ils améliorent l’état clinique de 60-75% des patients en phase aiguë (après 6 semaines) contre 20-23% sous placebo, leur poursuite réduit le taux de rechute à un an à 25%, vs 70% sous placebo. Lorsqu’ils sont interrompus, la plupart des rechutes se produit dans les 10 premiers mois (10% / mois). Le traitement varie selon le moment de l’instauration (traitement d’attaque ou d’entretien) et selon la forme clinique (paranoïde, désorganisée, catatonique, déficitaire).
Traitement d’attaque : dans les formes positives, le traitement nécessite généralement l’association d’un neuroleptique antiproductif et d’un produit sédatif. Les posologies doivent être d’emblée élevées en cas d’importante activité délirante avec troubles du comportement.
Elles sont plus progressives dans les autres cas et doivent toujours être adaptées à la tolérance individuelle. La voie IM est utilisée en cas d’agitation ou de mauvaise observance.
À titre indicatif, on peut utiliser les traitements suivants : neuroleptique antiproductif, type halopéridol (Haldol) 15 à 30 mg/j per os ou intramusculaire répartis en 3 prises ou antipsychotique « atypique » type rispéridone (Risperdal) 4 à 8 mg/j per os en une prise vespérale ; neuroleptique sédatif per os ou intramusculaire, type lévomépromazine (Nozinan) 75 à 200 mg/j.
Ce traitement doit généralement être poursuivi pendant plusieurs semaines avant d’opérer une diminution progressive jusqu’à la dose minimale efficace.
Dans les formes déficitaires, une monothérapie à doses progressives et modérées est utilisée. Les neuroleptiques dits « désinhibiteurs » sont théoriquement indiqués, type amisulpride (Solian) 50 à 400 mg/j, en 2 prises quotidiennes. Les autres neuroleptiques peuvent aussi être employés : halopéridol (Haldol) 5 à 15 mg/j, rispéridone (Risperdal) 2 à 4 mg/j en 1 prise.
L’évolution est souvent très lente et l’hospitalisation parfois prolongée pendant plusieurs mois.
En cas de mauvaise réponse au traitement entrepris, il convient d’utiliser un antipsychotique choisi dans une classe pharmacologique différente.
Dans les formes ayant résisté à plusieurs traitements neuroleptiques successifs, il est possible d’utiliser la clozapine (Leponex), antipsychotique atypique particulièrement efficace mais d’usage réservé en raison de l’incidence possible de graves troubles hématologiques de type agranulocytose.
L’action des neuroleptiques atypiques dans le traitement de la symptomatologie négative de la schizophrénie est également une avancée par rapport aux neuroleptiques classiques mais reste controversée.
Traitement d’entretien : il obéit aux principes de la monothérapie et de la posologie minimale efficace. Le choix du relais par un neuroleptique d’action prolongée peut être proposé au patient en cas de faible observance thérapeutique. Le rythme des injections est généralement de 4 semaines. Par exemple, halopéridol décanoate (Haldol Decanoas) 50 à 300 mg/4 semaines en intramusculaire profonde.
Le rôle de la poursuite du traitement sur la diminution du risque de rechute est clairement démontré et un traitement prolongé indéfiniment est nécessaire chez beaucoup de sujets.
Toutefois, un arrêt du neuroleptique peut être discuté en cas de rémission nette et prolongée, après 2 ans de traitement chez les patients ayant eu un épisode pathologique unique, ou après une période supérieure à 5 ans dans les autres cas.
L’arrêt du traitement sera toujours très progressif.
