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Adénocarcinome


Adénocarcinome (#0) (116)
Localisation et aspects macroscopiques.
Près de 50% des carcinomes colorectaux surviennent dans la région rectosigmoïde. Ils peuvent être multicentriques dans 3 à 6% des cas.
Images : #0, #1, #2, #3, Rectum, Staging, échographie
Macroscopie. Assez variable, polypoïde, ulcérant infiltrant ou végétant. La forme polypoïde se présente sous forme d’une masse relativement massive, à bords bien délimités par rapport au prélèvement adjacent et surélevée. La forme infiltrante ulcérative étant bien plus plane.
En général il existe une bonne corrélation entre les limites macroscopiques et histologiques de la tumeur.
Images : #1, #2, #3, #4#5, #6, #7, rectum ; #5, tatoué, + villeuse
L’adénocarcinome plan se caractérise par une épaisseur de la partie en relief qui ne dépasse pas la moitié du grand axe ou le double de muqueuse saine adjacente, la taille est petite mais varie de 4 à 45 mm. On distingue les formes ; surélevées planes, surélevées déprimées, planes, déprimées pures ou déprimées avec bourrelet périphérique, ils s’accompagnent dans 10 à 30 % des cas d’adénomes plans (110).
Macroscopie : #0. Histologie : #1 ; #2 ; invasion focale (flèche)
Histologie.
L’adénocarcinome lieberkühnien est le plus souvent bien à moyennement différencié avec des quantités variables de mucines et un mélange en proportion variable de cellules cylindriques et de cellules en gobelet avec une participation occasionnelle de cellules endocrines et exceptionnellement de cellules de Paneth. Ces tumeurs s’accompagnent le plus souvent d’une importante stroma réaction desmoplasique et inflammatoire prédominant en bord de tumeur. Cette réaction inflammatoire est riche en cellules T, B, plasmocytes, histiocytes, ainsi qu’en cellules dendritiques S100 +.
Bien différencié, 15-20% des carcinomes ; glandes et tubules simple à noyaux uniformes, basaloïdes
Moyennement différencié (grade 2) : 60-70% des carcinomes ; tubules simples ou complexes, irrégularités modérées, perte de polarité nucléaire.
Peu différencié (> 50% de la tumeur), 15-20% des carcinomes ; plages sans formation de glandes
Images : #1 ; #2 ; #3 ; #4 ; #5, vue globale, N+, #6, Images + texte en allemand, lame virtuelle. Cytologie : #1, in situ ; cas clinique
Immunohistochimie : les adénocarcinomes lieberkühniens sont kératine+ avec CK20+, CK7-, ACE+, B72.3+, thrombomoduline -, bêtacaténine + (81%) (217). L’expression de la E-cadhérine est étroitement corrélé à la différenciation tumorale. La Cadhérine 17 (CDH17) est de sensibilité et spécificité similaires au CDX2 pour les adénocarcinomes gastro-intestinaux Am J Clin Pathol. 2012 Aug ;138(2):211-22, avec 96% de positivité dans les CCR vs 25 à 50% si carcinome gastrique / pancréatique / biliaire et 1 à 10% si adénocarcinome non digestif. Il marque les carcinomes peu différenciés et médullaires. , ainsi que les tumeurs neuroendocrines du TD et du pancréas. Un pourcentage élevé de carcinomes sont HCG+, particulièrement dans les formes peu différenciées et colloïdes. Environ 10% des cas sont PLAP +, plus de Ÿ des cas sont RE + (>10% des cellules)(218). CDX-2 + (97%) (248), sensible dans les adénocarcinomes du TD, sauf le médullaire du colon, mais non spécifique (positif dans les adénocarcinomes gynécologiques, pancréas et voies biliaires, vessie, carcinome sinonasal, tumeurs neuroendocrines du TD alors que ceux du poumon, pancréas et peau sont CDX2 -). La surexpression de bêta caténine avec un p27 faible serait de mauvais pronostic (256). CD 5+ CD 7 + (50%) (260).
MUC1 et MUC3 +, P504S + (AJSP 2002 ;26:926), HepPar1-, DPC4-, RP - (AJCP 2000 ;113:364), MUC2-, MUC5AC -, -. SATB2 + dans > 90% des CCR y compris les peu différenciés et médullaires, rare si adénocarcinome non colorectal, marque aussi les TNE colorectales mais pas les autres TNE.
à cellules fusiformes ou sarcomatoïde (11)
Forme villeuse (153a) : moins de 10% des carcinomes montrent plus de 50% de composante villeuse, moins de la moitié présente des atypies, et moins de la moitié est diagnostiquée comme adénocarcinome. Le critère de diagnostic différentiel avec l’adénome villeux ou tubulovilleux est la présence d’îlots épithéliaux avec stroma desmoplasique (quasiment toujours présent sur pièce d’exérèse mais dans seulement 40% des biopsies). Ces îlots épithéliaux avec stroma desmoplasique doivent être différenciés d’îlots entourés de muscle lisse (présent dans 1/3 des adénomes).
Pronostic : favorable 3% de décès après un suivi moyen de 4 ans
Forme oncocytaire rectale (163) : de mauvais pronostic, présence + fréquente d’oncocytes après chimioradiothérapie
Forme festonnée (11) : même architecture qu’un polype festonné.
Forme cribriforme de type comédocarcinome ressemble à un adénocarcinome mammaire avec comédonécrose souvent MSS
Aspect rhabdoïde décrit occasionnellement dans les adénocarcinomes.
Carcinome basaloïde cloacogénique : Similaire à sa contrepartie anale, rares cas décrits au niveau du colorectum.
Différenciation choriocarcinomateuse : peut survenir focalement dans un adénocarcinome colorectal, de rares cas ont été décrits choriocarcinome et pure si ils ont été distingués de la posivité de l’HCG dans un adénocarcinome de structure histologique classique.
Carcinome à cellules fusiformes ou sarcomatoïde (11). Images

