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Grossesse et cancer


La question "Cancer et grossesse" regroupe trois problématiques :
- Cancer et grossesse concomitants ou cancer survenant au décours immédiat de la grossesse,
- La grossesse après le cancer ou comment, dans tous les sens du terme "comment", être enceinte après le traitement d'un cancer,
Ce texte n'est pas un référentiel en tant que tel car il ne peut prétendre traiter l'ensemble des problèmes posés par la prise en charge des pathologies cancéreuses pouvant survenir chez la femme enceinte. Il ne fait qu'aborder un certain nombre de questions posées, spécifiquement, par cette association. Il est, par essence, pluridisciplinaire, trait d'union entre la cancérologie, l'obstétrique, la néonatologie, la biologie.
 
La fécondité des femmes est, en France, en augmentation
En 2006, 830 900 naissances et 531 100 décès ont été enregistrés en France métropolitaine et dans les départements d'outre-mer
Les enquêtes de recensement 2005 et 2006 montrent une augmentation du nombre de
naissances de + 2,9% en un an, alors que le nombre de femmes en âge de procréer est toujours en diminution. Ceci s'explique par l'augmentation de l'indice conjoncturel de fécondité qui est en 2006 de 205 enfants pour 100 femmes. Ce taux de 2,05 enfant par femme n'a jamais été atteint depuis 1981 et place la France au premier rang en Europe avec l'Irlande et loin au-dessus de la moyenne européenne (1,52).
La croissance de la fécondité ne concerne que les tranches d'âge les plus élevées
Entre 1996 et 2005, l'indice de fécondité est resté stable dans la tranche d'âge 15-24 ans (+ 0,31%), a un peu diminué dans la tranche 25-29 ans (- 2,34%) mais a fortement augmenté dans la tranche d'âge 30-34 ans (+ 17%) et surtout après 35 ans (+ 28%)
L'âge moyen à l'accouchement est en augmentation
En 2006, comme les années précédentes, la fécondité n'augmente que pour les femmes de plus de 30 ans. En conséquence, l'âge moyen des mères continue sa progression : il est de 29,7 ans en 2005 contre 28,9 ans dix ans plus tôt. En 2005, une mère sur deux est âgée de 30 ans ou plus contre 43 % en 1995.
Le cancer reste rare avant 35 ans. Sur l'année 2000, d'après le rapport cancer de l'INVS 3, le nombre de cas incidents estimés avant 35 ans est de 4540 dont 3555 sont survenus dans la période de fécondité habituelle 20- 35 ans, soit 3 % du total des cas chez la femme (117 228).
Contrairement à ce qui est observé chez l'homme où l'incidence est une courbe régulière liée à l'âge, il y a, chez la femme, une rupture de pente de l'incidence à 47 ans
Chez la femme : 13% des cancers surviennent avant 45 ans (11% entre 20-44 ans, 4% avant 0-35 ans)
L'âge moyen du cancer pendant la grossesse est de 35 ans.
Cancer pendant la grossesse : tous âges confondus, les 10 principales localisations représentent près de 80 % de la totalité des cas.
Chez la femme entre 20 et 44 ans, le cancer du sein reste le plus fréquent (13%), suivi des cancers du col utérin (37%), du mélanome (27%), de la thyroïde (35%), ovaire (10%), colon-rectum (3%), SNC (17%), lymphome (10%), poumon (7%). Le nombre de cas incidents des autres localisations est faible dans cette tranche d'âge et l'association avec la grossesse est statistiquement peu fréquente
Risque estimé de l'association cancer et grossesse : 1 cas de pathologie maligne (y compris les NIE du col) pour 1000 grossesses (y compris les avortements), en ne tenant compte que des pathologies invasives et des grossesses menées à terme, les chiffres sont de l'ordre de 3 cas pour 10 000 accouchements. Avec 1 cancer du sein / 3 000 grossesses et 1 grossesse pour 200 cancers du sein (200 à 250 cas / an en France).
