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Allergie


Les réactions allergiques : réaction excessive (hypersensibilité) par rapport à la nocivité de l'Ag qui la déclenche. C'est la réaction qui fait la maladie, souvent grave et parfois mortelle.
- hypersensibilité immédiate ou de type I, déclenchée par l'action des Ac cytophiles généralisée (anaphylaxie), localisée (atopie).
- hypersensibilité intermédiaire ou de type III, déclenchée par les complexes immuns non phagocytés,
- hypersensibilité retardée ou de type IV, dépendant de l'IMC.
- hypersensibilité de type IIavec lyse cellulaire après fixation d'Ig et activation du complément.
 
 
L'atopie : manifestations histaminiques, localisées à certains tissus ou organes, provoquées chez certains individus par le contact avec des substances normalement non antigéniques.
L'inhalation de l'antigène est à l'origine de coryza spasmodique (rhume des foins) avec congestion nasale, éternuements, toux, larmoiement, injection conjonctivale, asthme.
L'ingestion de l'antigène peut provoquer des manifestations digestives aiguës gastro-intestinales, des poussées d'œdème cutanéomuqueux (œdème de la glotte, œdème de Quincke), des éruptions prurigineuses urticariennes ou de type eczémateux (eczéma constitutionnel atopique), des accès migraineux.
Les lésions sont caractérisées par des phénomènes œdémateux et congestifs avec souvent afflux local d'éosinophileset éosinophilie sanguine, sauf dans l'eczéma atopique dont l'aspect est similaire à celui de la dermite de contact. Cette éosinophilie tissulaire résulte de la sécrétion d'ECFA par les mastocytes et aboutit à détruire l'histamine (désamination oxydative), à dégrader la SRS-A par une aryl-sulfatase des granulations éosinophiles
Dans l'asthme s'ajoute une constriction musculaire lisse et une hypercrinie muqueuse.
La réaction allergène-IgE active les mastocytes de l'organe-cible. L’allergène est une protéine / haptène. L'anticorps est une IgE (réagine cytophile) qui se fixe sur les mastocytes de l'organe cible. Activation des mêmes mécanismes que ceux de l'anaphylaxie, mais action purement locale des médiateurs : histamine, SRS-A, sérotonine et kinines.
Une prédisposition héréditaire est vraisemblable, compte tenu du caractère souvent familial de l'atopie. Elle correspond à la capacité d'élaborer surtout des IgE au détriment des autres variétés d'immunoglobulines, du fait d'une anomalie propre de la maturation des lymphocytes B ou d'une anomalie des lymphocytes T régulateurs, notamment une baisse de l'activité des lymphocytes T suppresseurs. L'atopie est fréquente dans certains déficits immunitaires congénitaux incomplets.
La désensibilisation, par injections répétées de l'allergène, résulte de l'élaboration d'autres catégories d'Ig qui se combinent à l'Ag avant son contact avec les IgE.
Le venin injecté par l'aiguillon des hymenoptères, est directement responsable des manifestations locales, car contient des médiateurs de la réaction inflammatoire (histamine, sérotonine, bradykinine), des enzymes (hyaluronidase, lécithinase), et peut être responsable de manifestations d’hypersensibilité de type 1 : régionales (oedème extensif), ou généralisées, d'intensité très variable, soit légères avec prurit et urticaire +/- généralisé, , soit modérées (dyspnée asthmatiforme, hypotension avec tachycardie et lipothymie, diarrhée), soit sévères (choc anaphylactique immédiat ou retardé, œdème de Quincke, qui représentent un risque vital). Possibilité de manifestations d'hypersensibilités intermédiaire (fièvre, arthralgies, rashes cutanés érythémateux ou purpuriques).
 
