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Attentat à la pudeur


Les attentats sexuels : Les pratiques sexuelles normales ou anormales, peuvent, selon les circonstances de leur exécution, constituer un trouble à l’ordre public et être génératrices d’infractions prévues par la loi pénale. S’agissant d’agressions, la matérialité des faits doit être établie et c’est dans ce contexte que le médecin peut entre appelé à constater des lésions et à participer à la prévention des preuves. Le médecin doit aborder l’étude des affaires de mœurs en toute indépendance d’esprit avec un calme imperturbable sans se placer sur le plan moral, ni manifester dans son rapport ses états d’âme.
Il doit rester l’homme de science impassible qui examine de sang froid , sans fausse pudeur et sans trouble, en tout objectivité, les faits soumis à son appréciation.
Les attentats aux mœurs sont des crimes ou des délits de nature sexuelle contre les personnes.
Sous le titre d’attentats aux mœurs, le code pénal réprime :
Outrage public a la pudeur : acte (fait, geste ou attitude) à caractère sexuel accompli en public, de nature à offenser la pudeur et à causer un scandale public. Le délit peut être la conséquence d’une négligence (uriner dans la rue) ou être le fait d’une intention coupable (exhibitionnisme) ou un exhibitionnisme pathologique qui motive l’irresponsabilité ou les circonstances atténuantes (infirmité de la sphère uro-génitale, schizophrénie…..)
La mission du médecin de point de vue médico-légal est  : de rechercher si l’acte répréhensible a été commis dans des conditions pathologiques : exhibitionnisme accidentel lié à une infirmité urinaire (incontinents, prostatiques), états démentiels(arriération mentale, alcoolisme, sénilité), exhibitionnisme impulsif(obsession-impulsion). De dépister les fausses accusations en démontrant l’impossibilité matérielle de l’acte, ou en analysant l’état mental de la plaignante et de son entourage.
Attentat a la pudeur  : offense matérielle, d’ordre sexuel (acte impudique), commise intentionnellement sur une personne non consentante, ou mineure de moins de 16 ans.
L’attentat peut consister en un attouchement sur les parties génitales avec les doigts, la bouche, la verge ou avec un corps étranger.
L’examen médico-légal consiste à rechercher : des lésions de violences sur la victime notamment au pourtour de la région génitale, la face interne des cuisses, les bras, le visage et le cou, découvrir et identifier les taches suspectes (taches de sang et /ou de sperme), une éventuelle contamination vénérienne. Dépister les fausses accusations. Procéder à l’examen de l’inculpé à la recherche de traces de lutte. Examen psychologique et/ou psychiatrique de l’inculpé.
Attentat pédérastique : défloration anale récente à la suite d’un acte contre nature. Le franchissement forcé du sphincter en contracture défensive réalise un traumatisme avec souvent des lésions significatives visibles pendant quelques jours : érosions en coup d’ongle, sanguinolentes, suintantes longues dequelques mm, disposées parallèlement aux plis radiés sur le pourtour de la muqueuse, un peu en arrière de la marge anale. (Dg différentiel : fissures pathologiques). La région anale est souvent déprimée en infundibulum par suite à la contracture réflexe du releveur de l’anus (dg différentiel : fissure anale et rectite aiguë.
Par fois, un coït brutal provoque un éclatement de l’orifice anal avec déchirure plus au moins profondes. Recherche de taches de sperme sur le pourtour de l’anus qui confirme l’acte contre nature ; par fois le sperme peut se trouver aussi dans le rectum. Recherche d’une éventuelle contamination vénérienne.
Dépister les fausse accusations.
Pédérastie chronique  : la pratique habituelle de la sodomie passive fait subir à la région anale des déformations particulières : déformation infundibuliforme de l’anus en entonnoir, l’anus s’enfonce dans le périnée, relâchement du sphincter qui devient facilement dilatable, effacement des plis radiés de l’anus. Par fois, l’ouverture permanent de l’anus entraîne l’incontinence plus au moins complète des matières fécales. L’habitude pédérastique favorise le développement des rhagades, des marisques, des condylomes.
