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grossesse et avortement


 
Embryon, fœtus, nouveau-né, infanticide : Des conditions très diverses président à l'étude médico-légale d'un embryon, d'un fœtus ou d'un nouveau-né, allant de la recherche d'un crime (avortement, infanticide) à des affaires de responsabilité médicale portant sur le suivi de la grossesse ou l'accouchement. La confrontation des différentes données disponibles est par conséquent essentielle, depuis les divers commémoratifs jusqu'à l'examen du produit de conception ou les résultats de l'examen maternel.
 
Grossesse, avortement :
La fréquence des avortements criminels a considérablement diminué depuis la libéralisation de la contraception et des interruptions volontaires de grossesse (IVG). Les problèmes médico-légaux ne sont pas exceptionnels dans les cas de grossesse ; ils sont rares en matière d'IVG.
Diagnostic de la grossesse  : diagnostic de certitude si présence d’un œuf ou fragment d'œuf. Au tout début, le corps utérin n'est pas augmenté de volume et l'œuf reste invisible macroscopiquement.
Les renseignements cliniques concernant la mère sont souvent essentiels (date des dernières règles, données de l'examen, renseignements échographiques)
Le diagnostic est une découverte histologique sur prélèvement de muqueuse utérine systématique ou guidé par la constatation de signes secondaires de grossesse (congestion utérine, corps jaune gravidique). Plus tard, le diagnostic devient évident devant l'augmentation de volume du corps utérin qui contient un œuf bien visible. Parfois l'examen anatomique met en évidence une grossesse de siège ectopique (tubaire, ovarienne, abdominale).
 
L'examen de l'œuf permet une datation précise de la grossesse. Au niveau des annexes, la présence de villosités choriales sur toute la périphérie de l'œuf définit le stade de chorion chevelu pendant les deux premiers mois. La régression d'une partie des villosités aboutit au début du 3ème mois à la délimitation du placenta, dont l'aspect varie par la suite au cours de la grossesse. Apparition de la crête épiblastique de Wolff ainsi que des bourgeons des membres > 26-27 jours de conception, celle des bourgeons des membres inférieurs à 27-29 jours ; la fermeture des neuropores antérieur à 24 jours, postérieur à 28 jours. Apparition de la hernie ombilicale physiologique à j 42, sa disparition vers la 11ème semaine, formation des paupières au 50ème jour, rapidement suivie de leur fusion, leur réouverture survenant à la 25ème semaine, apparition des ongles à la 11ème semaine, différenciation du tubercule génital, qui débute à 10 semaines et est achevée à la 14 ème semaine.
Mensurations effectuées avec attention et de façon reproductible. Le poids du corps, la taille (vertex-talon prise après extension des membres inférieurs, vertex-coccyx), le périmètre crânien, thoracique, abdominal et la longueur des pieds (bord interne) sont comparés aux normes classiques de référence.
Les clichés radiographiques du corps en entier de face et de profil fournissent de bonnes indications, notamment à la fin de la gestation.
Les estimations sont assez subjectives avant la 25ème semaine. Les points d'ossification diaphysaires sont présents à la 11ème semaine, ainsi que ceux des corps vertébraux thoraciques et lombaires. Les points des vertèbres cervicales ou sacrées apparaissent ensuite entre les 11ème et 16ème semaines. Après la 25ème semaine, la datation est plus facile et plus fiable, avec l'apparition des points épiphysaires : calcanéen vers 25 semaines, astragalien vers 27 semaines, fémoral inférieur vers 36 semaines et tibial supérieur vers 37 semaines .
L'étude d'autres éléments du squelette, comme les dents ou les mesures de longueurs osseuses sur les clichés, a moins d'intérêt (il existe normalement huit alvéoles dentaires sur la mandibule à la naissance).
