» CORPS UTERIN Maladie trophoblastique gestationnelle et SOR Basse-Normandie (...)

Maladie trophoblastique gestationnelle et SOR Basse-Normandie 2011


Les maladies trophoblastiques gestationnelles (10 ;13 ;14)
On parle de maladie trophoblastique persistante (suite à une hyperplasie des cellules trophoblastiques) si les signes cliniques et le taux des HCG persiste (à ne pas confondre avec potentiel malin). On distingue : les lésions avec villosités placentaires (môles hydatiformes partielle, complète et invasive) et les lésions sans villosité placentaire avec des lésions pseudo-tumorales trophoblastiques (le nodule ou plaque du site d’implantation placentaire et la réaction exagérée du site d’implantation placentaire) et les tumeurs trophoblastiques (choriocarcinome, tumeur trophoblastique du site d’implantation placentaire (PSTT : placental site trophoblastic tumor), tumeur trophoblastique épithélioïde [TTE])

Epidémiologie et facteurs de risque des tumeurs trophoblastiques :
Age : période de reproduction mais surtout après quarante ans (risque multiplié par 7), cependant la môle est plus fréquente chez les adultes jeunes et adolescents, le risque de transformation maligne croît avec l’âge.
Localisation et incidence : surtout Asie, Afrique, Amérique du sud avec un pic d’incidence en Indonésie (11,5°/°° pour 0,5°/°° aux USA)
La fréquence des môles varie de 1 à 0,5°/°° naissances dans les pays développés et la fréquence du choriocarcinome de 0,05 à 0,025°/°°. Le risque semble accru après avortement spontané alors que la multiparité semble avoir un effet protecteur. Le risque est très augmenté après antécédents de môle (2à 3 % des môles se compliquent de choriocarcinome). Un déficit en carotène a été avancé pour expliquer les différences d’incidence (15).
Classification
Morphologie et immunocytochimie du trophoblaste :
Le cytotrophoblaste (CT) : Cellule épithéliale ovale polygonale, bien limitée à cytoplasme peu abondant clair ou granuleux, noyau central. Mitoses ++.
Le syncitiotrophoblaste (ST) : Cellules de grande taille, multinucléées à cytoplasme dense éosinophile à nombreuses vacuoles de taille variable, pas de mitoses.
Trophoblaste intermédiaire (IT) : Le plus souvent mono, parfois multinucléé, de forme variable, parfois fusocellulaire, à cytoplasme abondant éosinophile ou amphophile, rares petites vacuoles, noyaux irréguliers hyperchromatiques à chromatine grossière.
Dans la môle et choriocarcinome, on a une association de 3 types cellulaires qui forment des amas séparés de la circulation par les ST.
Dans les maladies trophoblastiques, on peut avoir des atypies cellulaires considérables avec noyaux volumineux, polymorphes, hyperchromatiques, mitoses atypiques.
N.B : L’IT est la population prédominante dans T du site d’implantation où elle infiltre de façon diffuse le myomètre, le déciduale et les vx.
Immunocytochimie : On utilise essentiellement HPL et HCG. Le CT est toujours négatif à HCG et HPL, alors que l’IT a une faible positivité à l’HCG qui descend et disparaît avec âge de la grossesse, et une expression modérée de l’HPL à peu près constante, alors que ST a une positivité nette pour l’HCG qui diminue avec la grossesse et un marquage de l’HPL qui augmente avec la grossesse ;
On utilise donc l’HPL pour marquer les IT en particulier dans les T du site d’implantation.