Pour le cancer invasif du col utérin, absence d'estimation récente, la baisse d'incidence du cancer invasif rend les anciens chiffres discutables (1 à 2 cancers du col / 10 000 grossesses et 1 grossesse pour 50 à 100 cancers du col).
Parmi les cancers dépistables (col utérin, sein, colon-rectum), seul le dépistage des lésions du col utérin concerne la femme jeune. Alors que la pratique du frottis cervico-vaginal de dépistage pendant la grossesse n’est pas recommandée, la fiabilité de la cytologie n’est pas modifiée par la grossesse.De plus la grossesse est, parfois, dans des populations défavorisées (à risque), le seul
moment de médicalisation, d’explorations et d’information et les examens gynécologiques de la grossesse sont souvent les seules opportunités de réaliser un frottis de dépistage
Anomalies cytologiques et grossesse. La colposcopie est difficile à cause des modifications du col gravide avec risque de surestimation, la concordance colpo-histologique est de 72% à 93% selon les auteurs, d’où le recours à la biopsie per colposcopique pour évaluer les frottis anormaux (0,6 à 5% d’hémorragies). Le risque de sous-estimation de la biopsie est de 4 à 22% (mauvaise visualisation des lésions, erreur de lecture, progression rapide). Le risque de sur-estimation est de 10 à 20% (réparation des lésions cervicales après l’accouchement).
En cas de néoplasie intraépithéliale confirmée par la biopsie, un contrôle colposcopique
pendant la grossesse est recommandé, avec, au besoin, de nouvelles biopsies au 6-7ème mois.
Dans l’immense majorité des cas, le traitement des lésions intraépithéliales peut être différé après l’accouchement. La conisation, y compris à l’anse diathermique, pergravidique est grevée d’une morbidité importante pour la mère et le fœtus.
Une réévaluation par frottis, colposcopie et biopsie est recommandée entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement. Une régression des lésions peut s’observer dans 70% des cas après l’accouchement.
Cancer pendant la grossesse : Circonstances de découverte :
Symptômes banals de la grossesse tels une tension mammaire (moins de 10% des femmes enceintes ont un examen des seins), métrorragies (présentes dans la moitié des cas de cancer du col), nausées, vomissements, troubles gastro-intestinaux et tout symptôme du “premiertrimestre” est suspect s’il dure.
Accidents aigus : mastite inflammatoire, rupture de kyste ovarien, de tumeur abdominale
Examens de routine de la grossesse : examen clinique et échographie, dosages biologiques (anémie, bêta-hCG et choriocarcinome, AFP et Tumeur du sinus endodermique.
Lors de l’accouchement : tumeur praevia (cancer du col / ovaire), découverte de césarienne (tumeur ovarienne, péritonéale)
Symptômes du cancer : rectorragies et cancer colorectal, hématuries et cancer de vessie, toux, dyspnée et cancer du poumon (ou métas de choriocarcinome), métastases
Moyens diagnostiques : l’échographie est l'examen de la grossesse, par excellence, dans le débrouillage diagnostique et la surveillance, pour les pathologies abdominales, elle est, souvent, l’examen qui a détecté l’anomalie. L’IRM, non irradiante, est l’examen de choix pour l’exploration abdominale pergravidique. Elle est, par principe contre-indiquée au premier trimestre.
Tous les examens d'imagerie irradiants radiologiques (scanner), isotopiques (scintigraphie, PET), à l'exception de la mammographie avec protection abdominale sont formellement contre-indiqués si l’on envisage de prolonger la grossesse
Exploration du sein. L'échographie peut donner des images faussement rassurantes. La mammographie avec protection abdominale (risque minime voire nul d’irradiation fœtale).
Les ponctions et biopsies du sein peuvent être responsables de faux positifs compte tenu de la cellularité et des mitoses du sein gravide (signaler la grossesse au cytologiste/histologiste).
 