 
Le viol. Il s'agit souvent de viol au sens pénal du terme : tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature qu'il soit, commis ou tenté sur autrui par violence, contrainte ou surprise. La possession d’un homme, contre son consentement, par une ou plusieurs femmes constitue un attentat à la pudeur. La victime doit être vivante, le coït avec un cadavre (nécrophilie) est un outrage public à la pudeur, il est donc intéressant de savoir si le viol à procédé ou suivie le décès.
Le viol conjugal est reconnu comme une infraction à part entière dans 51 pays.
Du point de vue judiciaire : 3 conditions doivent être réunies pour déterminer le viol : pénétration ou tentative de pénétration de la verge en érection dans le vagin, violence physique / contrainte morale par le coupable. l’intention doit être coupable. Dans le cas ou la victime est un mineur, les violences et le non consentement ne sont pas nécessaires pour la qualification de l’acte criminel.
Eléments de diagnostic du viol : Les traces de violences ou de lutte et de défense que porte la victime : Ecchymoses, égratignures et coups d’ongles situés à la face antéro-interne des cuisses, aux poignets et, aux bras, ou bien au visage, autour de la bouche et des narines si le criminel à chercher à étouffer les cris de la victime ou au cou, s’il a tenté de l’étrangler, , des régions sexuées (fesses, périnée, seins, bas ventre, face).
Les traces laissées par l’acte sexuel lui-même : (défloration, lésions traumatiques vaginales ou anales). Celles-ci doivent faire l'objet d'un examen minutieux. Leur ancienneté doit être précisée. Sperme dans le vagin, sur la chemise ou la culotte, sur les cuisses (empreinte génétique). Recherche et examen des poils (empreinte génétique)
Défloration : L’hymen est le témoin anatomique de la défloration, généralement, il enregistre les traces significatives que laisse la pénétration dans le vagin de la verge en érection. « La barrière médico-légale du viol étant l’hymen ».
L’hymen est un repli muqueux, circulaire qui sépare la vulve de la partie inférieure du vagin, son bord libre limite l’orifice hyménéal. Il existe de nombreuses formes d’hymen : l’hymen annulaire, semi-lunaire ou falciforme, labié et l’hymen en fer à cheval.
La membrane hyménéale a une existence éphémère puisque les premiers rapports sexuels le déchirentfacilement, dans certains cas elle résiste ou se laisse distendre.
L’hymen est dite infranchissable lorsque la membrane de structure fibreuse, tendineuse ou semi-cartilagineuse s’oppose à la pénétration de la verge (hymen en carène, à bride , membraneux).
L’hymen est dit dilatablelorsque la membrane est élastique, très lâche ou formé de plusieurs segments ( hymen complaisant)
Le viol traumatise l’hymen qui se déchire en un ou plusieurs points situés généralement sur le cadrant postérieur(5 et 7 heures ) et s’accompagne de douleur et d’hémorragie peu important
Lorsque les déchirures sont récentes (<4 j), leurs bords sont rouges, sanglants, tuméfiés parfois suppurés. Après cicatrisation elles sont légèrement sinueuses et un peu épaissies mais libres. Les déchirures découpent complètement la membrane hyménéale sur toute sa largeur du bord libre à l’insertion. Les déchirures traumatiques ne doivent pas être confondues avec les encoches congénitales, celle ci sont presque toujours symétriques et arrondies, elles n’aboutissent pas au bords adhérents. Les traces hémorragiques proviennent de la déchirure de l’hymen, elles sont à rechercher et à identifier sur les sous-vêtements, sur le sol. Elles peuvent ne pas exister( hymen dilatable) ou avoir disparu au moment de l’expertise.