L'hypersensibilité intermédiaire, déclenchée par les complexes immuns circulants, ou extravasculaires (+ fréquent avec Ag dans les parois vasculaires ou les tissus).
Des complexes de petite taille, dits solubles,sont formés à partir d'Ag avec 1 ou 2 déterminants, en cas d'excès d'Ag ou d'excès d'Ac. Les complexes volumineux (réseau), insolubles,sontformés à partir d'Ag à nombreux déterminants et si équivalence des concentrations d'Ag et d'Ac.
Les complexes immuns intravasculaires volumineux, insolubles, surtout s'ils ont fixé le complément, sont captés par les macrophages (foie, rate) sans déclencher de lésion. Les complexes immuns solubles circulants vont se déposer dans la paroi des capillaires et veinules (parfois artères et veines) (glomérules rénaux ++, derme, séreuses, synoviales, plexus choroïdes, uvée). Ce passage dans les parois vasculaires dépend de facteurs hémodynamiques, des lésions endothéliales provoquées par les radicaux libres oxydants provenant des phagocytes activés au contact des complexes immuns, les médiateurs vaso-actifs des basophiles sanguins (histamine, lipides bio-actifs, si des IgE cytophiles participent à la réaction), et des plaquettes (sérotonine, lipides bio-actifs).
La non-captation des complexes immuns par les macrophages peut se voir en cas de déficit immunitaire incomplet, congénital ou acquis, par activité insuffisante des macrophages (traitement anti-inflammatoire, syndrome de diversion des macrophages, déficits du complément, déficit des récepteurs Fc et C3b des macrophages, lors de LEAD et chez les sujets porteurs des groupes HLA B8, DW3 (souvent atteints d'affections par dépôt de complexes immuns).
Les complexes immuns circulants peuvent parfois être responsables de phénomènes de choc de l'anaphylaxie. Dans les parois vasculaires ou tissus, les complexes immuns déposés ou formés sur place forment une infiltration fibrinoïde, avec 2 types de réactions.
1) - réaction inflammatoire exsudative, avec PN et thrombose associée avec activation du complément, formation de C-kinine, de facteurs mastocytolytiques, de facteurs activant les polynucléaires (leucotactisme, opsonisation). Les PN lysent les complexes immuns, mais peuvent détruire la charpente conjonctive, en particulier celle des parois vasculaires (action de la collagénase, de l'élastase, des protéases, favorisée par la production de radicaux oxydants).
Ceci se voit dans : le phénomène d'Arthus et le stade initial des pneumoconioses allergiques, la majorité des vascularites, les glomérulopathies de type exsudatif.
2) - Une réaction macrophagique avec granulomes diffus parfois compacts, voire nécrosants, avec fibrose, voire lyse tissulaire prédominante (lyse du cartilage dans la PCE).
Granulomes diffus  : au stade tardif des pneumoconioses allergiques, certaines artérites (formes granulomateuses), synoviale de la PCE, glomérulopathies prolifératives.
Granulomes compacts non nécrosants (nodules d'Aschoff et de Meynet du RAA), ou nécrosants (granulomes palissadiques des nodules rhumatoïdes).
La maladie sérique aiguë : Entre le 6ème et le 14ème jour après l'injection d’un sérum, syndrome fébrile avec éruptions cutanées, fluxions articulaires, polynévrites, glomérulonéphrite, polyadénopathies (stimulation des lymphocytes B, avec hypertrophie des follicules secondaires). Ces accidents sont fugaces, rapidement résolutifs. Comme dans le phénomène d'Arthus on note une infiltration fibrinoïde des parois vasculaires avec afflux de PN, exsudat interstitiel, thromboses. Les protéines du sérum injecté sont antigéniques des complexes immuns peuvent se former dans le sang (complexes solubles qui peuvent se déposer dans les parois vasculaires), ou directement dans les parois vasculaires, à partir d’Ag déposés avant la production des Ac.
Ces complexes déclenchent, par activation du complément, une réaction inflammatoire exsudative +/- thrombose.
La maladie sérique chronique :les complexes immuns se forment exclusivement dans le sang (qui contient des Ac disponibles, lors des réinjections) et se déposent, ensuite seulement, dans les glomérules.
Les Ag impliqués dans ces complexes immuns sont très divers
Des Ag extrinsèques  : végétaux et fungiques (à l'origine des pneumoconioses allergiques), viraux : HBs, EBV, bactériens : streptocoques hémolytiques A, staphylocoques, bacille de Hansen, syphilitique, parasitaires : hématozoaires, filaires, schistosomes, médicamenteux (pénicilline, sulfamides, phénylbutazone, etc.) et toxiques.
Des Ag intrinsèques  : néoplasiques (diverses tumeurs épithéliales et lymphomes), l'ADN, au cours du LEAD, Ag thyroïdiens lors de thyroïdites auto-immunes, insuline dans certains diabètes insulinorésistants, facteur rhumatoïde IgM anti-IgG, au cours des cryoglobulinémies mixtes.
L’alvéolite allergique extrinsèque : lésions d'alvéolite exsudative et de vascularite thrombosante dans les poumons.
Le purpura rhumatoïde, avec complexes immuns à IgA, peut comporter des complications digestives (invagination intestinale, ulcérations, hémorragies) et péritonéales (pseudopéritonite), correspondant au syndrome de Hénoch, rénales (glomérulopathie segmentaire et focale avec hématurie, en général résolutive mais dont la gravité dépend de l'abondance des lésions).
Le purpura hyperglobulinémique de Waldenström  : pathologie quasi-exclusivement féminine, lésions cutanées surtout purpuriques en nappe des membres inférieurs, éventuellement urticariennes, associées à des arthralgies, un syndrome de Raynaud, une polynévrite, +/- adéno- et splénomégalie. L'hypergobulinémie concerne les IgG et le sang contient des complexes IgG + anti-IgG. Ce syndrome peut être idiopathique ou dépendre d'une maladie dysimmunitaire (LEAD, Sjögren, PCE, hépatite chronique active, diabète) ou d'un lymphome. La maladie évolue par poussées pendant des années. La station debout prolongée en est parfois la cause.
Des lésions de vascularite leucocytoclasique cutanée peuvent aussi accompagner les manifestations viscérales de la granulomatose de Wegener, des cryoglobulinémies, de la phase d'invasion pseudogrippale des maladies virales.
Les glomérulopathies à complexes immuns  : Aux Ag extrinsèques et intrinsèques s'ajoutent, à l'origine des glomérulopathies, des Ag provenant de l'épithélium tubulaire proximal altéré par des toxiques ou des médicaments (pénicillamine, sels d'or / mercure).Ces dépôts peuvent se localiser, selon leur taille dans les axes mésangiaux, pour les plus volumineux, entre l'endothélium et la basale des capillaires (dépôts "sous-endothéliaux"), en dehors de la basale des capillaires : ces dépôts "sous-épithéliaux" sont, en fait, formés sur place soit après dépôt de l'Ag, soit après dissociation de dépôts sous-endothéliaux comportant des Ac de faible avidité.
Toutes les glomérulopathies prolifératives peuvent, en outre comporter des thromboses / nécroses, évoluer vers une fibrose mutilante, se compliquer de croissants (proli­fération des cellules épithéliales de la capsule de Bowmann, progressivement fibrosés, avec synéchies glomérulocapsulaires et qui représentent un signe de gravité).
 
