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concussions et traumatismes du crane


Concussion conférence lors du 8ème congrès de médecine du sport de Caen en septembre 2011  : Une commotion cérébrale est un trouble soudain et rapidement résolutif du fonctionnement du cerveau secondaire à un traumatisme avec comportement anormal du joueur, allant d'une simple confusion, de la constatation de troubles de l'équilibre à la perte de connaissance.
Une commotion cérébrale ne résulte pas systématiquement d'un impact direct sur la tête et peut être provoquée aussi par tout impact à un autre endroit du corps transmettant à l'encéphale des effets d'inertie susceptibles d'entraîner un dysfonctionnement transitoire des fonctions cérébrales. En pratique, une perte de connaissance initiale, une amnésie rétrograde (perte du souvenir des faits précédents immédiatement le traumatisme), une amnésie antérograde (amnésie post-traumatique des faits suivants immédiatement le traumatisme), souvent brève (quelques secondes ou minutes), une obnubilation, une crise convulsive, ou des troubles de l'équilibre évidents, voire un déficit neurologique focal, manque d’affect, réponses retardées, labilité émotionnelle aggravée par la confusion +/- céphalées, vertiges, troubles visuels (diplopie, vue double, voir des étoiles) ont la même valeur, chacun survenant isolément ou en association pour établir le diagnostic de commotion cérébrale. D'évolution immédiate favorable dans la grande majorité des cas, la commotion cérébrale diminue les performances du joueur pendant au moins quelques heures, augmentant son risque de nouvelles blessures
La commotion cérébrale a un effet cumulatif sur le dysfonctionnement cérébral si elle se répète dans les 48 premières heures au moins, avec potentiellement des conséquences graves, voire vitale, chez l'enfant et l'adolescent (le syndrome du deuxième impact).
Signes suspects d’HTIC : vomissements persistants, aggravation des céphalées, désorientation.
Diagnostic d'une commotion cérébrale sur le terrain : perte de connaissance lors de l'impact, trouble de la conscience (ne répond pas quand on lui parle, n'exécute pas les ordres simples (ouvrir ou fermer les yeux )), troubles de la mémoire et désorientation, obnubilation (le joueur répète les mêmes interrogations même si on lui en a donné une réponse, ses propos ne sont pas cohérents ou inadaptés), crise convulsive, troubles de l'équilibre
Classification des commotions :
Grade 1 : (pas de perte de connaissance, amnésie post-traumatique (rétrograde ou antérograde) ou symptomatologie < 30 min) :
Grade 2 : (perte de connaissance < 1 minute, amnésie post-traumatique (rétrograde ou antérograde) ou symptômes > 30 minmais < 24h)
Grade 3 : (perte de connaissance > 1 minute ou amnésie post-traumatique (rétrograde ou antérograde) > 24h, symptômes présents encore à 7 jours)
Comme tout traumatisé, l’urgence est de libérer si besoin les voies respiratoires et d’assurer la circulation sanguine (voie d’abord si nécessaire), suspecter chez tout sujet inconscient ou avec trouble de la conscience une lésion de la colonne cervicale. Si sujet conscient : examen dans un lieu tranquille avec palpation du visage / cou à la recherche d’un traumatisme du massif facial, d’une fracture de la mandibule / fracture du massif facial / fracture du crâne (rhinorrhée / otorrhée. On recherche : des céphalées, troubles mnésiques, confusion, vertiges, diplopie, une atteinte neurologique des nerfs crâniens ou périphériques, troubles de la coordination / marche / sensibilité / réflexes.
De sortir le joueur du terrain. La sortie est définitive, même si le joueur reprend ses esprits dans les minutes suivantes.
Après la sortie du terrain, le joueur commotionné doit être laissé au repos et ne doit jamais être laissé seul.
Critères de transfert immédiat vers une structure hospitalière pour avis spécialisé : toute perte de connaissance, tout signe neurologique déficitaire, obnubilation, somnolence, > 30 minutes, amnésie > 3 heures, vomissements répétés, crise convulsive, traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire, troubles de la coagulation connus, suspicion de lésion rachidienne cervicale associée, impossibilité d'assurer une surveillance prolongée de plusieurs heures, pas de médecin présent
Délais de retour au jeu :
Grade 1 : Si l'examen clinique spécialisé à 48h est normal, la reprise par palier sous le contrôle du médecin du sport est autorisée. Une nouvelle consultation a lieu lorsque le joueur est arrivé à la fin du palier 4 pour établir le certificat d'aptitude à la compétition, sous réserve que l'examen spécialisé soit alors normal.
Grade 2 : Reprise par palier sous contrôle du médecin du sport, si disparition de toute symptomatologie. Une seconde consultation spécialisée doit avoir lieu au plus tôt une semaine après et seulement si le joueur est parvenu à la fin du palier 4 pour établir le certificat d'aptitude à la compétition sous réserve que le nouvel examen clinique spécialisé soit alors normal.
Grade 3 :Reprise par palier sous contrôle du médecin du sport, si disparition de toute symptomatologie. Une seconde consultation spécialisée doit avoir lieu au plus tôt deux semaines aprèset seulement si le joueur est parvenu à la fin du palier 4 pour établir le certificat d'aptitude à la compétition sous réserve que le nouvel examen clinique spécialisé soit alors normal.
Chez l'enfant et le jeune adulte (jusqu'à 20 ans) en cas de 1ère commotion quelque en soit le grade :
Compte tenu de la vulnérabilité observée chez les sujets les plus jeunes et du temps nécessaires à une récupération fonctionnelle optimale, les joueurs jusqu'à 20 ans doivent être exclus de toute activité sportive pendant 3 semaines.