Les données radiologiques peuvent être complétées par l'étude macroscopique du squelette, surtout utile pour des prélèvements parcellaires. Il est facile d'ouvrir l'articulation du genou pendant une nécropsie, afin de constater la présence du point d'ossification fémoral inférieur. Celui-ci apparaît normalement vers la 36ème semaine, mais il existe d'importantes variations individuelles. La mensuration directe des os longs (diaphyse) permet une estimation assez satisfaisante de la taille du fœtus et donc de son âge. Il existe de nombreuses formules, dont celles classiques de Balthazard (dimensions en cm) : Taille fœtale = longueur de diaphyse fémorale X 5,6 + 8 ou = longueur de diaphyse humérale X 6,5 + 8 = longueur de diaphyse tibiale X 6,5 + 8
La formule de Balthazard-Dervieux donne une estimation de l'âge fœtal en fonction de la taille : âge (jours) = taille (cm) X 5,6
Des études histologiques de la croissance osseuse complètent les analyses macroscopiques, en étudiant particulièrement les valeurs relatives des indices diaphysaire et médullaire.
L'examen macroscopique des viscères est +/- difficile selon l'âge.
Pour les petits embryons, une dissection est illusoire et on effectue des coupes étagées horizontales tous les 2 ou 3 mm, avant de les examiner sous la loupe. Après 15 semaines d'aménorrhée, un mini-Rokitanski est possible avec dissection secondaire du bloc d'éviscération sous la loupe. Une autopsie conventionnelle peut être pratiquée sans trop de difficulté après 20 semaines.
L'examen du cerveau montre, en dehors du poids, des modifications de la giration télencéphalique reconnaissable même après une macération avancée. A la 28ème semaine, les hémisphères sont pratiquement lisses, avec seulement le sillon de Rolando et une vallée sylvienne largement béante. De nombreux sillons, peu sinueux et ramifiés, apparaissent à 32 semaines. De 36 à 40 semaines, les sillons deviennent plus nombreux et plus tortueux, tandis que les hémisphères ont triplé de volume par rapport au stade de 28 semaines.
L'examen macroscopique des viscères thoraco-abdominaux apporte peu d'informations qualitatives passée la phase d'organogenèse, si l'on excepte la migration gonadique chez le garçon dont les testicules quittent la cavité abdominale vers la 28ème semaine du développement. Le tableau XI précise les poids moyens des organes en fonction de l'âge ainsi que les mensurations.
L'étude du SNC n'est possible qu'en cas de bonne conservation tissulaire, cas rare dans les affaires judiciaires.
Le cortex primitif du cerveau se différencie pendant la 7ème semaine au niveau du néo-pallium, un peu plus tard au niveau du paléo-pallium. Trois couches cellulaires apparaissent à 12 semaines. Les modifications ultérieures, très complexes, varient dans les différentes régions du cerveau : elles aboutissent à la constitution d'un cortex adulte à 6 couches vers l'âge de 8 mois.
Au niveau du cervelet, le nombre de couches corticales varie au cours du développement : 2 couches entre 3 et 8 semaines, 3 entre 8 et 11 semaines, 5 couches à 20 semaines. Après disparition de la lame disséquante, on n'observe plus que 4 couches à 30-32 semaines. La couche granulaire externe disparaît après la naissance et le cortex adulte à trois couches ne se forme que pendant la vie post-natale.
Le développement pulmonaire s'effectue en trois périodes principales :
- entre 5 et 16 semaines, la période glandulaire se caractérise par la formation des bronches et bronchioles primitives. Au sein d'un mésenchyme lâche, des tubes sont bordés par un revêtement simple, fait de cellules cylindriques au cytoplasme clair ;
- entre 16 et 24 semaines, la période canalaire est marquée par l'apparition des premières bronchioles respiratoires et des canaux alvéolaires. Le revêtement des conduits les plus distaux tend à s'aplatir tandis que les capillaires sanguins deviennent superficiels ;
- après la 24ème semaine, période alvéolaire avec apparition des alvéoles, évaginations de la partie distale des canaux alvéolaires. L'épithélium s'amincit encore, les capillaires entrent en contact étroit avec la basale alvéolaire.
En ce qui concerne les reins, le métanéphros est constitué jusqu'au 3ème mois de glomérules primitifs immatures qui se groupent en une zone néphrogène périphérique et donnent naissance à plusieurs générations de glomérules matures en profondeur du cortex. Il est possible de distinguer plusieurs étapes après la 20ème semaine :
- en fonction de la zone néphrogène, dont le nombre de couches de glomérules primitifs est de 3 jusqu'à la 25ème semaine, de 2 entre 25 et la 30ème semaine) et qui disparaît complètement après la 36ème semaine ;
- en fonction des glomérules matures, dont le nombre de générations au sein du cortex varie de 2 à 4 à la 20ème semaine jusqu'à une dizaine à 36 semaines.
