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PSA


Antigène spécifique de la prostate (68 ;69)  : Le PSA est une sérine protéase (sécrétée par l'épithélium prostatique et les glandes para-urétrales, responsable de la liquéfaction du sperme, sa demi-vie est de 48 à 72 h) dont la valeur normale varie de 2,5 ng/ml si le sujet a moins de 50 ans, 3.5 entre 50 et 59, 4.5 entre 60 et 69 ans et 6,5 ng/ml si le sujet présente un âge supérieur à 70 ans. On note une augmentation de PSA dans l’hyperplasie nodulaire, l'infarctus, la prostatite aiguë, l’adénocarcinome, mais aussi lors de la réalisation de biopsies, de manœuvres endoscopiques, d'un sondage (nécessité d'un délai minimal de 3 à 6 semaines). Absence d’effet du toucher rectal ou de la prostatite chronique sur le PSA, diminution nette de celui-ci après prostatectomie, radiothérapie ou hormonothérapie ou par certains traitements de l'hypertrophie bénigne de prostate utilisant les inhibiteurs de la 5-a-réductase (finastéride), d'où des difficultés dans son interprétation.
Le PSA est un marqueur sensible et spécifique, si le PSA est supérieur à 4 ng il existe un risque de 20% de néoplasme, quand il est supérieur à 20 ng, le risque est de 100%. Il est à noter cependant qu’environ 75% des stades limités s’accompagnent d’un PSA normal et que ceci peut s’observer aussi dans 20% des stades avancés (31).
NB : La valeur seuil de 4 ng/ml a été définie en 1986 par rapport à une standardisation du 1er fournisseur Hybritech. la FDA aux USA, en 1994 valide cette valeur seuil. Au cours des années suivantes, des fournisseurs présentent de nouvelles trousses de dosages de PSA qui s'alignent sur cette valeur, mais avec des disparités de résultats entre différentes trousses. L’OMS définit en 1999 un nouveau standard international (WH 96/670). En résumé, la valeur décisionnelle est de 4 ng/ml si la trousse est calibrée avec le standard Hybritech mais de 3 ng/ml si celle-ci est calibrée avec le standard WHO.
Le PSA présente une meilleure valeur prédictive positive que le toucher rectal. Il augmente le taux de découverte de lésions confinées à la glande. Il doit toujours être associé au toucher rectal. L'indication de ponction-biopsie de prostate est formelle pour un PSA > 10, elle est fortement préconisée pour des taux > 4. Cependant, pour des valeurs de PSA entre 4 et 10 ng/mL, afind'améliorer le taux de détection et de diminuer le nombre de ponctions-biopsies de prostate inutiles, il est proposé d'utiliser comme aide diagnostique :
un PSA ajusté à l'âge : il prend en compte de manière indirecte l'augmentation du PSA liée à l'augmentation du volume prostatique ; de 40-49 ans (0-2.5 ng/mL), de 50-59 ans (0-3.5 ng/mL), de 60-69 ans (0-4.5 ng/mL), de 70-79 ans (0-6.5 ng/m)
une cinétique d'évolution du PSA : l'augmentation rapide du PSA est en faveur d'une pathologie maligne (croissance supérieure à 0,75 ng/mL/an avec 3 mesures sur 18-24 mois) ;
une densité de PSA  : rapport PSA sur volume prostatique total afin de distinguer hypertrophie bénigne de prostate et cancer de prostate (approximativement, 1 g d'adénome produit 0,3 ng/mL de PSA et 1 g de cancer 10 fois plus soit 3 ng/mL) ;
un PSA libre : dosage sérique de la forme libre du PSA non liée aux protéines porteuses et rapport du PSA libre sur le PSA total. Un rapport PSA 1/t supérieur à 0,25 est en faveur d'une pathologie prostatique bénigne.
Vélocité et temps de doublement du PSA  : sur 18 mois avec au moins 3 mesures, dans le cancer le temps de doublement est de l’ordre de 2 à 3 ans, > 12 ans si pathologie bénigne (51). Une vélocité > 2ng/ml/an est de mauvais pronostic y compris après stratification selon le taux initial de PSA, le Gleason et le stade clinique (70).
 
Le PSA est corrélé au stade de la maladie mais son utilisation à l'échelon individuel ne permet pas une classification exacte. On retiendra :
·PSA <4 ng/mL : 80 % des lésions sont intracapsulaires ;
·PSA <10 ng/mL : risque < 1 % de scintigraphie osseuse positive, chez les patients porteurs d'un cancer de la prostate non traité, en l'absence de douleurs osseuses ; N rarement +
·PSA >50 ng/mL : métastases ganglionnaires présentes dans 75 % des cas ;
·PSA > 100ng/ml : stade métastatique quasi certain
Les phosphatases acides prostatiques sont peu utilisées aujourd'hui car non spécifiques de la prostate. Leur élévation signe en général un cancer métastatique.
En dehors d'un éventuel bilan préopératoire, le bilan biologique peut nécessiter : numération formule sanguine, ionogramme sanguin, bilan hépatique, testostérone, examen cytobactériologique des urines (ECBU).
A noter que de nombreuses substances peuvent être élevées dans le carcinome de la prostate (phosphatases alcalines, LDH, CK, prostaglandine, ACE) mais ne sont pas utilisables en pratique.
 
 (68) Barry MJ. Clinical practice. Prostate-specific-antigen testing for early diagnosis of prostate cancer. N Engl J Med 2001 ; 344(18):1373-1377.
 (69) Rigaud J, Bouchot O. [Prostate specific antigen and diagnosis of prostate cancer]. Rev Prat 2003 ; 53(20):2229-2236.


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