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Métabolisme lipidique et xanthomatoses





Les lipides sont une famille de molécule amphophiles, avec un coté apolaire (hydrophobe) et un coté polaire (hydrophile), de ce fait elles forment en solution dans l'eau, des structures dans lesquelles le pole hydrophobe est enfoui dans la structure alors que l'extrémité polaire s'expose au contact de l'eau à la surface (micelles ou membranes biologiques). Ces dernières sont des structures bidimensionnelles fluides tout en étant totalement imperméables à l'eau et aux molécules polaires et sont à la base de toutes les membranes biologiques.


Les lipides sont divisés en deux grande catégories, ceux constitués à partir des acides gras et ceux constitués de cholestérol.


Les acides gras


Les lipides comportent des parties apolaires (hydrophobes) ne contenant que des carbones et des hydrogènes (alcanes, alcènes et alcynes, voire composés aromatiques). L'hydrophobicité augmentant avec la longueur de la chaine carbonée, les corps gras ou huiles ont au moins 6 atomes de carbone. Si la chaine porte un groupement hydroxyle (OH) = alcool gras (qui entre dans la composition des cires), si elle porte un acide carboxylique (COOH) = acide gras (et si la chaine constitue le radical d'un acide aminé, on aura un acide aminé gras). Les acides gras biologiques sont tous linéaires avec nombre pair de carbones, avec 0 à 3 doubles liaisons avec des acides gras saturés (0 double liaison) et insaturés (au moins une double liaison). Les acides gras insaturés sont plus facilement oxydés que les saturés.


Les acides gras forment des lipides, mais ne sont pas capables par eux même de constituer des membranes. En solution, ils forment des micelles, petites sphères pleines avec le pole hydrophobes des acides gras orientés vers l'intérieur. La constitution des membranes est le fait d'une autre classe de lipides, les glycérides.


Les glycérides : Formule generale d'un phospholipideLe glycérol est un une molécule à 3 atomes de carbone avec chacun 1 groupement hydroxyle (c'est donc un tri-alcool ou triol) qui peut s’estérifier avec le groupement acide des acides gras avec formation de : monoglycérides, diglycérides et triglycérides. Les glycérides participent aux membranes mais servent de réserve de lipide pour une utilisation ultérieure. Les membranes sont constituées de diglycérides modifiés (2 esters, au 3ème se fixe un groupement fortement polaire, le plus souvent l'ion phosphate - la molécule résultante étant un phospholipide - qui sert de point de fixation à diverses molécules). L'estérification de l'alpha-glycérophosphate, produit par la glycolyse, se situe dans les lacunes du réticulum endoplasmique. Les triglycérides ainsi formés sont couplés, dans le réticulum lisse, à des protéines synthétisées par l'ergastoplasme. Ces lipoprotéines s'associent à des phospholipides et à du cholestérol pour constituer les VLDL qui sont excrétées dans le plasma par l'intermédiaire de vésicules golgiennes.


Les stérols : le cholesterolfamille de lipides dérivés du noyau stérol. Le chef de file est le cholestérol (molécule à 27 atomes de carbones à 4 cycles (qui constituent le noyau stérol) dont un avec une double liaison et une longue queue aliphatique). Ils sont spécifiques des eucaryotes et sont présent surtout dans la couche extérieure de la membrane plasmique. Ce sont des tampons de fluidité car permettent de conserver une fluidité à peu près constante dans une gamme de température. Ils sont à la base de toute une famille d'hormones, les hormones stéroïdes.


Formule générale d'un phospholipide.


Dans les cellules les acides gras sont une source d'énergie (bêta-oxydation surtout dans les mitochondries où elle alimente le cycle citrique, d'abord activés en acyl-CoA dans le cytosol, les acides gras pénètrent dans les mitochondries après fixation à la carnitine). Ils servent à l'édification des membranes cellulaires ou participent à la constitution des lipoprotéines et à l’estérification du cholestérol.


