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Intoxication aux barbituriques


Intoxication barbiturique : était, jusque vers les années 70 la plus fréquente des intoxications médicamenteuses volontaires, rare depuis qu’il existe les benzodiazépines, car il n’existe plus, sur le marché français, que quelques spécialités avec barbituriques (Gardénal, Orténal, et 18 médicaments sédatifs faiblement dosés en barbituriques). Elle comprend l’ensemble des accidents produits par les dérivés de la malonylurée ou acide barbiturique. Les barbituriques : sont des acides faibles dérivés de la malonylurée. Ce sont des substances hypnotiques provocant chez l’homme un sommeil physiologique réversible. Le prototype est le Gardénal ou phénobarbital utilisé aussi dans le traitement de l’épilepsie. On distingue 4 sous groupes : ceux à action lente et prolongée (8 à 12h) dont le phénobarbital (gardénal), ceux à durée d’action moyenne (6 à 8h) dont le butobarbital (Soneril), ceux à action rapide et brève (4 à 6h) dont le sécobarbital (imménoctal), ceux à action ultra rapide (15 minutes) dont le Penthiobarbital (Penthotal).
Les barbituriques sont : anticonvulsivants, myorelaxants et hypnotiques. Ils diffèrent les uns des autres par la latence et la durée de leur action. Ils dépriment le centre respiratoire et entraînent un encombrement pharyngo bronchique par hypotonie des muscles glossopharyngiens. Ils sont inotropes négatifs et entraînent une hypotonie des muscles lisses.
Les doses toxiques : chez l’enfant : 20 mg/kg, chez l’adulte : 1000 mg si barbiturique lent, 500 mg si barbiturique rapide
La barbitémie, elle se réalise, à un instant donné, et correspond à l’équilibre des dosages des barbituriques dans l’estomac, dans le sang et dans les urines
Clinique : de l’intoxication aiguë par barbituriques à action lente :
Le début : premiers symptômes 1 à 2h après ingestion, avec confusion mentale, agitation, état pseudo ébrieux, nausées +/- vomissements, céphalées, lipothymie, euphorie, ataxie, voix pâteuse, nystagmus = ivresse barbiturique.
La période d’état : coma barbiturique, d’installation progressive, calme, hypotonique, hyporéflexique, sans signe de localisation. Les pupilles sont en myosis, en mydriase ou en position intermédiaire avec fréquemment persistance des réflexes photomoteurs. Hypoventilation avec bradypnée superficielle, pauses respiratoires brutales, voire apnée. La pression artérielle est souvent modérément abaissée (vasoplégie). L’hypothermie est fréquente en cas d’intoxication sévère (conséquence du trouble central de la thermorégulation). Des formes très sévères avec sidération végétative pouvant s’accompagner de périodes de silence EEG prolongé mais réversibles, d’où le risque de déclarer des malades décédés alors qu’ils ne le sont pas.
Un tel coma très profond d’installation rapide peut entraîner un décès brutal .
Évolution : La durée d’évolution dépend de la dose / nature du barbiturique, de l’âge du sujet, du délai d’application du traitement.
Complications : l’hypoventilation alvéolaire + encombrement trachéobronchique conduisent à l’infection broncho-pulmonaire. Inhalation du liquide gastrique avec syndrome de Mendelson.
Les troubles de la thermorégulation, la vasoplégie, favorisent le collapsus cardiovasculaire / arrêt cardiaque. Parfois : rhabdomyolyse avec élévation des CPK, complications cutanées avec escarres, phlyctènes aux points d'appui et érythème scarlatiniforme.
Clinique de l’intoxication aiguë par les barbituriques à action rapide. le début est beaucoup plus rapide , voire brutal, pour des doses modérées, volontiers trompeur, le coma est peu profond, agité et hypertonique. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs, le réflexe cutané plantaire peut être en extension. Les stimulations douloureuses peuvent entraîner une crise hypertonique évoquant une décérébration. Des trémulations et des fasciculations musculaires sont visibles sur les membres et le thorax.
A doses plus importantes, la dépression de la fonction cardio-respiratoire est majeure et il y a une triade évocatrice comportant une hypoventilation alvéolaire, une hypotension artérielle et une hypothermie. Un tel coma très profond d’installation rapide peut entraîner le décès brutal.
Diagnostic toxicologique méthode qualitative : chromatographie en couche mince : elle permet une analyse qualitative et une identification des différents barbituriques.
méthodes quantitatives : Spectrophotométrie, chromatographie en phase gazeuse , chromatographie en phase liquide à haute performance, Radio immunologie
Diagnostic médico-légal chez un sujet vivant :
Les commémoratifs : peuvent aider quant à l’établissement du diagnostic d’intoxication (notion de prise médicamenteuse à domicile, flacon de comprimé de barbiturique retrouvé vide, action d’autolyse, sujet ayant affection psychiatrique en général).
Soit on retrouve le sujet dans une phase de pré coma ; Soit dans un coma profond.
Phase de pré coma : avec céphalée, douleur abdominale, vomissements, vertiges, lipothymie, conscience plus ou mois altérés. Coma profond : avec des apnées respiratoires qui peuvent entraîner le décès.
E.E.G : les tracés sont symétriques au niveau des deux hémisphères, sans image en foyer. Parfois EEG plat, réversible.
Diagnostic médico-légal chez un sujet décédé : Les commémoratifs : en faveur d’une intoxication. L’examen externe : lividités paradoxales en brassière sans remaniement corporel et une absence de toute autre lésion. L’autopsie avec congestion viscérale généralisée notamment foie poumon et rein avec O.A.P. Contenu gastrique : débris de comprimés avec odeur médicamenteuse. Les recherches toxicologiques confirmeront l’intoxication aux barbituriques. Les prélèvements à effectuer sont les urines et le sang.
Traitement : lavage gastrique surtout la première heure (même retardé jusqu’à la 12ème h, charbon activé : 40 à 50 g à la fin du lavage).
Diurèse alcaline associant soluté glucosé à 10% et soluté de Bicarbonate à 14 % (effet non prouvé). Épuration extra rénale : hémodialyse : compte tenu de l’efficacité de la réanimation symptomatique, les indications en sont exceptionnelles (insuffisance rénale organique ou insuffisance hépatique)
Traitement symptomatique : Assistance respiratoire si état de choc (remplissage vasculaire + drogues vasoactives), traitement de l’hypothermie : (1ère heure à partir de 32 degré, progressif). Antibiothérapie si infection intercurrente
Surveillance stricte de l’état hémodynamique (PVC), de l’équilibre hydro électrolytique (Kaliémie, calcémie)
Voir en ligne : http://medecinelegale.wordpress.com... › http://medecinelegale.wordpress.com/cours-polycopies-de-medecine-legale-2/


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