Génétique : 1 - Les polypes isolés de type hyperplasique rétentionnel et de Peutz-Jeghers ne comportent qu’un risque négligeable de dégénérescence maligne.
2 - Tous les patients avec un syndrome de polypose présentent un risque accru de cancérisation. Ce risque est maximal, proche de 100% dans la polypose adénomateuse familiale et dans le syndrome de Gardner. Il est bien plus faible mais toujours augmenté par rapport à la population normale chez les patients avec un syndrome de Peutz-Jeghers, polypose juvénile et polypose hyperplasique. Ceci étant clairement lié au fait que tous ces syndromes de polypose peuvent être accompagnés par une transformation adénomateuse de certains des polypes.
3 - Les polypes adénomateux, adénovilleux ou villeux présentent un risque significatif de dégénérescence maligne, en particulier dans les formes villeuses. Bien que le risque de dégénérescence adénomateux classique soit d’environ 5%, ce risque augmente nettement avec la taille (exceptionnel si < 0,5 cm, 0,3% si < 1 cm, 9% entre 1 et 2 cm, 28% si > 2 cm), le type de polype (1,3 % si tubuleux, 12% si tubulovilleux, 15% si villeux), et surtout le degré de dysplasie observé au niveau du polype. De nombreuses preuves épidémiologiques relient les polypes adénomateux au carcinome colique. Ainsi Stryker (131) a montré une incidence cumulée de 25% de cancérisation à 20 ans si la taille est supérieure à 1 cm. Les différents aspects morphologiques, histochimiques, immunohistochimiques, cytométrie en flux, morphométrie nucléaire et de microscopie électronique sont sensiblement identiques entre l’adénocarcinome bien différencié et les polypes adénomateux dans leurs territoires dysplasiques. Cette transformation cancéreuse est devenue le prototype de la pathologie néoplasique chez l’être humain. Le passage du polype adénomateux par les différents stades de dysplasie au carcinome infiltrant étant accompagné et vraisemblablement dû à une série d’altérations moléculaires par activation mutationnelle d’oncogènes ou l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs. Une accumulation de pertes en 8p21-pter, 15q11-q21, 17p12-13, 18q12-21, de gains en 8q23-qter, 13q14-31, 20q13 sont associés à la progression de l’adénome vers le carcinome, la présence de 2 ou plus de ces anomalies se voit dans les adénomes cancérisés et adénocarcinome colorectal (132).

