» CORPS UTERIN Traitement du cancer de l'endometre (SOR de Normandie)

Traitement du cancer de l’endometre (SOR de Normandie)


CANCERS DE L'ENDOMÈTRE Prise en charge diagnostique et thérapeutique Révision 2011 Cancers de l'endomètre - 2008-2011 : ce qui a changé Standard : Prise en charge Lorsque le diagnostic de cancer de l'endomètre a été porté sur les résultats histologiques, la patiente doit être adressée à une équipe spécialisée multidisciplinaire, exerçant dans un établissement autorisé pour la chirurgie des cancers gynécologiques, la radiothérapie ou la chimiothérapie selon le dispositif d’autorisation défini par l’article R. 6123-87 du Code de la santé publique, incluant les critères d’agrément définis par l’INCa. Diagnostic Standard : une preuve histologique de malignité est indispensable avant toute prise en charge thérapeutique. Elle peut être obtenue par curetage biopsique, biopsie ou résection sous hystéroscopie biopsie endométriale ambulatoire si elle est positive (pipelle de Cormier®, Inocurette®, canule de Novak, etc.). Option : exceptionnellement, lorsque aucun prélèvement histologique ne peut être réalisé par aucune des méthodes précédentes, une cytologie endométriale peut être retenue. Classification chirurgicale des cancers de l'endomètre (FIGO 2009) Stade 1 = Tumeur limitée au corps utérin - Stade 1A : tumeur limitée à l’endomètre ou ≤ moitié du myomètre - Stade 1B : tumeur envahissant la moitié ou > moitié interne du myomètre Stade 2 = Tumeur envahissant le col mais ne dépassant pas l'utérus - Stade 2 : atteinte du stroma cervical Stade 3 = Tumeur ayant dépassé l’utérus, limitée au pelvis - Stade 3A : séreuse envahie, et/ou annexes envahies ** - Stade 3B : envahissement vaginal et/ou paramétrial - Stade 3C : métastase ganglionnaire - Stade 3C1 : métastase ganglionnaire pelvienne - Stade 3C2 : métastase ganglionnaire lombo-aortique ± Stade 4 = Extension aux organes de voisinage ou Métastase à distance - Stade 4A : atteinte de la muqueuse de la vessie et/ou du rectum -Stade 4B : métastase à distance incluant les atteintes péritonéales, les ganglions extra-abdominaux y compris les ganglions inguinaux. ** les résultats de la cytologie péritonéale doivent être rapportés séparément et ne modifient pas la classification Degrés de différenciation (classification OMS 2003 modifiée) - Type 1 : tumeurs endométrioïdes divisées en 3 grades - grade 1 : ≤ 5 % de contingent indifférencié, - grade 2 : 6-50 % de contingent indifférencié, - grade 3 : > 50 % de contingent indifférencié. (le grade histopronostique est réalisé en fonction de l’architecture de la prolifération épithéliale maligne en excluant le contingent épidermoïde ou les morules. Lorsque les atypies cytonucléaires sont marquées, le grade est augmenté de 1 - Type 2 : carcinomes à cellules claires, carcinomes papillaires séreux et carcinosarcomes. Grades pronostiques (classification ESMO 2009 modifiée) RISQUE BAS : Stades IA/T1a, grade 1 ou 2 (type 1 histologique RISQUE INTERMÉDIAIRE Stade IA/T1a, grade 3 (type 1 histologique), Stade IB/T1b, grade 1 ou 2 (type 1 histologique), RISQUE ÉLEVÉ Stade IB/T1b, grade 3 (type 1 histologique), Stade IA-B/T1 (type 2 histologique), Stade I/T1 présentant des emboles lymphatiques Cancer de l'endomètre Bilan d'extension Standard :

