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Les calcifications pathologiques


Les calcifications pathologiques  : précipitation de calcium en dehors de la substance osseuse normale. Ces calcifications sont constituées de cristaux de carbonate et surtout de phosphate de Ca2+ de type apatite ou whitlockite (microcalcosphérites).
Le processus de calcification : nucléation sur vésicules membranaires et propagation spontanée. Les ions Ca2+ et phosphate du milieu extracellulaire sont en état métastable : ils ne cristallisent pas spontanément, mais leur concentration suffit pour entraîner la croissance d'un cristal d'hydroxyapatite introduit ou formé dans les tissus.
L'étape d'initiation ou nucléation : dans l’os elle se fait sur des bourgeonnements de la membrane plasmique des chondrocytes et des ostéocytes (riches en phospholipides acides qui attirent le calcium, et leur mem­brane contient des phosphatases alcalines et ATPases qui fournissent du Po4).
Dans les tissus mous / organes, la nucléation se fait sur : des mitochondries(riches en calcium, surtout si nécrose), des bourgeonnements de la membrane plasmiquede cellules (Calcification des tumeurs), des cellules des parois vasculaires (Médiacalcose et Athérosclérose), du pôle basal de l'épithélium des tubes contournés (Néphrocalcinose) des microvésicules provenant de cellules en métaplasie cartilagineuse (calcifications capsulaires de la périarthrite scapulo-huméralesur métaplasie cartilagineuse par hypoxie des fibrocytes du tendon du muscle sus-épineux), des débris de membranes cellulaires(prothèses vasculaires et valvulaires,à partir du thrombus qui les tapisse, avant d'être transformé en néo-intima par organisation conjonctive, des débris de membranes leucocytaires et de membranes bactériennes (lithiases calciques secondaires et des calcifications sur corps étrangers intracavitaires (sur stérilet))
L'étape de propagation nécessite une concentration élevée en ions Ca2+ et PO4, le collagène interstitiel, qui accélère et oriente la cristallisation, elle est inhibée par les composés organiques phosphorés (ATP, pyrophosphates, diphosphonates), des protéines non collagènes du conjonctif (phosphoprotéines, glycoprotéines riches en groupements acides et 1''ostéocalcine de l'osséine, dont les trois molécules d'acide gamma-carboxyglutamique se fixent aux cristaux d'hydroxyapatite).
Classification des calcifications pathologiques. Les calcifications pathologiques peuvent se localiser dans les canaux excréteurs, dans les tissus avec des calcifications localisées ou diffuses, voire polyviscérales (calcinose). Les calcifications dystrophiquesse font sur substrat anormal, sans augmentation du calcium humoral. Ce même mécanisme est responsable des lithiases calciques dites secondaires. Les calcifications métastatiquesfont suite à une augmentation du calcium humoral.
Morphologie des calcifications
Macroscopie : La morphologie varie du petit grain aux limites de la visibilité, aux boules plus ou moins volumineuses, parfois concentriques, jusqu'aux plages étendues (athérosclérose) ou même la "pétrification" complète d’organes (grossesse extra-utérine momifiée (lithopédion)).
Induration blanc-opaque, pierreuse / crayeuse, en os de seiche des pachypleurites,coque des péricardites calcifiées, coquille d'œuf de l'athérosclérosecalcifiée des gros vaisseaux, pierres des léiomyomes utérins / adénomesthyroïdiens involutifs calcifiés, craie des calcifications partielles de tuberculecaséeux, sable des sympexions prostatiques et des méningiomes psammomateux.
L’existence de calcifications au cours de certaines tumeurs est de grand intérêt pratique. Des calcifications visibles en imagerie sont, en effet, un élément du diagnostic et permettent d'orienter de façon efficace les prélèvements pour l'histologie (importance des microcalcifications pour la détection sur la mammographie du cancer du sein).
Histologie : après décalcification (pour pouvoir les couper), par chélateurs / acides dont le sel de calcium est soluble (acide nitrique ou fornique dilués), mais le calcium n'est plus, ou peu visible, sans décalcification, après inclusion en matière plastique dure et microtome / rasoir spéciaux (technique d'étude de l'os). Les calcifications sontde couleur violette en HES, noirs au Von Kossa (précipitation d'argent métallique).