Les lipides : Les acides gras proviennent en partie de l'absorption intestinale après hydrolyse des lipides alimentaires, en partie d'une synthèse endogène, dans les hépatocytes, à partir de l'acétate fourni surtout par le métabolisme des glucides. Les triglycérides sont émulsifiés en présence de sels biliaires et en partie hydrolysés par la lipase pancréatique. Les acides gras à chaîne courte franchissent les entérocytes et vont au foie par la veine porte. Les acides gras à chaîne longue, les mono-, di- et triglycérides sont absorbés par pinocytose et métabolisés dans les entérocytes. De nouveaux triglycérides sont synthétisés par le réticulum lisse à partir des matériaux absorbés. Ils s'associent aux apoprotéines fabriquées dans l'ergastoplasme, ainsi qu'au cholestérol absorbé et endogène, pour constituer deux types de LP qui sont excrétés au pôle basal des entérocytes : chylomicrons drainés par la lymphe, VLDL transportés par le sang veineux porte vers le foie.


Certains acides gras libres proviennent de la lipolyse du tissu adipeux, de la synthèse hépatique (exclusive, pas dans le tissu adipeux) à partir de l'acétyl-coenzyme A fourni par le métabolisme des acides aminés et surtout par la glycolyse. Cette glycolyse fournit aussi les cofacteurs nécessaires à cette synthèse : acide citrique et NADPH. Dans les hépatocytes, les acides gras reconstituent des triglycérides, non pas à partir du glycérol mais de l’alpha-glycéro-phosphate qui provient essentiellement de la glycolyse.


Le cholestérol : provient en partie de l'alimentation (absorbé par les entérocytes après émulsification par les sels biliaires), surtout d'une synthèse endogène qui s'effectue, à partir de l'acétate, essentiellement dans les hépatocytes et accessoirement dans l'épithélium intestinal, et pour une part excrétée dans la bile où il est maintenu en solution surtout par association avec les sels biliaires.


La synthèse hépatique du cholestérol est l'objet d'un rétro-contrôle négatif dépendant de la quantité des sels biliaires réabsorbés par l'intestin. L'interruption de ce cycle entérohépatique des sels biliaires multiplie par quatre la synthèse du cholestérol : c'est la cause principale de l'hypercholestérolémie des syndromes cholestatiques.


La circulation des lipides dans l'organisme


 


Les lipoprotéines plasmatiques : complexes lipoprotéiquesoù le cholestérol estérifié et les triglycérides sont maintenus en solution par les groupements hydrophiles de phospholipides et d'apoprotéines. On distingue : les chylomicrons, les VLDL, les LDL, les HDL.


Les chylomicrons et les VLDL fournissent les acides gras aux tissus


Les chylomicrons résultent exclusivement de l'absorption intestinale et véhiculent les acides gras d'origine alimentaire. Une partie des VLDL est synthétisée par les entérocytes à partir des acides gras alimentaires, mais la majeure partie provient des hépatocytes et contient des acides gras endogènes.


Dans les tissus, les acides gras sont libérés, en présence d'apoprotéine par une lipoprotéine-lipase activée par l'héparine et diversement utilisés : dans la plupart des tissus, en particulier le muscle strié et le myocarde, ils fournissent de l'énergie par la bêta-oxydation, dans le tissu adipeux, ils sont mis en réserve sous forme de triglycérides.


Les chylomicrons appauvris en triglycérides ("remnants") sont captés par les hépatocytes après fixation à des récepteurs membranaires spécifiques de l'apoprotéine E.


Les LDL fournissent le cholestérol aux tissus, ils proviennent : de la transformation des VLDL circulants : perte de triglycérides et des apoprotéines E et C, formant des LDL, fixation de cholestérol estérifié, surtout, d'une synthèse par les cellules hépatiques qui dépend de l'abondance des récepteurs de l'apoprotéine B sur la membrane des hépatocytes.


Elles pénètrent dans les cellules par endocytose, après fixation à des récepteurs membranaires spécifiques de l'apoprotéine B, et sont dégradées dans les lysosomes. Le cholestérol est utilisé pour la construction des membranes cellulaires, la synthèse des hormones stéroïdes et celle des acides biliaires. La très grande majorité des LDL (75%) est captée par les hépatocytes.


L'accumulation de cholestérol dans les cellules entraîne une diminution : de la synthèse des récepteurs des LDL (sauf pour les macrophages), de la synthèse endogène de cholestérol par les hépatocytes, la synthèse des récepteurs membranaires des LDL est accrue par les oestrogènes naturels, les hormones thyroïdiennes.