Expertise médicolégale : Les circonstances où un médecin est appelé à examiner une victime d’agression sexuelle sont diverses. La victime a déposé plainte et l’examen a lieu sur réquisition de l’autorité judiciaire (le rapport ou certificat établi à l’issue de cet examen médical est remis à l’autorité requérante). Si la victime adulte a d’emblée recours au médecin, celui-ci doit lui expliquer les démarches et lui conseille de déposer plainte. Si la victime est un enfant et si les violences sexuelles sont avérées, le médecin doit alors aviser l’autorité administrative ou judiciaire.Les faits peuvent être récents ou anciens, allégués ou avérés, uniques ou répétés dans le cas de l’inceste. Les constatations faites le plus prés possible de l’agression sont irremplaçables : C’est une urgence médico-légale. En effet, les prélèvements à la recherche de sperme doivent être effectués dans les 72h, de même des lésions aiguës cicatrisent en 8 à 10j, l’œdème pouvant disparaître en quelques heures.
L’examen est effectué dans un environnement médical et paramédical suffisant, dans des conditions techniques comportant au moins une table d’examen gynécologique et un éclairage satisfaisant, permettant la réalisation de prélèvements corrects.
L’examen ne doit pas nuire ni être source de souffrances supplémentaires. Les premières minutes sont essentielles et permettent de mettre la victime en confiance. Quelle que soit la qualité du médecin, l’examen peut être source de répercussions psychologiques car : se concentrer sur un fait peut le rendre traumatisant ; l’examen médical, quel qu’il soit, est source d’angoisse lorsque la victime est un enfant ; les positions d’examen et les gestes techniques peuvent être ressentis comme ressemblant à la situation agressive.
Il est donc nécessaire : d’informer du motif de l’examen et d’expliquer précisément tout ce qui va être fait pour dédramatiser l’examen ; il s’agit souvent du premier examen gynécologique chez une fillette ; d’indiquer à la victime qu’il ne sera possible d’attester dans le certificat que ce qui aura été constaté ; de recueillir le consentement de la victime à toutes les étapes de l’examen ; de respecter la pudeur de la victime ; d’être le moins traumatisant possible en limitant le nombre des examens ; De respecter le secret pour tout ce qui serait sans rapport avec la mission confiée sur réquisition.
La présence d’une tierce personne est habituellement recommandée : Membre de la famille, membre de l’équipe médicale pour rassurer la victime et aider le médecin.
L’entretien permet d’apprécier, selon les cas : les circonstances des faits allégués, la date et l’heure, le dernier rapport sexuel consenti ayant éventuellement précédé l’agression, la notion d’une virginité antérieure, la prise d’une contraception, la date des dernières règles, la notion d’une toilette, d’un changement des vêtements avant l’examen médical. Le retentissement émotionnel aigu de l’agression (anxiété, mutisme stuporeux, agitation, difficultés de concentration, comportements automatiques, syndrome confusionnel). S’il s’agit d’un enfant très jeune, l’entretien a lieu d’abord avec la personne accompagnant pour préciser le motif de la consultation, les signes d’appels (asthénie, trouble de croissance, cauchemars, insomnie, modification de l’humeur, repli sur soi ou agressivité, trouble de langage’ absentéisme ou échec scolaire, crainte de montrer son corps lors d’activités physiques, syndrome dépressif,..), les antécédents de l’enfant, des troubles de développement. L’entretien permet d’évaluer le comportement de la victime, son niveau intellectuel et émotionnel.
Examen général : il précise : l’état des vêtements ; déchirés ou souillés par des corps étrangers, du sperme ou du sang, la présence de stigmates de lutte ou de violence, recherchés sur tout le corps, en particulier dans les zones de défense (face externe des bras) ou de préhension (au cou s’il y’a eu tentative de strangulation), avec établissement d’un schéma précisant la topographie et la nature des lésions, le poids et la taille, le stade pubertaire.
Examen gynécologique en position gynécologique : l’utilisation d’instruments n’est pas systématique, l’inspection suffit souvent. Chez la jeune enfant, il est pratiqué en décubitus dorsal, dans la position dite de la grenouille, bras fléchies, mains sous la nuque, jambes fléchies, talons rapprochés.