Les dépôts calciques extracellulaires peuvent être stables ou s'accroître, voire se résorber +/- réaction macrophagique, souvent s'ossifier avec d'abord transformation directe du tissu fibreux calcifié en tissu osseux ; secondairement, cet os métamorphique est résorbé par des bourgeons conjonctivocapillaires qui édifient ensuite de l'os de type spongieux. A partir d'un tubercule caséeux calcifié ce processus aboutit, par exemple, à la formation d'un nodule osseux (tubercule de Ghon). Certaines calcifications (elles sont inertes), peuvent déclencher une réaction inflammatoire à cellules géantes (granulomes à corps étrangers). Il peut s'agir, et c'est ce que l'on observe le plus souvent, d'une réaction inflammatoire de contact avec symptômes cliniques. C'est le cas au cours de la cholécystite de la pyélonéphrite lithiasique. Le calcul est alors responsable, en particulier par l'intermédiaire de mécanismes de stase, de phénomènes de surinfection.
Les calcifications métastatiques sont liés à une hypercalcémie, surtout sur tissus alcalinisés (rein et poumon), parmi les étiologies, on retiendra l'hyperparathyroïdie, l'hypervitaminose D (voir hyperparathyroïdie).
Les calcifications dystrophiques  : sur tissus altérés sont fréquentes. Elles sont parfois intracellulaires : dans les cellules géantes (corps de Schaumann), imprégnation sidérocalcaire des corps de Michaelis-Gutmann (lysosomes anormaux des histiocytes de la malacoplasie).
Les calcifications tissulaires concernent les nécroses, les fibroses, et le cartilage.
Sur nécrose  : lithopédion(fœtus mort et calcifié, sur gros­sesse ectopique), cytostéatonécrose(précipitation de calcium sous forme de savons calcaires avec les acides gras résultant de la lyse des triglycérides des adipocytes, nécrose caséeuse calcifiée(Tuberculose), nécrose papillaire des reins(Infarctus) secondairement calcifiée. Dans le pilomatrixome, les plages épithéliales subissent une nécrose de momification et se calcifient. Les lithiases du péritoine sont de petits galets blancs et lisses, libres dans le péri­toine (franges graisseuses péritonéales nécrosées (nécrose ischémique, par torsion), libérées dans le péritoine et secondairement calcifiées. Les microcalcifications des tumeurs du sein
Sur fibrose : calcification des plaques athéroscléreuses, médiacalcose, des endocardites valvulaires scléreuses : rétré­cissement aortique calcifié, pachypleurite et péricardite calcifiées, phlébolites par calcification de thrombose veineuse organisée.
Sur le stroma de tumeurs remaniées et fibrosées :myomes utérins involués, adénomes thyroïdiens remaniés.
Sur fibroses dermiques : calcifications dermiques diffuses de la sclérodermie, nodules dermiques calcifiés (calcinose polyviscérale par hypercalcémie, en association avec des calcifications musculaires et ten­dineuses, au stade tardif de certaines dermatomyosites).
Dans les articulations  : la chondrocalcinose articulaire avec précipitation de pyrophosphate de Ca2+ dans les cartilages articulaires et les synoviales, bien visible sur radiographies avec arthrose parfois rapidement destructrice ou arthropathies microcristallines ou rhumatisme inflammatoire (pseudo-goutte ou pseudopolyarthrite rhumatoïde).
Les calcosphérites : petits nodules (1 ou quelques centaines de microns) d'abord fibro-hyalins, de structure lamellaire concentrique, secondairement calcifiés. Abondants, ils donnent macroscopiquement un aspect sableux.