Les dépôts interstitiels suscitent une réaction macrophagique parfois diffuse, mais le plus souvent sous forme de granulomes compacts nodulaires centrés par une infiltration ou nécrose fibrinoïde. Ces lésions se rencontrent :
dans le rhumatisme articulaire aigu  : nodules d'Aschoff périvasculaires dans le myocarde et nodosités sous-cuta­nées de Meynet, sans nécrose centrale ;
dans la polyarthrite rhumatoïde  : granulome macrophagique diffus qui conduit à la formation du pannusd'abord lytique puis fibrosé, nodule rhumatoïde (granulome palissadique nécrosé de localisation variable (dermo-hypodermique, synovial ou viscéral)).
 
L'hypersensibilité retardée ou à médiation cellulaire (type IV) : elle dépend des lymphocytes T effecteurs, sans Ig ni complément. Le délai d'apparition est + long (minimum 6h, maximum d'intensité 72h). Aux phénomènes congestifs initiaux avec exsuda­t œdémateux, succède l'accumulation de lymphocytes et de macrophages, sans participation des PN. Après sensibilisation, les lymphocytes T effecteurs libèrent de nombreux médiateurs et facteurs cytotoxiques, qui provoquent : la congestion et l'augmentation de la perméabilité des capillaires, l'intervention des macrophages, la multiplication, l'information (facteur de transfert) et l'activation des lymphocytes. Comme dans toute hypersensibilité avecdisproportion de la réaction inflammatoire par rapport à la nocivité de l'agent déclen­chant.
 