On précise : la présence d’une contracture des adducteurs, l’aspect de l’hymen : forme, épaisseurs des bords, œdème, ecchymose, saignement (Il est indispensable de connaître les nombreuses variantes normale de la morphologie de l’hymen). Le diamètre de l’orifice hyménéal, variable en fonction de l’age, de l’état pubertaire, de la relaxation de la victime, de la position d’examen. Le coloscope permet de voir l’hymen à plus fort grossissement. La prise de photographies doit être systématique et constitue un élément de preuve. Un spéculum, lubrifié à l’eau, permet la réalisation des prélèvements vaginaux. Le toucher vaginal n’est pas systématique.
Examen anal réalisé en position genupectorale. On examiner avec précision la région para anale : sillon inter fessier, fesses, raphé médian à la recherche d’ecchymose créée dans des manœuvres d’écartements. L’inspection anale nécessite de déplisser doucement les plis radiés : la rupture sphinctérienne est décelable par l’inspection, sur la disparition focalisée des plis radiés, donnant l’aspect dit en trou de serrure(se type de lésion est pathognomonique de traumatisme ; il peut être observé une ou des fissures anales, situés le plus souvent à midi(diagnostic différentiel avec constipation, anite hémorroïdaire et maladie de Crohn.
Examen endobuccal : A ne pas omettre, il recherche des lésions traumatiques(pétéchies) du voile du palais ou du sillon gingivo-labial..
Les prélèvements ont pour but d’identifier l’auteur de l’agression. Afin de garder leur valeur probante, les prélèvements doivent être placés sous scellé par l’O.P.J, policier ou gendarme, en charge de l’affaire.
A partir d’un écouvillonnage, lors des examens gynécologique, anal et buccal, étiquetés et numérotés, séchés a l’air avant d’être adressés au laboratoire (on recherche des spermatozoïde = empreinte génétique ). Toute trace biologique laissée par l’agresseur est recherchée et conservée (trace sur les sous vêtements, poils ou cheveux, trace de sperme recueillie par un peignage pubien fin, grattage sous unguéal).
La recherche de sperme est systématique et complémentaire du bilan des violences physiques, c'est le moyen le plus simple et le plus évident pour prouver et dater un rapport sexuel. Il n'est cependant pas suffisant. La présence de sperme peut être évoquée par la mise en évidence d’enzymes prostatiques (phosphatases), de constituants chimiques du sperme (choline) et surtout par l'observation des spermatozoïdes (ce qui peut favoriser les hommes violeurs azoospermiques).
Mise en évidence des spermatozoïdes : écouvillonnage soigneux des orifices et cavités : bouche (sous la langue, le long des gencives, dans le pharynx), anus (canal anal + replis), vagin (culs-de-sac). Les étalements sont colorés par l'HE, supérieure au Papanicolaou pour la coloration des spermatozoïdes (aisément identifiables lorsqu'ils sont entiers). L'absence de queue nécessite souvent une recherche plus longue, afin de bien distinguer les têtes de débris nucléaires ou de parasites.
Durée de survie et interprétation des résultats : Vagin : les spermatozoïdes persistent intacts après un rapport environ 24 h (jusqu'à 72 h maximum, puis perdent progressivement leur queue et peuvent être retrouvés jusqu'à 120 h), voire même dans certains cas jusqu'à 7 à 12 jours. Au niveau du col cervical, les spermatozoïdes persistent mieux. Leur présence n'apporte pas d'argument quant à la chronologie du rapport par rapport au décès. La pénétration de spermatozoïdes dans la cavité utérine et les trompes, où la progression est passive, par aspiration, ne peut se faire que du vivant de la femme.
Anus : chez la femme, si des spermatozoïdes sont présents dans le vagin, l'existence de spermatozoïdes anaux n'est pas synonyme de sodomie. Après un rapport, le sperme peut s'écouler et atteindre l'anus, expliquant la présence de ces spermatozoïdes dans 50 % des cas environ, suivant un rapport vaginal. Ils sont moins nombreux qu'au niveau du vagin en l'absence de rapport anal.