On les rencontre, dans les méningiomes, carcinomes papillaires de la thyroïde, tumeurs séreuses ovariennes, certains mésothéliomes, tumeurs rénales
Les calcifications dans des lumières  : qui se déposent sur des amas de protéines fibrillaires provenant des cellules épithéliales (sympexions prostatiques). La microlithiase alvéolaire : calcification sur matériel protéinacé (corps amylacés)des alvéoles pulmonaires, ces micronodules hyalins calcifiés sont très abondants et déterminent une opacité radiologique et une insuffisance respiratoire dans l'exceptionnelle maladie de Puhr
Les lithiases calciques peuvent être primaires (métaboliques) ou secondaires
Comme dans les calcifications tissulaires, 2 facteurs provoquent la précipitation de calcium dans un liquide : une concentration excessive du calcium, ou une diminution de sa solubilité (lithiase primaire ou métabo­lique), un substrat anormal qui favorise la précipitation (corps étranger, coagulum de fibrine et de glycoprotéines plasmatiques, mucus, cellules nécrosées, amas microbien, = lithiase secondaire).
La lithiase calcique urinaire est un précipité de phosphate et de carbonate de calcium, des cavités pyélocalicielles / vessie. Très durs et cohérents, ces calculs peu­vent réaliser un véritable moulage pyélocaliciel (calcul coralliforme). Causes : hypercalciurie si oligurie, si hypercalcémie ou acidose rénale tubulaire, diminution de la solubilité du Ca2+ par alcalinisation des urines, le nidus peut être formé de colonies microbiennes ou d'amas fibrineux (rôle de l'infection urinaire), ou d'une papille rénale nécrosée (Infarctus).
La migration du calcul dans l'uretère déclenche une colique néphrétique parfois compliquée d'anurie réflexe. Bloqué dans l'uretère / bassinet, le calcul provoque une distension pyélocalicielle (hydronéphrose)+/- surinfection.
Dans les canaux pancréatiques : sur nidus constitué de mucus concrété soit dans le canal de Wirsung, soit dans les petits canaux inter- et intralobulaires, dans la pancréatite chronique calcifiante.
Dans les glandes salivaires : sur nidus de mucus et cellules épithéliales desquamées, la lithiase se situe surtout dans le canal de Santorini. Elle provoque une distension de la glande sous-maxillaire ("grenouillette").
Dans la vésicule biliaire : La précipitation de calcium s'observe surtout en périphérie des calculs mixtes : centre biliaire, zone moyenne cholestérolique, coque calcique. Plus rares sont les calculs homogènes de carbonate de Ca2+, amorphes et grisâtres, imputés à une modification du pH de la bile vésiculaire, comme la bile calciquequi remplit la vési­cule d'une pâte grisâtre en mortier de chaux. La vésicule porcelaineest une calcification dystrophique diffuse de la paroi vésiculaire.
La lithiase d'un canal provoque, comme tout obstacle à l'excrétion une dis­tension / involution atrophique des acini glandulaires en amont, accom­pagnées d'une fibrose interstitielle dystrophique.
Les calcinoses diffuses polyviscérales secondaires à une hypercalcémie sont de distribution systématisée intéressant particulièrement certains viscères (éliminateurs d'ions H+)(poumon avec calcification diffuse des septa alvéolaires, muqueuse gastrique, autour des glandes du fundus, muscle strié, myocarde, le rein, sur la basale des tubes puis dans le conjonctif de la zone médullaire (néphrocalcinose)). La précipitation calcique se situe sur les membranes basales, fibres collagènes ou élastiques, elle est diffuse dans un territoire ou tout un viscère sans foyer massif.
Les calcifications idiopathiques sont exceptionnelles : ni hypercalcémie ni lésion tissulaire connue. Ces affections sont exceptionnelles.
La calcinose tumorale : se voit surtout dans la race noire, sous l'aspect de masses tumorales calcifiées au voisinage des bourses séreuses (coudes, hanches, fesses).
La calcinose circonscrite :surtout chez les femmes adultes, sous forme de calcifications dermiques et hypodermiques peu volumineuses, en particulier au niveau des doigts, de façon sensiblement symétrique.
La calcinose interstitielle généralisée ou Fibrodysplasie (ou myosite) ossifiante progressive : Elle débute souvent chez l'enfant, évoluant progressivement avec un syndrome douloureux et inflammatoire des membres (myalgies, raideurs), auquel succèdent des calcifications de l'hypoderme, des muscles et des tendons (fléchisseurs aux membres supérieurs, fléchisseurs et extenseurs aux membres inférieurs) pour aboutir à une impotence totale.


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