Les HDL ramènent le cholestérol des tissus au foie, synthétisés par les hépatocytes sous forme de complexes d'apoprotéines et de phospholipides, ils fixent le cholestérol en excès et le ramènent au foie d'où il est excrété dans la bile, directement (micelles enrobées par les sels biliaires et absorbé dans l'iléon pour être de nouveau excrété dans la bile) ou après transformation en acides biliaires. La fixation du cholestérol nécessite : son estérification par un acide gras provenant de la lécithine, en présence d'une enzyme plasmatique d'origine hépatique, la LCAT (lécithine-cholestérol acyltransférase), la présence d'apoprotéine A qui permet la pénétration du cholestérol estérifié dans la molécule d'HDL.


L'absorption insuffisante des graisses alimentaires (stéatorrhée, déficit calorique, carence en vitamines liposolubles) peut résulter : d'une hydrolyse insuffisante, par déficit de lipase pancréatique (pancréatites chroniques, mucoviscidose) ou des sels biliaires (cholestases), d'une insuffisance des entérocytes (maladie cœliaque), anomalie du transit dans la muqueuse et les lymphatiques (lymphome, maladie de Whipple).


Dans les cholestases, l'interruption du cycle entéro-hépatique provoque une synthèse accrue de cholestérol par les hépatocytes et une hypercholestérolémie .


Le foie est inscrit dans 2 cycles interdépendants  : cycle hépatotissulaire du cholestérol avec transport du cholestérol hépatique aux tissus par les VLDL, transformées ensuite en LDL et retour au foie par les HDL, le cycle entéro-hépatique des acides biliaires : formés dans le foie à partir du cholestérol, ils sont excrétés par la bile mais réabsorbés dans l'iléon et repassent dans la bile, avec feedback négatif sur la synthèse du cholestérol par les hépatocytes, la synthèse hépatocytaire du cholestérol étant contrôlée par la pénétration des LDL.


Le cholestérol ne peut être maintenu en solution dans la bile qu'enrobé par les sels biliaires plus hydrophiles.


Le tissu adipeux est une très importante réserve d'acides gras stockés sous forme de triglycérides, mobilisés après hydrolyse. Le stockage est associé à la glycolyse et la mobilisation dépend de stimulations hormonales. La pénétration des acides gras dans les adipocytes nécessite la dissociation des lipoprotéines et l'hydrolyse des triglycérides par une lipoprotéine-lipase adipocytaire. Son taux dépend de l'état de nutrition (déprimé par le jeûne), son principal cofacteur est l'héparine et elle n'agit qu'en présence d'apoprotéine CII


La mobilisation des acides gras : suite à l'hydrolyse des triglycérides stockés, par plusieurs lipases, surtout une lipase hormonosensibledont l'activité dépend du taux d'AMPc. Elle est activée par les catécholamines, glucagon, STH, ACTH, T3 dont la fixation à des récepteurs spécifiques stimule l'adénylcyclase membranaire, inhibée par l'insuline, qui diminue le taux d'AMP cyclique, maintenue par les prostaglandines, qui inhibent la phosphodiestérase.


Les acides gras ainsi mobilisés peuvent être utilisés, pour la fourniture d'énergie en métabolisme aérobie, par la plupart des cellules, en particulier les cellules musculaires et myocardiques. On remarquera que le glucagon (en hypoglycémie) et l'adrénaline (lors du stress) mobilisent les acides gras à partir des triglycérides du tissu adipeux, comme ils libèrent du glucose à partir du glycogène hépatique.


Une lipolyse excessivedu tissu adipeux peut être provoquée par divers toxiques : phosphore, CCl4, éthanol à dose massive.


La carence en insulinefavorise la mobilisation des acides gras adipocytaires et diminue donc le stockage des triglycérides (diabète "maigre"). L'insuline injectée peut provoquer localement un stockage excessif de triglycérides dans les adipocytes (lipodystrophies).


L'augmentation du tissu adipeuxpeut correspondre à 2 processus : hypertrophie des adipocytes, néoformation d'adipocytes par différenciation de cellules mésenchymateuses (localisée à certains organes, elle accompagne l'atrophie de leur parenchyme (muscles striés, glandes exocrines, ganglions lymphatiques). Dans l'obésité, il existe d'abord une hypertrophie des adipocytes pré-existants, puis secondairement, même chez l'adulte, une néoformation d'adipocytes (obésité hyperplasique, beaucoup plus difficile à réduire).