Moyens thérapeutiques.
Chirurgie : traitement le plus efficace pour la mère et le moins néfaste pour l’enfant. Les précautions anesthésiques sont celles de toute chirurgie pendant la grossesse. Toute chirurgie abdominale pergravidique expose au risque de fausse couche / accouchement prématuré.
Des chirurgies lourdes permettent la poursuite de la grossesse (néphrectomies, colectomies, amputations rectales, ovariectomies, conservatrices sur des tumeurs border-line, vulvectomies).
La radiothérapie ne peut être qu’une thérapeutique d’exception pendant la grossesse.
L'utilisation de radio isotopes (I131) est formellement contre-indiquée.
Toute chimiothérapie est contre-indiquée au premier trimestre de la grossesse (risque abortif et tératogène (10 à 20%de malformation majeure). L'effet sur le développement neurologique des chimiothérapies du second trimestre est mal connu.
Toute chimiothérapie doit être évitée après la 28-30ème semaine, car risque d’aplasie de la mère / enfant au voisinage de l’accouchement.
La chimiothérapie n’est pas compatible avec l’allaitement, toutes les drogues utilisées passent dans le lait maternel. Toutes les thérapies ciblées (Trastuzumab) sont contre-indiquées pendant toute la grossesse.
Entre 13 et 28 semaines de grossesse, une chimiothérapie peut être discutée. Dans le cancer du sein, des protocoles de type FAC sont utilisés. Dans le cancer de l’ovaire, des protocoles de type Cisplatine-Cyclophosphamide ont été utilisés. L'utilisation des taxanes a fait l'objet de quelques rares publications ; sans recul suffisant pour leur utilisation.
Les hormonothérapies substitutives (thyroïde) sont nécessaires et difficiles à équilibrer pendant la grossesse. Aucune hormonothérapie anti oestrogénique ne peut être utilisée pendant la grossesse (modifications de l’équilibre hormonal et risque tératogène), la castration n’est pas compatible avec la poursuite de la grossesse. Les anti aromatases ne sont pas compatibles avec la poursuite de la grossesse.
Selon la localisation : La chirurgie du sein est toujours possible pendant la grossesse (mastectomie, tumorectomie, curage axillaire). Contre-indications de la recherche de ganglion sentinelle (isotopes +++). Réalisée au voisinage du terme, elle impose d’interdire l’allaitement en raison du risque de fistule lactée.
Une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante peut être discutée entre 13 et 28 semaines de grossesse selon les éléments du pronostic. La radiothérapie, si traitement conservateur, est différée après l'accouchement.
La chirurgie de l’utérus (cancer du col) peut, le plus souvent, être différée après l’acquisition de la maturité fœtale. L’hystérectomie élargie peut être pratiquée dans le même temps que la césarienne sans risque particulier. Les règles de la chirurgie des mélanomes ne sont pas modifiées par la grossesse (cicatrices plus souvent disgracieuses). La chirurgie du cancer bien différencié de la thyroïdepeut être différée sans risque jusqu'à l'accouchement.
Prise en charge obstétricale :
Interruption thérapeutique de grossesse, dans le respect des règles légales, non médicalement justifiée pour des pathologies curables et dont le traitement peut être différé (NIE du col utérin), ou si la maturité foetale et les techniques utilisées pour accélérer la maturité pulmonaire fœtale le permettent.
Elle est médicalement justifiée si le traitement fait courir un risque à l’enfant (radiothérapie,
chimiothérapie) et ne peut être différée.
La grossesse, si elle est poursuivie, doit être considérée comme à risque et surveillée comme
telle.
Accouchement : dans les cancers invasifs du col, la voie basse est contre-indiquée, car responsable d’une évolutivité de la maladie. Des métastases sur cicatrice d’épisiotomie ont été décrites. En dehors des cancers du col et des tumeurs praevia, l’accouchement par voie basse peut être autorisé.
 
