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Intoxication au paracétamol


Intoxications aiguës par le paracétamol :
Le paracétamol ou acétaminophène est un analgésique non morphinique, antipyrétique, qui entre dans la composition d’une soixantaine de spécialités pharmaceutiques.
Remarquablement bien toléré à doses thérapeutiques, il possède, en revanche, en cas de surdosage, une toxicité hépatique importante.
Cinétique et métabolisme : l’absorption digestive est rapide est quasi totale. Le pic plasmatique est atteint en 1 heure à doses thérapeutiques et avant 4 heures lors d’un surdosage. La liaison aux protéines plasmatiques est faible (environ 20 %) et le volume de distribution est de 0,8 L/kg, 90% du paracétamol est métabolisé au niveau hépatique (glycuronoconjugaison pour environ 70 %, sulfoconjugaison pour environ 20 % et oxydation microsomale pour 4 %). L’oxydation produit un métabolite hautement réactif qui est détoxifié par conjugaison avec le glutathion.
En cas de surdosage, l’oxydation microsomale devient la voie métabolique prépondérante avec pour conséquence un épuisement des réserves hépatiques en glutathion.
L’accumulation des métabolites réactifs qui se fixent sur les protéines cellulaires entraîne une nécrose hépatocytaire à prédominance centrolobulaire.
La dose toxique du paracétamol en prise unique, est estimée à 8 grammes pour un adulte et à 100 mg/kg pour un enfant.
L’intoxation se caractérise par la pauvreté des signes cliniques : épigastralgies, nausées, vomissements (ne permet pas de juger d’une évolution secondaire défavorable). L’atteinte hépatique apparaît à partir de la 24ème heure et est maximale au 3ème jour avec risque d’insuffisance hépatocellulaire majeure entre J3 et J6.
Traitement : N-acétyl-cystéine qui est un fournisseur de radicaux sulfhydryles, un antioxydant, un chélateur de radicaux libres et surtout un précurseur du glutathion intracellulaire. Son efficacité et sa bonne tolérance justifient son administration, dès l’arrivée du patient en milieu hospitalier, si les résultats de l’analyse toxicologique ne peuvent être obtenus dans les deux heures.
On peut évaluer le risque d’hépatotoxicité selon les concentrations plasmatiques de paracétamol entre la 4ème et 16ème heure. La N-acétyl-cystéine (Fluimucil : flacon de 5 grammes/25 mL pour administration intraveineuse) peut être administrée selon le protocole suivant : dose de charge : 150 mg/kg dilués dans 250 mL de sérum glucosé à 5 % en 15 minutes, puis 50 mg/kg dilués dans 500 mL de glucosé à 5 % à passer en 4 heures puis 100 mg/kg dilués dans 1 000 mL de glucosé à 5 % sur les 16 heures suivantes.
Suivant les résultats de la paracétamolémie dosée entre la 4e et la 16e heure, ce traitement sera poursuivi ou interrompu de même que la surveillance biologique de la fonction hépatique.
Un traitement par NAC, même instauré tardivement, alors qu’il existe déjà une cytolyse biologique, est encore susceptible de limiter la gravité de l’atteinte hépatique.
Les autres traitements : lavage gastrique, administration de charbon activé, n’ont pas d’intérêt vu l’efficacité du traitement préventif de l’hépatite par la N-acétyl-cystéine.


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