L'accumulation de cholestérol dans les tissus et en particulier dans les parois artérielles dépend de 2 facteurs : un défaut de HDL ou un excès de LDL surtout lié à une insuffisance des récepteurs de l'apoprotéine B, en particulier sur les hépatocytes. Cette insuffisance est observée dans l'hypercholestérolémie essentielle de type II, dans les hypothyroïdies, si suralimentation en graisses animales ; l'excès de cholestérol intracellulaire diminue en effet la synthèse des récepteurs ; d'autre part, leur affinité maximale pour les LDL se situe à un niveau bien inférieur à celui de la cholestérolémie normale.


Autres anomalies congénitales du métabolisme des lipides : l’abêtalipoprotéinémie


Le défaut d'aprotéine B diminue la production des chylomicrons et des VLDL et provoque une absorption insuffisante des lipides alimentaires, l'accumulation de triglycérides au pôle basal des entérocytes, même à distance des repas, une stéatose hépotocytaire. Il existe également une acanthocytose (hématies en oursins).


Surcharge tissulaire en cholestérol :


Les macrophagesdégradent, dans leurs lysosomes, les membranes des cellules phagocytées et libèrent leur cholestérol, ce processus concerne les cellules vieillies des divers tissus et surtout les globules sanguins. Ils peuvent stocker le cholestérol des lipoprotéines car leurs récepteurs des apoprotéines B et E continuent d'être synthétisés malgré l'accumulation du cholestérol, ils ont des récepteurs membranaires spécifiques pour les béta-VLDL et les LDL anormales induites par un régime hyperlipidique et celles des hyperlipémies congénitales des types II et III.


Morphologie des surcharges en cholestérol :le cholestérol accumulé se présente sous forme de fines goutelettes intracytoplasmiques de 1 à 4 µ, vides après inclusion en paraffine, sur coupes en congélation, ces gouttelettes sont biréfringentes, prennent les colorants lysochromes comme tous les lipides avec réaction de Schultz-Liebermanpositive (vert virant au rosé par acide sulfurique + anhydride acétique).


Ceci donne un aspect spumeux (spongiocytes de la corticosurrénale, cellules thécales et progestatives de l'ovaire, ce qui peut identifier l'origine et apprécier le degré de maturation des tumeurs nées de ces cellules). Les surcharges concernent surtout des histiocytes péri-vasculaires et les macrophages qui peuvent prendre 2 aspects :


- cellule xanthomateuse : histiocyte hypertrophié, globuleux à cytoplasme abondant, criblé de petites vacuoles vides ;


- cellule de Touton  : cellule histiocytaire géante, globuleuse, avec nombreux noyaux centraux, un territoire endoplasmique éosinophile non vacuolisé, une bordure exoplasmique d'aspect spumeux.


Infiltration xanthomateuse(accumulation d’histiocytes xanthomateux), dans les xanthomatoses viscérales (moelle osseuse, pulpe rouge splénique, sinusoïdes hépatiques), dans les cholestéroloses vésiculaires (histiocytes xanthomateux dans les franges de la muqueuse) avec aspect de vésicule fraise(multiples petits foyers disséminés, blanc-jaunâtres, comparés aux akènes d'une fraise ou des polypes, uniques ou peu nombreux, de plusieurs mm, sessiles ou pédiculés, dans les xanthomes cutanés.


Fibroxanthome : associe des histiocytes xanthomateux et des cellules de Touton, des histiocytes non surchargés, accompagnés de fibroblastes qui élaborent des faisceaux collagènes abondants.


Xanthogranulomes : infiltrat leucocytaire polymorphe auquel s'associe une quantité variable d'histiocytes xan­thomateux (pyélonéphrites xanthogranulomateuse).Une forte proportion de PNE caractérise le granulome éosinophile.


Le cholestérol extracellulaire : la précipitation du cholestérol, en excès dans le liquide extracellulaire, forme des cristaux souvent associés à des histiocytes xanthomateux et une fibrose. Ces cristaux assez volumineux sont rectangulaires pour le cholestérol libre, losangiques pour le cholestérol estérifié, bien que dissous après inclusion en paraffine, leurs empreintes sont visibles dans les tissus (plaques athéroscléreuses, réaction cholestéatomateusesur cellules kératosiques accumulées dans les kystes épidermiques, dans l'oreille moyenne, après substitution d'un épithélium malpighien à l'épithélium normal respiratoire (cholestéatome).