Hors les traitements par chimiothérapie, et la chirurgie du sein récente, il n’y a pas de raison médicale pour interdire l’allaitement.
 
Pronostic maternel
Cancer du sein : Les facteurs de mauvais pronostic sont les mêmes pendant et en dehors de la grossesse (jeune âge, N+, T, grade).
Classiquement, les cancers traités pendant la grossesse auraient un pronostic défavorable avec une survie à 5 ans de 40 à 50% et à 10 ans de 25 à 40%. Les cancers décelés et traités après l’accouchement auraient un pronostic meilleur que ceux traités pendant la grossesse et ce, d’autant que le délai avec la grossesse s’accroît.
Ce pronostic péjoratif s'explique surtout par un stade plus avancé au diagnostic et par des thérapeutiques moins standardisées.
À âge et stade égaux, le pronostic est considéré comme peu différent pendant ou en dehors de la grossesse.
 
À stade égal, le pronostic est le même pendant et en dehors de la grossesse pour : le cancer du col utérin / thyroïde / mélanome (mais serait plus évolué durant la grossesse)
 
Pronostic fœtal : risque augmenté de décès néonatalaprès cancer du col utérin ?. La chimiothérapie pergravidique augmente le risque de décès périnatal
La prématuritéest augmentée, liée à la pathologie maternelle ou à une extraction précoce.
Retard de croissance intra-utérinpeut être lié aux facteurs de risque du cancer (tabac, difficultés socio-économiques) ou à la pathologie maternelle.
Les métastases placentaires et fœtalesrestentrares (moins de 100 cas publiés) (Alexander A et al. J Clin Oncol. 2003 Jun 1 ;21(11):2179-86. Elles peuvent se voir dans tous les cas de cancer, y compris le cancer du sein, le cancer du poumon, les leucémies ou les lymphomes, mais sont surtout fréquentes dans les mélanomes56 (58% des cas rapportés et 15 cas de métastases fœtales avec 10 décès publiés avant l'âge de 2 ans). Lors du tout accouchement ou avortement tardif, en cas d'association cancer et grossesse, un examen anatomo-pathologique du placenta est recommandé
 
Grossesse après cancer traité
Altération de la fécondité après traitement du cancer.
Toute chirurgie pelvi-abdominale peut provoquer une stérilité tubaire, toute chirurgie cervicale, conisation comprise, peut provoquer une stérilité cervicale. Les conisations qui épargnent la partie haute du canal cervical et l’orifice interne n’entraînent ni stérilité ni risque d’accouchement prématuré, le cerclage ne doit pas être systématique, elles peuvent être à l’origine de dystocies fonctionnelles lors de l'accouchement.
Radiothérapie : La dose stérilisante chez la femme est de - 12 à 15 Gy à 20 ans, 5 à 7 Gy après 45 ans, l’irradiation diffusée aux ovaires n’entraîne ni stérilité ni de risque malformatif connu.
Les irradiation vaginales ou cervico-utérines chez la petite fille (cancer à cellules claires du vagin, rhabdomyosarcomes) peuvent être responsables d’une stérilité cervicale, de troubles de la nidation et d’accidents de la grossesse - avortement, mort in utero, prématurité, RCIU, petit poids de naissance. Le risque de fausse-couche est également augmenté après traitement à l'I131.
Chimiothérapie  : parmi les cytotoxiques, les alkylants sont, le plus souvent, responsables des lésions gonadiques (castration fonctionnelle, exocrine et endocrine). Les chimiothérapies utilisées en période pré pubertaire ont un effet imprévisible mais 40% des femmes traitées par alkylant dans l’enfance seront en aménorrhée définitive avant l'âge de 30 ans. Toutes les patientes traitées par MOPP (Hodgkin) seront ménopausées avant 40 ans.
Après la puberté, l’effet varie selon les produits, doses, âge et de la sensibilité individuelle.
Un protocole de type CMF / FEC / taxanes pour cancer du sein entraîne une ménopause dans 40 à 70% des cas.
Toutes les drogues cytotoxiques augmentent le risque de fausse-couche précoce par rapport à la population contrôle (troubles hormonaux liés aux altérations gonadiques induites ?, effet mutagène direct sur le stock folliculaire ?)(Hodgkin, chez l'enfant ou l'adolescente, cancer du sein, après chimiothérapie adjuvante : risque de fausse couche précoce accru).
 