HCG = hormone glycoprotéique de PM 30000, avec 2 sous-unités dont la chaîne alpha est commune à la LH / FSH / TSH avec 92 acides aminés. La sous-unité bêta a une partie commune de 89 acides aminés (à la partie NH2 terminale) avec la LH, mais aussi une partie variable de 30 acides aminés (à la partie COOH terminale) et des composants carbohydrates spécifiques. La demi-vie de l’hCG est de 2 jours, celle de la sous-unité bêta est de quelques heures. La valeur du rapport bêta hCG libre/hCG dimérique oriente vers l’origine de la sécrétion hormonale : il est compris entre 0,05 et 1 % lors de la grossesse normale, entre 1 et 5 % en cas de mole, et > 5 % en cas de choriocarcinome.
Traitement  : hystérectomie rare, soit d’hémostase ou après échec de chimiothérapie
Dans la môle : aspiration, si évolution des HCG sans foyer métastatique : hystérectomie pour rechercher un foyer utérin (selon âge et désir de procréation),
si non efficace ou récidive traitement de choriocarcinome de bon pronostic : méthotrexate alterné avec acide folinique 1j/2 4X de suite + actinomycine 12 gamma/kg/5j, on répète la cure après rémission complète si NFS bonne
Dans les choriocarcinomes de mauvais pronostic protocole méthotrextae/actinomycine/cyclophosphamide

(10) Philippe E. [Practical contribution of examination of the products of abortion]. Ann Pathol 1983 ; 3(1):73-78.
(13) Philippe E. [Gestational trophoblastic diseases]. Ann Pathol 1994 ; 14(1):11-14.
(14) Philippe E, Chadli-Debbiche A. [Trophoblastic diseases. Traps in the histologic diagnosis]. Ann Pathol 1994 ; 14(1):15-22.
(15) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.

Maladie trophoblastique gestationnelle, môle hydatiforme, choriocarcinome, tumeurs placentaires. Prise en charge diagnostique et thérapeutique ; Révision 2011 : SOR Basse-Normandie
Estimation d'incidence des maladies trophoblastiques en Basse-Normandie : 10 à 15 nouveaux cas/an. Standard : Concertation pluridisciplinaire
Compte tenu de la rareté de ces situations pathologiques et de l'importance pronostique d'une prise en charge rigoureuse du traitement et de la surveillance, tous les cas de maladie trophoblastique, y compris les môles hydatiformes, doivent être soumis à une RCP de recours (centre expert régional) dans le cadre du Réseau de Référence des Maladies Trophoblastiques Gestationnelles, sous couvert du respect de l'information et des droits des patients.
Standard : Enregistrement : Dans le cadre des réseaux nationaux des tumeurs rares, labellisés par l'INCa,tous les cas de maladie trophoblastique, y compris les môles hydatiformes, doivent être soumis au Réseau de Référence des Maladies Trophoblastiques Gestationnelles, par l'intermédiaire du centre expert régional sous couvert du respect de l'information et des droits des patients.
Description du stade : Selon le consensus de la FIGO, le stade est déterminé par la localisation anatomique en chiffres romains de I à IV, suivie du score pronostique en chiffres arabes de 1 à 26. C’est le score pronostique FIGO qui est prépondérant dans le choix du traitement.
Facteurs de risque
Tumeurs trophoblastiques gestationnelles
- à bas risque : Score pronostique de la FIGO ≤ 6
- à haut risque :: Score pronostique de la FIGO > 7
Môle hydatiforme
Standard : Conduite à tenir devant une môle
- Évacuation par aspiration sous contrôle échographique.
- Contrôle échographique de la vacuité utérine 1 à 2 semaines après l'aspiration, une 2ème aspiration n’est réalisée que si rétention manifeste.
- Étude anatomopathologique systématique de tous les produits d'évacuation utérine.
Standard : Surveillance après évacuation de môle
- Contraception orale pour la durée de la surveillance
- Dosage des hCG ou β hCG plasmatiques une fois par semaine jusqu'à négativation.
- Après négativation, dosage des hCG plasmatiques tous les mois pendant un an.
- En cas de môle partielle, la surveillance peut être limitée à 6 mois.
Prise en charge de môle chez une femme avec désir d’enfant : Évacuation standard avec contrôle échographique 2 semaines après, puis surveillance HCG, une 2ème aspiration n’est réalisée que si rétention manifeste (jamais de 3ème curetage)
Si évolution normale des HCG, contrôle hebdomadaire jusqu’à négativation confirmée sur 3 taux successifs, puis surveillance mensuelle pendant 6 à 12 mois sous contraceptifs.
Si évolution anormale des HCG : diagnostic de tumeur trophoblastique, nécessité de bilan avec échographie pelvienne endovaginale + doppler et IRM pelvienne, bilan d’extension générale avec scanner thoraco-abdominal, radio pulmonaire si métastases pulmonaires au scanner, IRM cérébrale pour faire le score pronostique puis chimiothérapie selon le risque
Standard : Diagnostic de Tumeurs trophoblastiques gestationnelles
- Choriocarcinome affirmé en histologie
- Ré-ascension des hCG sur 3 dosages consécutifs à une semaine d'intervalle (J1-7-14).
- Stagnation des hCG sur 4 dosages consécutifs à une semaine d'intervalle (J1-7-14-21).
- Persistance d'hCG positifs 16 semaines après évacuation de la môle.
- hCG positifs dans un contexte clinique évocateur, parfois en urgence.
Circonstances de découverte de maladie trophoblastique : dans 60% lors de la surveillance es HCG après évacuation de môle, dans 30% pour métrorragie inexpliquée après avortement spontané ou IVG, dans 10% pour métrorragie inexpliquée après accouchement normal ou grossesse ectopique, rarement pour métrorragie inexpliquée suite d’une mort fœtale in utéro ou suite à une détresse respiratoire faisant découvrir des métastases pulmonaires de TTG.
Traitement
Standard : Traitement des TTG à risque faible ou moyen. Score FIGO ≤ 6.
Traitement guidé par un dosage hebdomadaire des hCG ou β hCG plasmatiques. Monochimiothérapie avec cures répétées tous les 14 jours jusqu'à négativation des hCG. Après négativation des hCG, réalisation de 2 cures supplémentaires identiques, puis surveillance.
Standard : Méthotrexate + Acide Folinique, une cure IV ou IM tous les 14 jours jusqu'à négativation des hCG
Options
Methotrexate hebdomadaire, ActinomycineD, Etoposide.
TTG à risque faible résistantes au méthotrexate définie par toute ré-ascension du taux des hCG en cours de traitement contrôlée à 8 jours d'intervalle ou toute stagnation (variation ≤ 10 %) du taux des hCG en cours de traitement contrôlée sur 2 cures ou plus (J1-J7-J14-J21).
Traitement Standard = si taux d’hCG totale sérique ≤ 500 UI/L au moment de la mise en route du traitement, Actinomycine D en monothérapie. Si taux d’hCG totale > 500 UI/L au moment de la mise en route du traitement, polychimiothérapie EMACO.