Au niveau des surrénales, des nodules neuroblastiques pénètrent l'ébauche cœlomique vers 7 à 8 semaines, puis se multiplient en nombre et en taille pour atteindre un développement maximum entre 14 et 20 semaines . Ces nodules régressent ensuite (phénomènes de dégénérescence et de maturation vers les lignées chromaffines), et n'existent normalement plus au sein des surrénales après la 26ème semaine de développement. Il faut cependant signaler d'importantes variations individuelles à ce propos .
- la peau commence à se stratifier à 5 semaines et à se kératiniser à 4 mois, avec d'importantes variations régionales ;
- les muscles squelettiques contiennent des myotubes à noyaux centraux avant la 19ème semaine, des fibres à noyaux périphériques ensuite ;
- la thyroïde, où les follicules apparaissent à 8 semaines et la colloïde à 3 mois ;
- le pancréas, où les îlots de Langerhans apparaissent à 10 semaines ;
- le foie, dont l'hématopoïèse cesse à la fin du 7ème  mois. Il existe cependant d'importantes variations individuelles et des îlots hémopoïétiques sont fréquemment rencontrés dans le foie à la naissance ou même plus tard, en dehors de toute pathologie ;
- la rate, dont les premiers manchons lymphoïdes périvasculaires se forment à 20 semaines.
Au total, il convient d'insister sur l'importance des variations individuelles et sur le fait qu'aucun résultat pris isolément ne saurait avoir une valeur absolue.
La détermination anatomique et histologique du sexe n'est possible qu'après la 15ème semaine . Avant ce stade, seuls le caryotype, la recherche du chromosome Y fluorescent et l'étude de la chromatine sexuelle permettent de préciser le sexe.
La différenciation génitale morphologique débute à 11 semaines et s'achève à 14 semaines. Les organes génitaux externes ne sont différenciés qu'après la 13-14ème semaine. L'examen des organes génitaux internes est possible macroscopiquement ou sur des coupes sagittales ou horizontales du petit bassin. La régression des éléments mullériens caractérise la différenciation chez le garçon, celle des éléments wolffiens chez la fille. De même que chez l'adulte, l'utérus résiste longtemps à la putréfaction et permet souvent la distinction en cas de lyse avancée.
Au niveau gonadique, la différenciation masculine commence dès 9 à 10 semaines, avec l'apparition de cellules de Leydig dans le tissu interstitiel puis la formation des tubes. Les ovaires ne se différencient que vers 14 à 20 semaines, avec l'apparition d'ovogonies puis de follicules primordiaux passée la 23ème  semaine.
Il peut être utile de procéder à des prélèvements sanguins pour groupages (recherche de paternité et de maternité) et pour mise en évidence d'une éventuelle iso-immunisation. L'étude en histo-immunofluorescence est particulièrement facile et démonstrative en cas d'immunisation dans le système ABO. Des prélèvements pour caryotype (sang, derme, poumons) doivent être effectués précocement, idéalement dans les 24 premières heures du décès.
 
Placenta : le poids est l'élément essentiel bien que variable. Un placenta fixé, débarrassé de son cordon et membranes, pèse 1/6 du poids fœtal et augmente parallèlement à celui-ci pendant la gestation.
Les prélèvements doivent porter sur des zones macroscopiquement saines allant de la plaque choriale à la plaque basale et passant au mieux par le centre d'un cotylédon.
Au cours des deux premiers mois de gestation, les villosités sont peu nombreuses et mesurent environ 170 µ, avec une bordure à double assise syncytiale et cytotrophoblastique et un axe mésenchymateux œdémateux, riche en cellules de Hofbauer, avec de petits vaisseaux en position centrale. Ces capillaires fœtaux contiennent des érythroblastes jusqu'au 60ème jour, des hématies à partir du 50ème jour.
Pendant le 2ème trimestre, les villosités sont plus nombreuses et de taille plus régulière (moyenne de 70µ), le trophoblaste perd son aspect bicouche au début du 2ème trimestre et les cellules cytotrophoblastiques s'isolent en petits groupes ; le syncytiotrophoblaste s'amincit et les capillaires deviennent périphériques.