La reprise par palier sous le contrôle du médecin du sport, lors de l'examen à 21 jours est autorisée sous réserve que le joueur soit asymptomatique et que le nouvel examen clinique spécialisé soit alors normal.
En cas de seconde commotion dans la même saison : Chez l'adulte comme chez l'enfant, Le délai minimum avant reprise par palier sous le contrôle du médecin du sport est porté à 3 semaines et conditionné par un nouvel examen spécialisé. Une seconde consultation spécialisée doit avoir lieu au plus tôt trois semaines après et seulement si le joueur est parvenu à la fin du palier 4 pour établir le certificat d'aptitude à la compétition sous réserve que le nouvel examen clinique spécialisé soit alors normal. A partir de la troisième commotion en 12 mois :
Programme de reprise de l'activité :
Le programme de reprise de l'activité est progressif, par palier à adapter à l'intensité du traumatisme (48 heures par palier en général), ce qui permet de revenir au palier précédent lors de la réapparition de symptômes (fatigue anormale, somnolence, troubles du sommeil inhabituel, céphalées, défaut de concentration, troubles de mémorisation maladresse). Un avis médical spécialisé est nécessaire à la fin du palier 4 pour établir le certificat d'aptitude à la compétition.
Palier 1 : Repos physique et intellectuel complet
Palier 2 : travail aérobie doux (vélo, piscine, marche)
Palier 3 : entraînement physique normal
Palier 4 : entraînement sans contact
Palier 5 : entraînement avec contact
Palier 6 : retour à la compétition
Une seconde consultation spécialisée s'assure de l'aptitude du joueur à reprendre la compétition. Cette consultation, demandée par le médecin du club, ne peut avoir heu que si le joueur est asymptomatique et qu'il a repris progressivement une activité physique, par paliers, en étant parvenu à la fin du palier 4 (entraînement sans contact). Elle ne peut en aucun cas survenir avant les délais établis lors de la consultation spécialisée à 48h en fonction de la gravité de la commotion.
C'est en fonction de l'ensemble des éléments cliniques et éventuellement complémentaires (imagerie notamment) que sera établi le certificat d'aptitude au retour au jeu.
Responsabilité  : le sujet adulte est informé des conséquences d'une reprise anticipée et qu'il doit en avoir compris les risques potentiels. Ces informations lui permettront de prendre une décision dont il assumera la responsabilité. Ceci est complètement différent pour un mineur. Une fiche est remise au blessé ou au responsable qui l'accompagne
Fiche d'information à remettre au sportif ou son représentant :
Vous avez subi une commotion cérébrale. Les symptômes que vous avez présentés ont été liés à un dysfonctionnement transitoire de votre cerveau à la suite de votre traumatisme. Un examen médical a été fait et aucun signe de gravité n'a été décelé. Une commotion cérébrale est néanmoins toujours un traumatisme sérieux qui ne doit pas être pris à la légère et demande une prise en charge spécifique. C'est surtout sa répétition qui peut s'avérer potentiellement nuisible pour votre cerveau dans l'avenir, raison pour laquelle il vous est demandé un repos strict sans activité sportive ni intellectuelle pendant les prochaines 48 heures :
Vous ne pouvez pas quitter seul(e) le stade. Vous devez donc être accompagné(e) par une personne de votre entourage dont le nom sera indiqué ci-dessous et dans le rapport médical initial.
Vous n'êtes pas autorisé(e) à conduire votre véhicule jusqu'au lendemain.
Reposez-vous et suspendez toute activité physique intense qu'elle soit au non liée à votre sport pendant au moins 48h.
Evitez les jeux vidéo
Toute consommation d'alcool est interdite pendant ces 48 heures, y compris la bière.
Ne prenez pas de somnifères, d'aspirine ou d'anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, de dérivés morphiniques ni codéines.
Une surveillance attentive est nécessaire pendant les 24 premières heures pour dépister toute complication bien que leur survenue soit rare.
Vous ne devez jamais être laissé seul(e), même si vous vous sentez bien. Il est souhaitable que vous ne dormiez pas seul(e) la première nuit.
Si vous remarquez un changement de comportement, des maux de tête persistants, des nausées ou des vomissements, une perturbation de la vision, des vertiges ou une instabilité, une somnolence excessive prévenez votre Médecin ou un Service d'Urgences.
Conservez le rapport médical initial qui vous a été remis : II constitue le début de votre dossier de suivi de commotion cérébrale. Les conditions de la reprise du sport, en entraînement ou en jeu, vous seront précisées par le médecin que vous devrez voir après ces 48h de repos. Ce délai de repos de 48h est obligatoire, aucune dérogation n'est possible.
 


Syndrome des traumatismes répétés du crâne : syndrome du second impact (SIS) (très rare), nouvelle lésion alors qu’il reste des séquelles de la 1ère lésion, le second impact peut être minime sans perte de conscience (simple étourdissement) mais peut provoquer un œdème (perte d’autorégulation du flux sanguin cérébral avec engorgement et HTIC) et une herniation avec décès rapide
La répétition de traumatismes cérébraux mineurs sur de longues périodes a été étudiée surtout dans la boxe et football américain (sports les plus traumatisants avec hockey, lutte, rugby, et football (soccer)) (encéphalopathie chronique = démence pugilistique), elle accroît aussi le risque de dépression et entraîne une baisse des capacités cognitives. L’obligation de port de casque a réduit d’un facteur 10 les traumatismes cérébraux (risque de traumatisme dans les sports de contact de 17 / 105 participations)



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