- Une preuve histologique de malignité sur des prélèvements endo-utérins est indispensable avant toute prise en charge thérapeutique.
- Une consultation onco-génétique à la recherche du syndrome de Lynch est proposée aux patientes avec cancer de l’endomètre avant 50 ans et à celles avec un apparenté au 1er degré ayant été atteint d’un cancer colorectal ou du spectre HNPCC.
Série de 70 hystérectomies dont 39 prophylactiques dans le cadre d’un syndrome de Lynch Am J Surg Pathol. 2016 Sep ;40(9):1177-91, sur les 39 hystérectomies prophylactiques, lésions histologiques dans 23% avec 3 adénocarcinomes endométrioïdes et 10 hyperplasies dont 4 sont atypiques.
Dans les 31 hystérectomies non prophylactiques 26 adénocarcinomes endométrioïdes (bien différenciés dans 54% de stade 1 dans 78%, d’architecture papillaire dans 52%, différenciation mucineuse dans 26%) et 1 à cellules claires avec hyperplasie dans 33.3% et 8 cancers ovariens avec 2 carcinomes endométrioïdes, 2 à cellules claires, 1 adénifibrome à cellules claires borderline, 1 carcinome müllérien, 1 PNET et 1 mélanome métastatique.

- Le bilan d'extension repose sur l'IRM pelvienne avec estimation de l’infiltration du myomètre et exploration des ganglions lombo-aortiques.
-Toute patiente âgée de 75 ans et plus devrait bénéficier d’une évaluation oncogériatrique, avant la présentation de son dossier en RCP, afin de proposer le traitement le plus adapté.

Options :
- dosage de CA125, si suspicion d'extension régionale ou à distance
- échographie hépatique et/ou abdominale,
- scanner thoraco-abomino-pelvien si contre-indication à l'IRM (> stade III)
- TEP-Scan à la recherche de métastases si extension régionale (> stade III)
 
Cancer de l'endomètre Stades IA-IB, Type 1 histologique
Bas risque (Stades IA, grade 1 et 2)
Standard :Hystérectomie totale + ovariectomie bilatérale sans curage ganglionnaire
- Surveillance
Option : Curiethérapie post-opératoire à haut débit si envahissement du myomètre
Risque intermédiaire (Stades IA grade 3, Stades IB grade 1 et 2)
Standard :- Hystérectomie totale + ovariectomie bilatérale sans curage ganglionnaire
- Curiethérapie post-opératoire à haut débit
Option :- Stades 1b Grade 2, ou Stades IA G3 avec infiltration du myomètre sur l'IRM préopératoire : lymphadénectomie pelvienne.
Risque élevé : stade IB grade 3 et stades I avec emboles lymphatiques
Standard  : - Hystérectomie totale + ovariectomie bilatérale, lymphadénectomie lombo-Aortique (par cœlioscopie si possible)
- Radiothérapie externe pelvienne
Option :- Lymphadénectomie pelvienne
- Curiethérapie post-opératoire à haut débit
 
Cancer de l'endomètre Stades IA-IB, Stades IA-IB, Type 2 histologique :
Standard : - Hystérectomie totale + ovariectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne et lombo-Aortique, omentectomie infracolique, cytologie et biopsies péritonéales
- Radiothérapie externe pelvienne
Option :
- Curiethérapie post-opératoire à haut débit
- Chimiothérapie IV adjuvante séquentielle
Carcinosarcomes :
Standard :- Hystérectomie totale + ovariectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne et lombo-Aortique, cytologie et biopsies péritonéales
- Radiothérapie externe pelvienne
Option :
- Curiethérapie post-opératoire à haut débit
- Chimiothérapie IV adjuvante séquentielle
 
Cancer de l'endomètre Stades II - Atteinte du stroma cervical :
Type 1 histologique
Standard : - Hystérectomie + ovariectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne
- Radiothérapie externe
- Curiethérapie vaginale post opératoire
Option :
- Lymphadénectomie lombo-aortique d’emblée ou dans un deuxième temps si curage pelvien
positif
- radiothérapie pré-opératoire si gros volume col utérin
Type 2 histologique
Standard  :- Hystérectomie + ovariectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique, omentectomie infracolique, Cytologie et biopsies multiples du péritoine
- Radiothérapie externe
- Curiethérapie vaginale post opératoire
Option :
- Chimiothérapie IV adjuvante séquentielle
 