Les Références médicales opposables précisent qu’« il n’y a pas lieu, dans le traitement d’entretien de la psychose, d’associer deux neuroleptiques à visée antipsychotique »
Effets indésirables (EI) des neuroleptiques
Neurovégétatifs (hypoTA, sécheresse buccale, dysurie, glaucome aigu, syndrome malin)
Neurologiques (Dyskinésies aiguës, syndrome parkinsonien, akathisie, dyskinésies tardives, épilepsie)
Psychiques (sédation, confusion, anxiété, indifférence psychomotrice, dépression)
Endocriniens et métaboliques (hyperprolactinémie, prise de poids, diabète, hyponatrémie de dilution)
Sexuels (impuissance, frigidité)
Cardiaques (allongement du QT, risque de mort subite)
Divers (leucopénie, granulocytose, tératogénicité, photosensibilisation, rétention biliaire, cytolyse hépatique, dépôt cornéen)
Instauration du traitement neuroleptique (interrogatoire)
Faire l’historique du traitement psychotrope déjà reçu et de l’efficacité procurée
S’enquérir des médicaments actuellement pris par le patient pouvant être à l’origine d’interactions (y compris des médicaments ne nécessitant pas de prescription, tels des laxatifs pouvant causer une hypokaliémie)
Rechercher des ATCD cardiaques personnels ou familiaux (syndrome du QT long congénital, pouvant être à l’origine de syncopes), des ATCD d’adénome prostatique et de glaucome aigu (risque d’aggravation par les effets anticholinergiques)
Rechercher une insuffisance rénale ou hépatique pouvant retentir sur le métabolisme du médicament prescrit
Instauration du traitement neuroleptique
Examen clinique préalable : examen neurologique (signes neurologiques mineurs)
Biologie préalable : NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie, ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol
ECG, EEG (en cas d’ATCD de comitialité) avant le traitement et ECG sous traitement
Surveillance clinique : température, TA, transit intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI
Première cause de rechute : la mauvaise observance, autres causes de rechute : évolution propre de la maladie, facteurs pharmacologiques (dose minimale efficace, utilisation des formes retard), traitement uniquement lors de l’apparition des premiers signes non spécifiques de rechute (perte d’appétit, insomnie, anxiété, fluctuations de l’humeur), 20-30% des patients répondent partiellement ou sont non répondeurs aux NL typiques
Facteurs psycho-sociaux : Consommation d’alcool ou de drogue
Electroconvulsivothérapie (ECT), pas en 1ère intention (d’abord les neuroleptiques), peut être associée aux neuroleptiques (dont la posologie est diminuée pour limiter les EI de l’ECT que sont l’amnésie et la confusion), en deuxième intention dans certaines formes cliniques (trouble schizo-affectif, épisode catatonique, forme paranoïde sévère avec risque vital, épisode aigu résistant aux médicaments), elle potentialise l’effet des médicament, n’est indiquée qu’en phase aiguë (d’effet peu durable (séances d’entretien ?)
Un plus grand nombre de séances est nécessaire que chez le bipolaire (on ne peut juger de son efficacité avant 20 séances)
Anticholinergiques : en traitement des dyskinésies aiguës, sur une durée brève si la réduction de la posologie des neuroleptiques n’a pas fait disparaître les symptômes, inefficaces dans l’akathisie (qui répond mieux aux benzodiazépines / bêta-bloquants), contre-indiqués dans les dyskinésies tardives qu’ils peuvent aggraver
Antidépresseurs : si symptomatologie dépressive en dehors de la phase aiguë (dépression post-psychotique), en association avec un neuroleptique, contre-indiqués en phase aiguë, même si symptômes dépressifs
La prudence s’impose pour éviter l’effet délirogène des antidépresseurs
Benzodiazépines : potentialisation des effets sédatifs des antipsychotiques permettant d’employer des doses moins importantes, durée de prescription limitée car EI (dépendance, amnésie antérograde, diminution du tonus musculaire)
Thymorégulateurs : en association dans les états d’excitation délirante atypique, les troubles schizo-affectifs, l’agressivité et les formes résistantes
Trois molécules : valproate (inhibiteur enzymatique d’où une possible potentialisation des effets du neuroleptique), carbamazépine (inducteur enzymatique d’où une possible réduction des effets du neuroleptique ; ne pas associer au valproate), lithium (avec surveillance de la lithémie ; les phénothiazines augmentent le passage transmembranaire du lithium ; association déconseillée avec l’halopéridol et la carbamazépine du fait d’un risque de neurotoxicité)
L'alcool est néfaste, consommé de manière régulière (effet antabuse (inhibiteur du métabolisme du médicament). NB : Maladie d'un coût très élevé du fait qu'elle survient tôt.
L’évolution est intermittente ou périodique, sur des mois, puis régression éventuellement pendant des années, puis nouvelle crise. Elle peut être lente et continue. Souvent maladie stabilisée par un traitement approprié


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