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Etude médico-légale des blessures


Etude médico-légale des blessures : trace organique, objective, actuelle, d’un fait judiciaire passé qu’il s’agit d’établir et de reconstituer. Sur cette trace prendront appui une éventuelle inculpation et condamnation. C’est pourquoi l’étude médico-légale des blessures pose des problèmes d’ordre étiologique (ante ou post- mortem), sur la recherche de leur cause (action contondante, piquante, tranchante, arme à feu, par griffure, par morsure, par écrasement), de leurs conséquences (contusion, plaie simple, plaie contuse, fracture), des circonstances qui les ont déterminées (accidentel, criminel, suicidaire).
Concernant les marqueurs de vitalité (ante ou post-mortem) l’utilisation de marqueurs en Immunohistochimie est porteuse d’espoirs à confirmer Ann Pathol. 2013 Apr ;33(2):93-101.
Les blessures par armes ou instruments contondantssurface mousse), selon la violence du choc, on aura soit une contusion, soit une plaie contuse. Les Instruments sont naturels (pieds, poings, talons, tête, ongles, dents), improvisés (bâton, pierre, marteau). D’après la forme de la lésion, on peut évoquer la forme de l’Instrument en question.
Les contusions  : lésions traumatiques les plus fréquentes, par impact d’un corps mousse (contondant), sans destruction, ni effraction des téguments ou l’impact du corps sur une surface lisse. Elles ne correspondent pas toujours au site d’impact, ainsi contusions de contrecoup dans le cerveau à l’opposé de l’impact du fait de la décélération du cerveau conte la boîte crânienne. NB : ne pas confondre des ecchymoses séniles avec des traumatismes car elles surviennent sans contexte de brutalité.
Elles sont de degrés croissants avec la profondeur et l’importance de la suffusion sanguine :
Les contusions superficielles sont + visibles que celles profondes dont certaines ne se voient que si on les incise. NB : Une contusion peut se voir selon les personnes pour des traumatismes minimes (sujets âgés, enfants, femmes, diathèse hémorragique), alors que d’autres encaissent des traumatismes importants sans contusion (certains boxeurs).
Contusions du 1er degré : Ecchymoses. Elles indiquent le point où s’est produit la prise de corps, une chute, un choc, ou une violence quelconque, on les date par leur couleur (d’abord rouge, bleu-noir en 2 à 3 jours, puis bleu-vert de la périphérie vers le centre en 4 à 12 j, puis jaune en 10 à 15 j), elles peuvent révéler la forme de l’instrument responsable, témoignent que le sujet était vivant au moment de leur production.
Les Ecchymoses sont des taches rouges livide au départ, +/- importantes en étendue comme en profondeur, constituées de sang extravasé et coagulé qui infiltre les tissus et y adhère, elles ne s’effacent pas à la pression. On les voit à tout niveau, partout (dans les tissus celluleux sous cutané, sous la peau, sous les muqueuses, sous le cuir chevelu, sous les séreuses, dans les os). Leur taille dépend de la violence du traumatisme, de la vascularisation de la région, de la laxité du tissu, du plan sous jacent (dur ou mou). Elles sont dues à la rupture de petits vaisseaux, le sang épanché puis coagulé se dégrade in-vivo, selon un processus régulier : vers J2 les G.R se gonflent et se décolorent, vers J3 apparaissent des phagocytes qui englobent une partie des G.R et G.B, vers J5-6, l’Hb se transforme en un pigment dont la dégradation se fera pour son propre compte (verdoglobine et urobiline). Vers J10 absence de GR, vers J23 les amas pigmentaires se désagrègent en fines granulations. Vers le 2ème mois, on retrouve ces pigments cristallisés dans le réticulum conjonctif ; jamais en intra cellulaire.
On ne peut utiliser la couleur d’un hématome pour le dater car la durée d’évolution est très variable d’un sujet à l’autre, le jaune n’apparaît pas avant 18 heures. Il existe quelques règles : une ecchymose fraîche sur toute sa surface de couleur homogène, a moins de 2 jours sauf chez les personnes âgées, si apparition de vert alors > 18 h.
L’Ecchymose est une lésion vitale, vue qu’il n’y a pas formation d’Ecchymoses après la mort car le sang ne coagule plus.
Spontanées au cours d’asphyxies, par augmentation de la perméabilité capillaire, pétéchiales, elles peuvent devenir volumineuses surtout si pression locale (intoxications oxycarbonées)
Pathologiques : infections, affections hépatiques-rénales et sanguines, affections carentielles, affections neurologiques, elles sont multiples, sans signes traumatiques associés
Traumatiques : ecchymoses dites de forme. Signe cardinal des violences, l’apparition cutanée peut être retardée (justifiant des incisions profondes au niveau des zones de prises (bras, cou), elles peuvent migrer ou diffuser.