Chez l'homme, des spermatozoïdes peuvent atteindre l'anus à partir de zones proches. La sodomie ne peut être affirmée que si des prélèvements profonds et non contaminés par l'extérieur sont positifs. Les spermatozoïdes peuvent être retrouvés, s'il n'y a pas eu défécation, pendant environ 24 h après le rapport (maximum noté au niveau du canal rectal : 65 h). Au niveau du cadavre, la conservation des spermatozoïdes est identique à celle des cellules épithéliales. Ils perdent leur queue vers la 6ème heure en moyenne au niveau de l'anus. Les prélèvements histologiques du canal anal et du bas rectum sont utiles : les spermatozoïdes enfouis au fond des cryptes sont bien visibles sur coupes colorées.
Bouche : les spermatozoïdes peuvent être trouvés clans la cavité buccale, jusqu'à environ 12 h après le rapport. Sur les lèvres, le visage, la conservation peut être beaucoup plus longue (fixation par dessiccation).
Recherche du sperme sur les poils, cheveux et sur la peau (systématique). L'échantillon examiné est placé clans une solution saline. Celle-ci est ensuite étalée pour coloration.
Dans tous les cas où la recherche de sperme est positive, des échantillons doivent être prélevés pour groupage et tests ADN. La technique la plus simple consiste à pratiquer des écouvillonnages, qui sont soigneusement séchés, puis placés en congélateur.
Des prélèvements de sang et de salive (ou de glandes salivaires) sont effectués sur la victime, afin de préciser son groupe et son caractère éventuellement sécréteur, indispensables pour l'interprétation des résultats.
Recherche de spermatozoïdes sur supports divers, sur supports facilement mobilisables (tissu, papier... ) par coloration directe, sans transfert des spermatozoïdes, en transmission, en lumière réfléchie. Dans les autres cas, il convient de les détacher au moyen de solution saline ou de ruban adhésif.
Une morsure de la victime par son agresseur, si elle est suffisammentmarquée, fait l’objet d’un relevé ontologique et éventuellement de prélèvement à la recherche de la salive de l’agresseur.
On dépiste une grossesse en cours par un dosage de bêta-HCG, une MST (gonococcie, chlamydia, trichomonas, syphilis) et autres sérologies (HIV, hépatite B et C).
Prélèvements sanguins et urinaires à la recherche d’alcool, de toxique sédatif ou de drogues, ayant pu être administrés à l’insu de la victime pour favoriser l’agression (benzodiazépines).
Un prélèvement des cheveux de la victime permet d’établir qu’elle n’était pas auparavant consommatrice de ces molécules.
Prise en charge de la victime : Chez l’enfant, il peut être utile de préconiser une hospitalisation permettant de le placer en sécurité si l’auteur de l’abus appartient au foyer familial ou autorisant un temps supplémentaire d’observation pour étayer un diagnostic encore incertain.
Si la victime est adolescente ou adulte, doivent être proposés : une contraception postcoitale (contraception du lendemain), une surveillance sérologique régulière pour le HIV, hépatite B et C (transaminases), traitement prophylactique antirétroviral, vaccino-prophylaxie de l’hépatite B. La mise en place d’un suivi psychologique, voir psychiatrique, pour prendre en charge les conséquences émotionnelles de l’agression.
Le certificat médical, établi à l’issu de l’examen est remis à l’autorité judiciaire en cas de réquisition, et à la victime si l’examen a lieu a sa demande.
Il précise : La date et l’heure de l’examen, les faits allégués, la description médicale des constatations et leur interprétation ;
Il faut ici tenter de répondre aux questions habituellement posées (nature des lésions, datation des lésions, autres violences associées, compatibilité des constatations avec les déclarations de l’intéressé, épisode unique ou épisodes répétés dans le temps). Durée de ITT liée aux faits, le cas échéant, le retentissement émotionnel pouvant à lui seul en être l’origine. Les prélèvements réalisés.


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