Au cours du 3ème trimestre, l'axe mésenchymateux dense contient peu de cellules de Hofbauer et un réseau capillaire périphérique rempli d'hématies. Le trophoblaste devient riche en bourgeons syncitiaux et en plages anucléées (membranes vasculo-syncitiales). Les cellules amniotiques sont cylindrocubiques à 36 semaines, cylindriques à 37 semaines, à noyau apical à 38 semaines, commencent à desquamer et à présenter des microvacuoles vers 40 semaines.
 
Diagnostic d’avortement : l'autopsie débute par un examen génital vulvaire, vaginal et cervical soigneux, à la recherche de signes locaux traumatiques. Les prélèvements de pertes éventuelles peuvent montrer des villosités choriales, débris embryonnaires ou fœtaux. La recherche d'écoulement mammaire (montée laiteuse à partir du 4ème mois), l'état utérin, les annexes, vergetures de l’abdomen, modification morphologiques au niveau des seins (pigmentation de l’aréole, tubercules de Montgomery, colostrum) apportent des éléments indicatifs.
Les examens cytologiques permettent parfois d'affirmer que des taches trouvées sur les lieux d'un avortement ou d'un accouchement présumé correspondent à du liquide amniotique (cellules malpighiennes en voie de kératinisation et des amniocytes), du méconium (débris épithéliaux, du mucus et corpuscules caractéristiques) ou du vernix (cellules épidermiques et granulations graisseuses, poils). Les instruments utilisés lors d'avortement sont enduits d'éléments d'origine vaginale.
En cas d'interruption de grossesse récente, en dehors de la découverte sur les lieux du produit de conception, le diagnostic repose sur la persistance de certains signes de grossesse contrastant avec la vacuité utérine, présence de villosités choriales (peuvent faire défaut s’il y a eu curetage).
L'utérus n'a pas involué complètement (immédiatement après l'accouchement à terme, le volume utérin correspond à celui d'une gestation de 4 mois et demi) et la coupe montre une zone arrondie noirâtre ou brun rougeâtre (aire placentaire), une zone plus pâle et plus régulière (aire membraneuse). L'insertion placentaire reste visible pendant environ une semaine, puis laisse place à une pigmentation ocre persistant parfois plusieurs mois. En cas de décollement incomplet, quelques débris endo-utérins peuvent contenir des villosités choriales.
Avortements spontanés les causes médicales sont multiples
- involution du disque embryonnaire (œuf entier) : 30 % des cas ; môle hydatiforme : villosités vésiculaires ; décollements ovulaires ;
anomalies chromosomiques (+ + 1er trimestre) : nécessité du caryotype ;
lésions inflammatoires infectieuses ; pathologie vasculaire (lit placentaire).
Avortements provoqués illégaux. moins fréquents qu'à l'époque d'une législation répressive, les avortements illégaux subsistent encore dans certaines conditions de milieu ou de personnes très défavorisées. Le diagnostic repose sur les signes de gestation, d'avortement, et sur les lésions traumatiques ou toxiques causales associées.
L'avortement se traduit par une métrorragie abondante, l'expulsion se faisant habituellement en deux temps et étant presque toujours incomplète.
Les moyens en cause sont les plus divers, parfois associés : produits, manœuvres
Substances abortives : toxiques, de posologie incertaine et d’action variable, elles sont aussi dangereuses pour la mère que pour le fœtus à doses abortives. Les effets abortifs relèvent surtout de l’intoxication générale, ils précèdent de peu le coma de la mère et sa mort.
Toxiques végétaux : Sur la mère : hépatonéphrite +/- intense à forte doses,
L’Apiol : ou essence de persil à dose toxique provoque des hépato néphrites graves et des polynévrites.
La Rue et la Sabine : contiennent une huile essentielle douée de propriétés ocytociques donc abortives à des doses toxiques.
L’If et le Thuya : provoquent des troubles gastro-intestinaux et respiratoires, la mort est induite par une asphyxie au milieu d’une convulsion.
Toxiques minéraux :
Le Plomb : sous forme d’extrait de saturne dont la dose abortive est la demie dose létale, per os ou en injection intra utérine. Dans les deux cas, il expose à des accidents graves d’hépatonéphrite.