Réactions exsudatives avec lymphocytose :
La dermite de contact  : par sensibilisation à des substances chimiques (ciment, lessives, caoutchouc, textiles synthétiques, laine, formol, nickel) agissant comme des haptènes en se fixant sur les kératinocytes. La réaction peut donc être assimilée à un rejet de greffe.
Cet eczéma est proche de l'eczéma atopique, de mécanisme différent, avec  : œdème du derme / épiderme (spongiose),avec nécrose de quelques kératinocytes aboutissant à des vési­cules caractéristiques, une exocytose et des infiltrats lymphoïdes engainant les petits vaisseaux du derme superficiel, une parakératose avec formation de squames épaisses.
L'érythème noueux classique
L'exanthème de la rougeole, de la rubéole : congestion / œdème dermiques par réaction d'hypersensibilié retardée au contact des virus développés dans les cellules dermiques, pendant la phase d'incubation de la maladie. Dans l'évolution d'une vaccination antivariolique interviennent aussi des phénomènes d'hypersensibilité retardée (HR).Pendant les 8 premiers jours, la lésion papuleuse puis vésiculopustuleuse résulte de la pullulation du virus dans les kératinocytes qui sont lysés. Entre le 8e et le 14e jour, se développe une réaction érythémateuse indurée qui résulte de phénomènes d'HR, cependant que la réaction immunitaire détruit les virus.
On sait que cette réaction est plus précoce lors d'une revaccination, du fait de l'immunisation préalable, et que la lésion guérit sans formation de pustule.
Des réactions granulomateuses.
La réaction granulomateuse efficace est une réaction de défense normale, adaptée aux agents infectieux qui persistent dans les macrophages (parasites, mycoses, mycobactéries), alors qu’elle est anormale dans l'hypersensibilité retardée
Exemple : opposition entre formes tuberculoïde (T) et lépromateuse (L) de la lèpre.
La forme T de défense normale comporte des granulomes tuberculoïdesavec nombreux lymphocytes et peu / pas de bacilles de Hansen (BH). IDR à la lépromine +++, peu / pas d'Ac sériques anti-BH, hypertrophie para-corticale ganglionnaire.
La forme L est une hypersensibilité avec nappes d'histiocytes vacuolaires (cellules de Virchow)remplis de bacilles. IDR à la lépromine négative, hyperplasie folliculaire ganglionnaire. Ac sériques abondants avec dépôts de complexes immuns (érythème noueux, arthrites, uvéite, protéinurie, fièvre). On constate, d'ailleurs, une dimi­nution globale de l’IMC, cependant que peuvent apparaître des auto-Ac divers (effet allogénique).
Le traitement, par exemple par les sulfones, peut permettre la transforma­tion d'une forme L en forme T. Il déclenche volontiers des manifestations d'allergie par dépôt de complexes immuns (du fait de la libération massive d'Ag bactériens).
L’IDR à la lépromine  : apparition en 24-28h d'une papule érythémateuse, typique de l'HR (communauté antigénique avec d'autres mycobactéries = test de classification et de pronostic des lèpres déjà identifiées), suivie au bout de 2 à 4 semaines d'un nodule qui s'ulcère volontiers.
La réaction granulomateuse est une réaction pathologique d'hypersensibilité retardée dans d'autres circonstances, parfois responsable de la maladie.
C'est le cas de la sarcoïdose, des granulomes compacts sur zirconium, silice dans la peau et du béryllium (dans la peau et les poumons), des granulomes épithélioïdes de la maladie de Crohn.
Des accidents pseudo-allergiques dûs aux médicaments
Des manifestations comparables à l'anaphylaxie ou à l'hypersensibilité intermédiaire, provoquées par des médicaments, dépendent d'autres mécanismes : action toxique directe, micro-embols après passage intraveineux de produits injectés par voie sous-cutanée (anesthésiques locaux) ou intramusculaire pénicillines retard), histamino-libération directe, activation non spécifique du complément ou des kinines (produits de contraste iodés, anesthésiques intraveineux), production excessive de lipides bio-actifs (aspirine).


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