La surcharge en cholestérol se traduit macroscopiquement : par une teinte jaune, à l'origine des termes "xanthome" et "xanthomateux" (teinte jaune d'or des infiltrats xanthomateux, jaune-grise des xanthogranulomes, histiocyto- et fibroxanthomes, teinte brune si hémosidérose associée), par des cristaux, dans les surcharges extracellulaires (paillettes cristallines friables jaune-brillant), parfois par une induration des tissus (fibroxanthome et xanthogranulome) ou une masse tumorale (xanthome nodulaire / en plaques).


L'histiocytose X


Xanthomes et xanthomatoses


Xanthomatoses : localisées par excès local de cho­lestérol, multiples et systémati­sées, lors d’une hypercholestérolémie, de cause locale par destruction cellulaire. Elles s'observent surtout dans 3 circonstances.


Formes localisées : Le diagnostic clinique de xanthome est facile si papules jaunes / orangées des paupières et faces d’extension des membres. Biopsie si lésion atypique nodulaire, infiltrée ou brune.


Histologie : présence dans le derme / hypoderme de fibroblastes, histiocytes spumeux +/- cellules géantes de Touton avec multinucléation en couronne et gouttelettes lipidiques intracytoplasmiques (Figure 3). Fréquente réaction inflammatoire polymorphe (lymphocytes, PN). Les lipides sont habituellement dissous par les fixations et les colorations, parfois visibles sous forme de cristaux biréfringents en lumière polarisée. Certaines colorations (noir Soudan, oil red O) peuvent être utilisées afin de confirmer la nature lipidique dépôts intracellulaires.


Au contact d'hémorragies intratissulaires  : la destruction des hématies libère du cholestérol et du fer (hémoglo­bine), qui s'accumulent dans les histiocytes macrophages (histiocytofibromes dermiques, synovites villonodulaires).


Dans les vieux foyers inflammatoires  : le cholestérol accumulé provient des membranes des leuco­cytes lysés (pyélonéphrites xanthogranulomateuses, coque d’abcès enkystés, paroi tubaire, au décours de salpin­gites suppurées). Dans les pleurésies chyliformes = épanchements pleuraux lactescents (abondance des histiocytes xanthomateux), suite à une pleurésie purulente ; différents des épanchements chyleux vrais qui contiennent des chylomicrons provenant du canal thoracique.


Au contact de kératine  : le cholestérol provient de la lyse des kératinocytes accumulés avec réaction cholestéatomateuse (kystes épidermiques, cholestéatomesde l'oreille moyenne).


Xanthomatoses des hypercholestérolémies :


Xanthomes cutanés  : infiltration +/- massive du derme par des histiocytes xanthomateux, avec des xanthomes éruptifs(petites papules jaunes avec auréole congestive, d'apparition brutale), des xanthomes plans : plaques jaunâtres peu surélevées, de constitution rapide, jusqu’à quelques cm (paume et paupières (xanthélasma). Les formes diffuses correspondent à une extension en nappes de lésions maculopapuleuses symétriques du tronc / racine des membres, souvent associés à des hémopathies (myélome, gammapathie monoclonale bénigne).


Xanthochromie strie palmaire : infiltration linéaire jaune des plis de flexions des paumes et des doigts, lors d’une hyperlipidémie mixte de type III, et à distinguer des xanthomes plans palmaires décrits dans les dysglobulinémies et les cholestases.


Xanthomes tubéreux : nodules saillants hémisphériques jau­nâtres, lentement constitués, siégeant surtout à la face d'extension des membres (Figure 2)., des xanthomes tendineux (nodules durs, enchâssés dans le tendon d'Achille, le tendon rotulien et ceux des extenseurs des doigts, toujours associés à des xan­thomes cutanés tubéreux et souvent à des xanthomes des apo­névroses et du périoste)


gérontoxonanneau / secteur gris à la périphérie de la cornée.


Xanthomatose viscérale : infiltration d'histiocytes xantho­mateux dans le foie, rate (+/- hépatosplénomégalie) et la moelle osseuse.


Diagnostic différentiel  :


– Xanthélasma : grain de milium, syringome et hyperplasie sébacée.


– Xanthome éruptif : histiocytomes et histiocytoses éruptives.


– Xanthomes tubéreux : erythema elevatum diutinum, réticulohistiocytose multicentrique, fibrome voire un sarcome dans les formes géantes.