NB : certaines ecchymoses ne se révèlent qu’après plusieurs jours suite à la percolation des GR vers la surface ou à l’hémolyse + visible que les GR (certaines ecchymoses n’apparaissent que plusieurs jours post-mortem, ainsi 2 autopsies à quelques jours d’intervalle peuvent présenter des ecchymoses différentes). De plus les ecchymoses profondes peuvent apparaître à distance, à cause des obstacles anatomiques et de l’effet de la gravité (blessure du front ou de la lame criblée / étage antérieur de base du crâne et œil au beurre noire)..Les coups de bâton donnent un aspect en chemin de fer avec 2 traits horizontaux car sur les 2 bords latéraux existent des forces de traction et de déchirure qui rompent les vaisseaux alors qu’au centre, la compression ne lèse pas les vaisseaux.
Contusions du 2ème degré : Hématomes. L’épanchement sanguin est assez abondant pour dilacérer et écarter les tissus : une tuméfaction se constitue avec le sang épanché, d’abord liquide puis coagulé.
Contusions du 3ème degré : Ecrasements.
Contusions du 4ème degré : Broiements. Dans ces derniers cas, le membre blessé est livide, inerte, enflé, froid, à la fois douloureux et insensible. La peau pourtant est intacte au départ, se couvre d’Ecchymose et de Phlyctène. Nausées, vomissements, douleurs lombaires, possibilité de néphrite AiguëMyoglobinurique qui évolue en 3 phases :
Les plaies : solution de continuité des téguments, avec participation ou non des tissus sou jacents.
L’excoriation (érosion, éraillure, éraflure, égratignure, écorchure), forme à minima par abrasion de l’épiderme. Sur le vivant, l’excoriation se couvre d’un exsudat lymphatique qui devient une croûtelle et la cicatrisation se fait en une semaine. Sur le cadavre, le derme dénudé se dessèche, brunit (plaque parcheminée). Leur forme, répartition, direction renseignent souvent sur leur mode de production.
Leur siège peut être d’un grand intérêt en expertise : au cou (strangulation), au pourtour de la bouche et du nez (suffocation), a l’anus (attentat pédérastique), au visage ou aux mains (lutte), aux cuisses (agression sexuelle).
L’abrasion peut reproduire un motif transféré par l’objet impactant, ce qui peut permettre d’identifier celui-ci. Les abrasions antemortem sont rouge-brun, celles postmortem sont jaunes ou transparentes (absence de flux sanguin)
La plaie simple : effraction sans destruction des téguments. Les bords de la plaie sont nets, réguliers, linéaires, sans perte de substance.
La plaie contuse : réunit les caractères d’une excoriation, plaie simple et ecchymose. Les bords de la plaie sont déchiquetés, irréguliers, décollés, la perte de substance étant +/- considérable. L’origine ante-mortem (vitale) est objectivée par 3 critères : hémorragie avec infiltration des tissus, coagulation du sang in situ, écartement des lèvres de la plaie.
Lacération  : déchirement tissulaire sur contusion, surtout au dessus d’éminences osseuses, parfois dans les organes, se distingue d’une blessure par arme blanche par des ponts tissulaires sur la plaie.
Les blessures par armes blanches : On distingue les armes piquantes, tranchantes, piquantes et tranchantes, elles causent des plaies simples. Les plaies sont assez caractéristiques pour permettre souvent l’identification de l’arme en question. Aux états-unis elles sont 3 x plus fréquentes que celles par objets contondants lors d’homicides.
Définition : se distingue de lacérations où l’on note des ponts tissulaires en profondeur dans la plaie (nerfs, vaisseaux qui s’étendent des 2 cotés de la plaie).
Les instruments piquants :sans arêtes, cylindriques ou coniques (aiguille, poinçons, dents de fourche), la plaie a l’aspect d’une fente et non d’un orifice arrondi. Avec arêtes, triangulaires ou carrés ou hexagonaux (flèche), la plaie a un aspect étoilé, dont les branches correspondent au nombres d’arêtes, mais non à la taille et à la forme exactes de l’instrument du fait des rétractions cutanées, lésion plus profonde que large.
Les instruments tranchants : sectionnent les tissus soit par leur fil, soit par leur poids, suivant la manière dont ils sont maniés et appliquées ; ils reproduisent une section rectiligne des parties molles. Les plaies sont simples, longues, généralement rectilignes, peu profondes, à bords nets et réguliers. Les extrémités de la plaie sont en pente douce et se prolongent souvent par une érosion linéaire de l’épiderme seul, appelée queue de rat qui indique la terminaison de la lésion.Les ciseaux donnent des plaies triangulaires. Les tournevis donnent des plaies en croix (tête Philips) ou rectangulaires (forme standard) voire rondes ou carrées se lon la forme de la tige. Les couteaux crantés peuvent donner si les crans sont traînés sur la peau de multiples lesions parallèles. La longueur de la blessure n’est pas corrélée directement à la longueur de l’arme, car celà dépend de la force appliquée et de l’endroit sur le corps
Les instruments piquants et tranchants : instruments à arêtes tranchants, terminés enpointe, ils sectionnent les tissus à mesure que la lame s’enfonce. Tantôt une seule arête est tranchante (baïonnette, couteau ordinaire), tantôt les 2 arêtes sont tranchantes (poignards ou stylets). Les plaies sont souvent plus profondes que larges, généralement en boutonnière, des bords nets, réguliers, à angles aigus ou arrondis. La largeur peut être plus petite que celle de la lame du fait de l’élasticité de la peau, plus grande si celle-ci a été enfoncée ou retirée obliquement.