Le Phosphore blanc et la cantharide : (Poudre de l’insecte)sont aussi très dangereuses.
Le Permanganate de Potassium : est un faux abortif, d’action caustique, sous forme de pastilles au fond du vagin, il provoque des ulcérations caustiques avec hémorragie vaginale et complications redoutables (hémorragie grave, perforations rectovaginales, sténoses cervicales.
Les Sels de Quinine : effets abortifs à 3à 4 g / j pendant quelques j, des de 10 g /j sont presque toujours mortelles.
Substances hormonales : œstrogènes, elles provoquent l’expulsion de l’œuf mort in utero ou déclenchent le travail dans les grossesses à terme.
Manœuvres abortives :
indirectes  : D’efficacité douteuse : traumatismes abdominaux (choc ou coup sur le ventre, marche forcée), traumatismes vaginaux (tamponnement, douche énergique, coïts répétés), massages violents du bas ventre et le pétrissage énergique et renouvelé.
directes :
Dilatation du col : avec une tige laminaire, une éponge préparée, des bougies de Heggar, voire les doigts. La dilatation est suivie de forte douleur, d’hémorragies importantes et de fièvre assez élevée.
Décollement instrumental des membranes et de l’œuf : par une sonde métallique ou gomme rigide (sonde urétrale ou sonde de Nélaton)
Décollement hydraulique des Membranes : par injection de liquide entre l’œuf et la paroi utérine (eau savonneuse, solutions antiseptiques ou caustiques, vinaigre, eau oxygénée ou javellisée, glycérine, alcool à 90°, teinture d’Iode.
Ponction de l’œuf : avec une tige improvisée (aiguille à tricoter, plume d’oie, épingle à cheveux, baleine de parapluie) soit avec une pince longue à forcipressure, un hystéromètre ou un perce membrane d’accoucheur.
Après avortement précoce et s’il a été vidé par un curetage, il est difficile de différencier histologiquement un utérus gravide d’un utérus menstruel.
Complications locales :
Lésions des organes génitaux : ne prouvent pas l’avortement provoqué car peuvent provenir d’autres causes, traumatisme obstétrical, intervention chirurgicale de l’utérus.
Lésions vaginales : plaies de cul de sac (utérus antéversé) par manipulation des instruments / introduction de caustiques(KMnO4) souvent associées à des lésions du col utérin (isthme sous forme de fines ecchymoses, parfois minimes avec simplement glaire cervicale sanguinolente.
Lésions utérines : perforationavec au maximum des lésions gangréneuse. Parfois on retrouve le corps étranger (canule, crochet, aiguille à tricoter). Les perforations les plus importantes sont presque toujours post-curetage, parfois après caustiques (risque d’infection suraiguë soit d’hémorragie interne). Infection utérine, suite à une plaie voire une rétention placentaire, injection intra utérine de produits caustiques (eau savonneuse). Infarctus : partiel ou total, utérus gros, violet, foncé (aubergine), ovaires et trompes noirs gonflés, rigides et turgescents.
 
Les complications gravissimes des avortements illégaux, sont pour la plupart devenues historiques :
- la mort subite, par inhibition (phénomène réflexe d’arrêt cardiorespiratoire), classique au temps des avorteurs professionnels, survient au moment où l'instrument employé touche les bords du canal cervical. L'autopsie est blanche. Cependant il existe une congestion viscérale importante des poumons, du foie et des reins.
- les morts par embolies gazeuses, liquides ou mixtes surviennent lors des tentatives de décollement de l'œuf par des injections de liquide ou d'air qui pénètrent dans la circulation sanguine maternelle après rupture des sinus veineux placentaires. Les embols migrent alors vers les territoires vasculaires pulmonaires ou cérébraux. L’embolie gazeuse peut être soit pulmonaire (dyspnée, toux, cyanose, œdème aigu), soit cardiaque (anxiété précordiale, dilatation aiguë du cœur droit), soit cérébrale (vertige, convulsion, spasme, cécité, coma).