- Xanthome tendineux : nodule rhumatoïde, tophus goutteux et granulome annulaire sous cutanée.


Xanthogranulome nécrobiotique


Athérosclérose :


Xanthome papuleux : éruption papuleuse à éléments multiples non confluents brun jaune, cutanée et parfois muqueuse. L’aspect histologique est monomorphe faite de cellules spumeuses et de rares cellules de Touton.


Le xanthome verruciforme est rare, en général unique, de la muqueuse buccale, et plus rarement génital / plis inguinaux, d’aspect verruqueux ena surface. Le diagnostic n’est souvent fait qu’à l’examen histologique Plusieurs facteurs déclenchants ont été incriminés comme des microtraumatismes répétés ou une immunodépression sous-jacente (infection par le VIH, transplantation rénale, une maladie du greffon contre l’hôte).


Histologie : épithélium malpighien acanthosique, papillomateux, sans atypie, infiltration du chorion superficiel par des histiocytes spumeux avec de nombreux plasmocytes, négativité des colorations complémentaires : Grocott, Ziehl, PAS.


Xanthomes cutanés normocholestérolémiques : le xanthome plan normocholestérolémique primitif = xanthomatose plane disséminée normolipidémique, est une entité rare. Les xanthomes plans non prurigineux, de topographie symétrique apparaissent progressivement en plusieurs années, débutant souvent au visage par un xanthelasma palpébral extensif, une extension temporale et au scalp, aux faces latérales du cou, aux creux sus-claviculaires, mais aussi aux plis axillaires, mammaires (Figure 5), inguinaux, au pli cubital, aux creux poplités, pouvant évoquer un pseudoxanthome élastique. L’évolution des xanthomes est chronique.L’exploration lipidique en principe normale. Il a été retrouvé dans quelques cas une dyslipidémie et aussi une dysglobulinémie monoclonale.


Les xanthomes tubéreux disséminés atteignent, chez l'adulte jeune, la peau et les muqueuses buccopharyngées. La coexistence constante d'un diabète insipide indique la diffusion de l'infiltration histiocytaire. Cependant la régres­sion, quoique lente, intervient spontanément.


 maladie de Tangier, maladie de Wolman.


Xanthogranulome juvénile 


Dans la polycorie cholestérolique, le déficit concerne une lipase lysosomale différente de celle de la maladie de Wolman et aboutit à une surcharge en esters cholestéroliques, surtout hépatocytaire (inclusions lysosomales cristallines).


Dans la cholestérolose cérébrotendineuse, affection héréditaire rare avec synthèse hépatocytaire excessive de cholestérol par déficit d'une hydrolase lysosomale nécessaire à la synthèse des acides biliaires à partir du cholestérol. Elle associe un syndrome neurologique par démyélinisation, des dépôts xanthomateux dans le cerveau, les poumons, les tendons, une forte excrétion, dans la bile, d'acides biliaires en C25.


L'insuffisance des sels biliaires dans le cycle entérohépatique entraîne une production excessive de cholestérol.


Le déficit congénital en LCAT,qui s'accompagne d'un déficit global des apoprotéines, à l'exception de l'apo D, aboutit à une surcharge histiocytaire en lipofuscines.


l'adrénoleucodystrophie


La xanthomatose disséminée ou syndrome de Montgomery est une histiocytose non langerhansienne rare de l’adulte jeune surtout masculin


Les lésions cutanées sont en général papuleuses et nodulaires jaune rosé puis brunes, +/- confluentes en nappes (Figure 4). Les plis sont touchés préférentiellement, symétriquement notamment axillaire, mais aussi la région cervicofaciale, péri-orbitaire péri-buccale. Une atteinte muqueuse est fréquente, buccale oculaire, mais aussi laryngée, œsophagienne et trachéo-bronchique responsable parfois de détresse respiratoire. Le diabète insipideest classiquement retrouvé dans près de 50 % des cas.


Traitement local des xanthomes : curetage si lésions petites, éxérèse suture si xanthélasmas ou formes profondes tubéreuses / tendineuses +/- greffe ou cicatrisation dirigée, électrocoagulation sous AL, mais risque de cicatrices rétractiles, cryochirurgie si xanthélasmas et certains xanthomes tendineux, acide trichloroacétique à 33 %, Laser si formes plaplébrales.



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