L'allongement de la durée des traitements est, à lui seul, une cause de réduction des possibilités de grossesse.
 
Protection de la fertilité lors des traitements anticancéreux.
Moyens chirurgicaux : conisation, trachélectomie élargie dans le cancer du col, transposition ovarienne dans les tumeurs de l’enfant ou de la femme jeune, ce qui permet dans 61% des cas une conservation de la fonction endocrine, mais seulement 15% des grossesses désirées.
Moyens médicaux : protection hormonale (blocage de la maturation des gamètes par LH-RH)) : n’a pas fait la preuve de son efficacité. Cryoconservation de tissu ovarien en cours de recherche. Cryoconservation d'ovocytes
- Question corollaire : Est-on autorisé à stimuler l’ovulation après un traitement conservateur
d’un cancer du sein ou de l’ovaire ?
 
Effet mutagène des traitements anticancéreux.
Tous les traitements antimitotiques, radiothérapie ou chimiothérapie, ont un effet mutagène sur le capital génétique de la cellule. Les mutations partielles sans mort cellulaire, pas ou partiellement réparées risquent d'entraîner des lésions stables de l'ADN et des modifications du génome.
Ces modifications génomiques seront ainsi transmises à la descendance cellulaire et si elles concernent des cellules somatiques peuvent être responsables de transformation néoplasique (augmentation des leucémies et seconds cancers après traitement par chimio ou RTE).
Les mutations chromosomiques ou génomiques dominantes des cellules germinales peuvent entraîner des avortements, morts in utero ou malformations congénitales / maladies génétiques.
 
Grossesse après cancer du sein traité.
Epidémiologie : 3 à 7 % des patientes traitées pour un cancer du sein débuteront une grossesse (primipares dans seulement 30% des cas) avec un âge moyen au diagnostic de cancer de 30 ans et donc souvent des tumeurs agressives.
Le déroulement de la grossesse ne pose pas de problème spécifique, sans influence péjorative de la grossesse sur l’évolution de la maladie dans une méta-analyse
Les rechutes du cancer surviennent dans 14 à 35% des cas, dans un délai moyen de 57 mois
après la grossesse (4 à 132 mois)
Le délai entre cancer et conception varie de 27 à 43 mois, celui imposé par les traitements est de 1 à 7 ans. Le délai en général proposé est de 2 ans (le risque de récidive est majeur dans les 2 premières années ; le concept est surtout de ne pas être confronté au traitement de la récidive pendant la grossesse)
Grossesse après traitement conservateur de tumeur ovarienne (tumeurs Borderline ou rares tumeurs invasives de bas grade / stade). Le taux cumulé de grossesses après de tels traitements est de 32% à 93%. Aucune influence de la maladie et des traitements sur la grossesse n'a été mise en évidence et vice-versa Tinelli R et al. Gynecol Oncol 2006 ;100(1):185-191 Fauvet R et al. Fertil Steril 2005 ;83(2):284-90
 
Risques obstétricaux et pédiatriques liés au traitement du cancer. Les femmes traitées dans l'enfance pour cancer présentent un risque de prématurité augmenté, une radiothérapie utérine augmente nettement la prématurité, le RCIU, le petit poids à la naissance :
Une étude en Suède d’enfants nés après un cancer du sein traité chez la mère, y compris après ajustement sur l'âge maternel et la parité, une augmentation du risque de complications de l'accouchement, de césariennes, grande prématurité (<32 sem), petit poids de naissance (<2,5 kg) , plus de malformations.


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