Cancer de l'endomètre Stades IIIA-IIIB, tous types histologiques
Stades IIIA
Standard : - Hystérectomie totale + ovariectomie bilatérale, lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique, omentectomie infragastrique ; Cytologie et biopsies multiples du péritoine
- Radiothérapie externe + Curiethérapie vaginale post opératoire
Option  :
- Si atteinte annexielle : Chimiothérapie IV adjuvante séquentielle
Stades IIIB
Standard  :- Radiothérapie externe pelvienne associée à une curiethérapie utéro-vaginale
Option :
- Chirurgie de la tumeur primaire si réponse incomplète
- Chimiothérapie IV concomitante (par analogie au cancer du col de l’utérus)
 
Cancer de l'endomètre Stades IIIC, tous types histologiques
Standard :
- Stade IIIC N1 pelvis post chirurgie : compléter par une lymphadénectomie lombo-aortique puis suivie d’une radiothérapie pelvienne et lombo-aortique (si N + lombo-AO). La chimiothérapie IV adjuvante doit être discutée
- Stade IIIC1 N1 pelvis imagerie : hystérectomie totale + ovariectomie bilatérale + curage pelvien et lombo-aortique, compléter par une lymphadénectomie lombo-aortique suivie
d’une radiothérapie pelvienne et lombo-aortique (si N + lombo-AO).
-Stade IIIC2 N1 lombo-aortique imagerie : radiothérapie pelvienne et lombo-aortique avec
surimpression ganglionnaire et curiethérapie utéro-vaginale. La chimiothérapie IV séquentielle doit être discutée
Option :
- Complément par une curiethérapie vaginale postopératoire.
- Stade IIIC1 N1 imagerie, chimiothérapie IV séquentielle
- Stade IIIC2 N1 imagerie : si les conditions sont favorables ; chirurgie première suivie d’une
radiothérapie plus curiethérapie.
 
Cancer de l'endomètre Stades IVB, tous types histologiques :
Pas de standard
Options :
- Chirurgie de cytoréduction complète si possible (idem ovaire)
- Radiothérapie externe en fonction de la localisation des lésions
- Hormonothérapie si récepteurs positifs
- Chimiothérapie IV
- Adénectomie si possible en cas de N+ inguinal
 
Cancer de l'endomètre stades précoces, contre-indication chirurgicale :
Tumeur non opérée du fait de la malade : refus par la patiente d'une prise en charge chirurgicale, contre-indication opératoire générale d'ordre médicale, risque technique majeur prévisible de l'acte chirurgical (obésité morbide)
Standard :
- radiothérapie pelvienne
- curiethérapie utéro-vaginale de surdosage
 
Cancers de l'endomètre : surveillance post thérapeutique :
Rythme de la surveillance :
- Un examen tous les 4 à 6 mois pendant 3 ans puis annuel pour les stades I et II
- Un examen tous les 4 à 6 mois pendant 5 ans puis annuel pour les stades III et IV
Moyens de la surveillance :
- Surveillance clinique par un examen général et gynécologique
- Aucun examen complémentaire systématique n'est recommandé, en l'absence de symptomatologie clinique ou en dehors d'une surveillance spécifique (essai thérapeutique). En particulier, l'utilisation des marqueurs biologiques doit être évitée lors de la surveillance
- Devant des signes d’appels spécifiques : examens para cliniques adaptés à la recherche d’une éventuelle rechute.
- Une prise en charge « de proximité » doit être privilégiée et rapidement proposée, par une surveillance alternée, par exemple.
Dans tous les cas, une communication régulière réciproque des informations doit
être instituée entre le praticien ayant pris en charge le traitement et le ou les
praticiens (s) assurant la surveillance. (Standard).


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.