Le point le plus résistant en dehors de l’os ou cartilage calcifié est la peau qui cède brutalement, il n’est donc pas possible d’estimer la force donnée au coup de couteau sauf si on a la marque de la garde sur la peau.
NB : le verre ou la porcelaine brisés coupent très bien, des fragments peuvent se casser et on peut les voir en radiologie car ils sont radio-opaques. Lors du contact avec l’os, la pointe peut se briser et rester dans le corps, ce qui peut participer à la reconnaissance de l’arme
Le trajet : chez le vivant, on le suit à l’aide d’un guide lors de l’exploration. Sur le cadavre, on le suit plan par plan en se guidant sur le siège des infiltrations sanguines. La profondeur peut être > longueur de la lame en raison de la dépression des parties molles au moment ou le coup a été porté.Les blessures par objets lourds tranchants combinent la section et la nature condondante (objet acéré asséné avec grande force et donc une accélération angulaire, avec des abrasions marginales et des contusions, voire des lacérations et fractures sous-jacentes.
Les marques d’hésitation sont de multiples plaies d’incision, superficielles, grossièrement parallèles, de la face antérieure des poignets /avant-bras chez des suicidés, on peut les voir ailleurs (cou, thorax, fosse antécubitale, région inguinale), elles peuvent être adjacentes à des plaie profondes, létales ou à distance. On peut les voir lors d’homicides, sur le cou près d’une plaie létale. Lors d’homicides par armes blanches on retrouve souvent des plaies de défense aux doigts, mains, avant-bras qui sont plus dispersées que les plais d’hésitation.
Contrairement au cinéma, il est souvent impossible de déterminer la direction d’où a été portée le coup (de droite à gauche ou vice versa, par derrière ou par devant), sauf si présence de petites marques ou lacérations / abrasions le long de la plaie. On ne peut préciser que le trajet et les structures lésées mais pas la relation victime / assaillant.
Histologie et datation des plaies : ne s’applique pas aux contusions, à 30 minutes – 4 heures : margination des PN, mais peu fiable car peut manquer et même se voir post-mortem ; début de diapédèse entre 4 et 12 heures avec infiltrat leucocytaire à prédominance de PN, lymphocytes et monocytes après 12 heures avec œdème. Entre 12 et 24 heures : démarcation de la plaie avec palissade de leucocytes, diminution des PN, augmentation des macrophages et mononucléés, début de résorption. Entre 24 et 72 heures : infiltrat leucocytaire maximum à 48 heures, prolifération de fibroblastes à partir de 48 heures et néo-angiogenèse. Entre 3 et 6 jours formation de collagène et de cellules géantes autour de la nécrose et des corps étrangers, croissance de l’épiderme, l’hémosidérine apparaît vers le 5ème jour. Entre 10 et 15 jours : diminution de la réaction cellulaire et de l’angiogenèse, fibroblastes actifs et collagenèse, épiderme fin et aplati sans crêtes épidermiques après le cal cicatriciel.
La distinction peut être difficile entre homicide et suicide, car les plaies peuvent être multiples dans les 2 cas. Lors de suicides les sites d’élection sont la gorge, poignets, thorax antérieur, se voit surtout chez les hommes, les plaies sont souvent multiples avec des essais préliminaires moins profonds, surtout aux poignets et à la gorge, mais aucune règle n’est absolue. Au niveau du cou, souvent l’incision est oblique commençant haut à gauche si sujet droitier, sinon c’est l’inverse, une plaie horizontale est cependant possible. Les incisions sont nettes car la victime tend le cou et donc la peau, mais la protrusion des sternocléidomastoïdiens protège les carotides. En cas de plaie de la trachée / larynx, l’hémorragie peut bloquer les VADS (non obligatoire), possibilité d’embolie gazeuse car aspiration dans la veine jugulaire tranchée. Les plaies perforantes sont plus rares.
La coupure des poignets est rarement efficace, car soit les coupures sont minimes ou on a une section des tendons palmaires, en effet le plus souvent les coupures se font le poignet en extension, l’artère radiale est alors protégée par le radius.
Les plaies du thorax sont souvent des plaies par perforation qui peuvent être multiples, les incisionslinéaires ne sont jamais léthales et sont souvent des mises en scène.
Des plaies abdominales parfois extensives peuvent se voir lors de suicides
Lors de mises en scènes les coupures sont souvent multiples , uniformes parallèles, assez superficielles et évitent les zones sensibles (yeux, bouche, nez, oreilles), elles prédominent du coté non dominant.

http://www.pathologyoutlines.com/topic/forensicsbluntforce.html

Voir en ligne : http://medecinelegale.wordpress.com... › http://medecinelegale.wordpress.com/cours-polycopies-de-medecine-legale-2/


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