La surveillance des HCG après négativation se fait pendant 12 mois après monochimiothérapie, 18 mois après polychimiothérapie.

Standard : Traitement des TTG à risque élevé. Score FIGO ≥ 7.

Selon dosage hebdomadaire des hCG ou β hCG plasmatiques.
- Polychimiothérapie selon le protocole EMA-CO ou en option : Actinomycine + VP16 + CDDP. Rythme des cures selon le protocole jusqu'à négativation des hCG.
Après négativation des hCG, réalisation de 2 cures supplémentaires identiques, puis surveillance.
En cas d’échec du traitement : chirurgie pour les métastases isolées résécables, polychimiothérapie de seconde ligne
 
Surveillance
Standard : Surveillance après évacuation d'une môle
- Contraception orale toute la durée de la surveillance
- Dosage des hCG ou β hCG plasmatiques une fois par semaine jusqu'à négativation.
- Après négativation, dosage des hCG plasmatiques tous les mois pendant un an.
- En cas de môle partielle, la surveillance peut être limitée à 6 mois.
Standard : Surveillance après traitement d'une TTG
- Contraception orale toute la durée de la surveillance
- Dosage des hCG ou β hCG plasmatiques une fois par semaine jusqu'à négativation, une fois par semaine pendant toute la chimiothérapie (y compris la consolidation), une fois par semaine pendant les 2 mois suivants la fin de la chimiothérapie.
- une fois tous les 15 jours pendant les 2 mois suivants.
- une fois par mois jusqu'à 12 mois en cas de TTG à faible risque.
- une fois par mois jusqu'à 18 mois en cas de TTG à risque élevé.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.