Environ 80% des carcinomes colorectaux présentent une perte d’hétérozygotie (LOH), 15 à 19% une instabilité microsatellitaire (MSI) (133) environ 5% ont des anomalies génétiques inclassées.
Les carcinomes LOH (134) présentent comme événement précoce une mutation de Ki Ras (qui code une p21 à la face interne de la membrane impliqués dans la transduction de signaux à partir de récepteurs) dont le % est très variable selon les équipes (retrouvée aussi dans les formes MSI), on note aussi des mutations somatiques du gène APC en 5q21 qui sont très fréquentes ce qui aboutit à une accumulation de â caténine qui s’accumule dans le noyau et déclenche la transduction de gènes impliqués dans le cycle cellulaire avec accélération du cycle cellulaire. Les événements suivants sont des mutations en 18q avec atteinte possible de 3 gènes DCC, SMAD2, SMAD4 ainsi qu’une délétion en 17p (p53).

Les carcinomes MSI présentent la séquence suivante : mutations de Ki Ras, de la â caténine, des récepteurs de type II de TGF â ou de IGF (insulin growth factor), du gène Bax. Pour rappel ces CRC sont plus souvent diploïdes (135), de situation proximale (41% dans colon droit versus 5% dans rectum), plus souvents multifocaux (133), peu différenciés, de grande taille, mucosécrétants, chez des sujets plus jeunes avec une importante stroma réaction lymphoïde (pseudo Crohn) et lymphocytose intra épithéliale, une infiltration de type pushing type, à un stade plus précoce, sans nécrose sale (136) et associés plus souvent à des cancers du sein (133). L’immunohistochimie et l’analyse microsatellitaire sont un bon moyen de détection de HNPCC par rapport au séquençage de MLH1 et MSH2 .(137). A noter que les tumeurs hMLH1 sont plus souvent mucineuses et moins bien différenciées (36% et 70%) que les Ts hMSH2 (11% et 22%) (133), malgré ces différences, il n’est pas possible en histologie de prédire quelles tumeurs seront MSI (138). A noter dans ces tumeurs une diminution d’expression de CK20 (1/3 - versus 9% dans formes sporadiques) (136).

Il y a néanmoins d’assez nombreuses preuves que le carcinome colorectal peut survenir de novo sans contexte de polype préexistant.
Les adénomes villeux doivent être enlevés en totalité, de préférence en monobloc pour permettre une orientation satisfaisante du spécimen et permettre ainsi l’évaluation des limites d’exérèse.
Quand les polypes sont isolés ou peu nombreux, la résection endoscopique est largement suffisante. En cas d’une lésion relativement volumineuse en situation proximale, il existe un risque non négligeable de ne pas échantillonner un territoire de dégénérescence carcinomateuse sur une simple biopsie. Une résection par voie antérieure d’un segment du colon paraït à ce préférable.
Quand un polype montre une dégénérescence maligne, les thérapeutiques varient. En effet, s’il s’agit d’un petit foyer de carcinome intramuqueux sans extension à travers la musculeuse aux muqueuses constituées de glandes adossées avec perte totale de polarité. La polypectomie semble suffisante. En effet, le risque de métastase ganglionnaire et systémique est proche de zéro. Le carcinome peut infiltrer la musculaire muqueuse mais rester très limité et être à distance de la limite d’exérèse définitive au niveau du pédicule. Il existe un risque très faible <1% de métastase ganglionnaire justifiant à nouveau une simple polypectomie hormis si la lésion est de haut grade ou s’accompagne de perméations vasculaires. En cas d’invasion du pédicule, le risque de métastase n’est plus négligeable, une résection colique est donc préférable.
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Ref Type : Magazine Article

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