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Intoxication aux antidépresseurs tricycliques


Intoxications aiguës par les antidépresseurs tricycliques (psychotropes psychoanaleptiques) :
Les antidépresseurs tricycliques ont gardé leur place dans le traitement des états dépressifs malgré l’apparition sur le marché d’une nouvelle génération d’antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
Cinétique et métabolisme : absorption digeste lente car préférentielle au niveau intestinal, l’action anticholinergique ralentissant le transit gastro-intestinal. La fixation protéique est de l’ordre de 90 %. Le volume de distribution est élevé (10 à 20 litres/kg (diffusion tissulaire importante : muscles 75 %, poumons 13 %, SNC 10 %, cœur 5 %)). La métabolisation est hépatique avec formation de métabolites dont certains sont actifs. L’excrétion est principalement urinaire sous forme de métabolites.
Intoxications fréquentes et graves : signes de gravité : troubles de la conscience, anomalies électrocardiographiques (élargissement du QRS , arythmies), convulsions, collapsus et détresse respiratoire. Accident : enfant : dose toxique : 5 à 10mg/kg. Suicide : adulte : dose toxique : 10 à 20 mg/kg
Troubles neurologiques : 1 à 4 heures suivant la prise, phase initiale : état d’agitation avec troubles psychiques (hallucinations, désorientation tempro-spatiale , ralentissement psychomoteur) puis troubles de la conscience voire coma, possibilité de convulsions précoces (crises tonicocloniques généralisées rapidement résolutives), des myoclonies sont fréquentes, souvent difficiles à différencier de véritables crises convulsives. Un syndrome pyramidal bilatéral avec réflexes ostéotendineux vifs, hypertonie et réflexes cutanés plantaires en extension est fréquent. Rares neuropathies aiguës sensitivo-motrices
Signes anticholinergiques : fréquents, précoces et non corrélés à la gravité de l’intoxication.
On peut noter, simultanément ou isolément : une tachycardie sinusale, une mydriase bilatérale faiblement réactive, une rétention urinaire et des hallucinations, diminution du péristaltisme intestinal, sécheresse cutanéomuqueuse.
Troubles cardiovasculaires : font la gravité de l’intoxication. Par leur action stabilisante de membrane, de type « quinidine like », les ADT dépriment la conduction myocardique avec survenue de troubles de la conduction, principalement de la conduction intraventriculaire (élargissement du complexe QRS).
Des torsades de pointes peuvent survenir suite à un phénomène de réentrée et de l’allongement de l’intervalle QT.
Dans les intoxications graves, l’action inotrope négative des ADT induit une insuffisance circulatoire de type cardiogénique qui est souvent contemporaine d’un élargissement majeur du QRS.
D’autres manifestations électrocardiograhiques peuvent être notées : troubles du rythme à type de tachycardie ventriculaire ou supraventriculaire, bradyarythmies ventriculaires, troubles de la conduction (bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré le plus souvent), troubles de la repolarisation (aplatissement de l’onde T).
On peut observer : une dépression respiratoire, pneumopathie d’inhalation, oedème pulmonaire pouvant aller jusqu’au syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) et une rhabdomyolyse. Insuffisance rénale aiguë : nécrose tubulaire aiguë secondaire, par hypotension, rhabdomyolyse et néphrotoxicité directe. Dysrégulation thermique en l’absence d’infection intercurrente et de convulsions, l’hyperthermie est liée aux effets anticholinergiques.
Recherches toxicologiques : Recherche qualitative au niveau du sang, des urines et du liquide gastrique par techniques immunotoxicologiques (EMIT). Dosages quantitatifs par : High performance liquide chromatography (HPLC) et Chromatographie en phase gazeuse
Traitement : dès la phase préhospitalière, une prise en charge médicalisée type SAMU, qui permettra un monitorage des fonctions vitales, une surveillance hémodynamique, ECG et un conditionnement adéquat. Mise en place d’une voie veineuse périphérique, oxygénothérapie au masque, intubation, assistance ventilatoire si besoin, pose d’une sonde nasogastrique en cas de troubles de la conscience.
Traitement symptomatique, primordial avec intubation / ventilation mécanique en cas de coma, de dépression respiratoire, de convulsions répétées, de troubles cardiovasculaires.
En effet, l’hypoxie et les convulsions favorisent ou aggravent les troubles cardiovasculaires.
Traitement évacuateur : le lavage gastrique : Il est efficace jusqu’à la 12ème heure suivant l’ingestion. Il ne doit être effectué que sous surveillance stricte, hémodynamique et ECG. Le charbon activé : Il est administré après le lavage gastrique, à la dose initiale de 50g puis répété toutes les 4 heures pour permettre d’interrompre le cycle entérohépatique du médicament.
Traitement épurateur : la diurèse forcée et l’épuration extrarénale n’ont aucune indication étant donné les propriétés pharmacocinétiques des ADT : importante fixation protéique, large volume de distribution, métabolisation hépatique importante.
Le traitement des troubles de la conduction par la perfusion de lactate ou de bicarbonate de sodium molaire en cas d’élargissement du QRS > 0,12 s. En effet, l’apport massif de sels de sodium a un effet bénéfique (parfois seulement transitoire) sur les troubles de la conduction intraventriculaire. L’administration doit être réalisée en perfusion de doses fractionnées de 100 à 200 mL avec une dose totale maximale de 500 mL. Ce traitement entraîne une alcalinisation responsable d’une hypokaliémie qu’il conviendra de prévenir par une supplémentation en potassium de 2 grammes de KCI pour 250 mL de bicarbonate de sodium.
Traitement de l’hypotension / choc (vasodilatation et (ou) un effet inotrope négatif). Il comporte essentiellement les catécholamines : la bodutamine, la dopamine voire l’adrénaline.
Dans les cas graves un monitoring hémodynamique par sonde de Swan Ganz est indiqué pour adapter le traitement.
Le traitement des troubles du rythme. Les bradyarythmies et les torsades de pointes relèvent plutôt des catécholamines bêta-mimétiques que de l’entraînement électrosystolique qui est le plus souvent inefficace.
Les anti-arythmiques de classe I sont contre-indiqués.
En cas de tachycardie ventriculaire lidocaïne en 1ère intention (1mg/kg en bolus suivi d’un relais par perfusion).


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