- les perforations traumatiques de l'utérus sont simples ou compliquées d'autres lésions viscérales (épiploïques, intestinales ou urinaires). Elles peuvent entraîner des hémorragies rapidement mortelles ou des complications infectieuses plus tardives (septicémie à Perfringens avec cadavre ictérique et cyanosé qui se décompose rapidement, téguments verdâtres soulevés par les phlyctènes à contenu putride, l’utérus est de couleur feuille morte, mou et l’odeur est nauséabonde). L’avortement criminel provoque des hémorragies durables persistantes ou répétées ou bien d’emblée profuses, tandis que les fausses couches naturelles s’accompagnent d’une seule hémorragie.
En dehors des embolies, les injections intra-utérines déterminent surtout des accidents infectieux (salpingite, hépatonéphrite aiguë ou suraiguë). Les infarctus utérins ou de la région utéro-annexielle, classiquement décrits en cas d'injections d'eau savonneuse, sont gravissimes et aboutissent toujours à la perforation utérine du fait d'une infection pariétale. L’avortement provoqué par l’ingestion des substances toxiques, s’accompagne parfois de diarrhée dysentériformes, suivi d’ictère, d’azotémie élevée, oligurie ou anurie, hémorragie, contracture et polynévrites.
Les IVG. - avant la 10ème semaine de gestation et interruptions thérapeutiques de grossesse effectuées à tout âge lorsque la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité, reconnue incurable au moment du diagnostic.
La possibilité d'échec de l'interruption rend très souhaitable l'examen anatomique du produit recueilli. Macroscopiquement, les villosités choriales s'épanouissent dans l'eau tandis que les débris de caduque, plus denses, coulent . L'embryon entier ou fragmenté est parfois retrouvé.
Au moindre doute, l'examen histologique s'impose pour rechercher des débris embryonnaires ou des villosités choriales. En leur absence, il faut se méfier d'un échec de la manœuvre abortive et rechercher une grossesse ectopique ou une malformation utérine. Les autres complications varient en fonction de la technique employée : aspiration, curetage, injections (prostaglandines, sérum salé), voire hystérotomie (de loin la plus dangereuse). Elles peuvent être classées selon leur moment de survenue.
Parmi les complications immédiates et précoces :
les accidents anesthésiques parfois mortels sont souvent liés à un surdosage en cas d'anesthésies locales. Elles sont sans caractère particulier au cours des anesthésies générales ;
la dilatation peut se compliquer de lésions cervicales (déchirure liée à la traction, fausse route, surtout béance cervico-isthmique) ou de perforations (le plus souvent isthmiques et secondaires à une dilatation-curetage). L'aspiration attire parfois des structures abdominales (surtout digestives) au sein de la brèche viscérale ;
- l'évacuation se complique parfois d'hémorragies (internes ou extériorisées, contemporaines de l'expulsion ou secondaires), d'infections.
D'autres complications sont possibles : embolies parfois mortelles, troubles de la coagulation ou troubles hydro-électrolytiques graves secondaires au passage intravasculaire de sérum salé (pouvant entraîner un œdème cérébral).
Les complications tardives sont essentiellement des séquelles concernant la fertilité (synéchies, béance cervico-isthmique, lésion tubaire).
 
Les morts maternelles  : toute mort de toute femme, pendant la grossesse ou les 42 jours suivants, sans tenir compte de la durée ou du siège de la gestation. La mort peut donc survenir en cours de grossesse, lors de l'accouchement ou dans la période puerpérale.
Causes générales ou indirectement obstétricales.  décès indépendant de la grossesse (suicide, cancer, traumatisme ou accident) ou sur maladie pré-existante, développée ou aggravée lors de la gestation (hémorragies cérébrales, ruptures vasculaires, affections respiratoires, digestives (appendicites, pancréatites), hématologiques (leucoses) ou cardiaques, dont les morts secondaires à des avortements illégaux ou IVG (infection, embolie, incident anesthésique, hémorragie), ainsi que certains décès secondaires à des grossesses ectopiques .
Causes directement obstétricales :
Les hémorragies compliquent un hématome rétroplacentaire, un placenta prævia ou percreta, des suites de couches (césarienne, endométrite hémorragique), ou la rupture d'une grossesse ectopique. Une CIVD ou embolie amniotique méconnue peuvent aggraver le syndrome hémorragique. L'examen macroscopique de la cavité utérine cherche à mettre en évidence la cause locale du saignement (hématome rétroplacentaire, atonie utérine, rétention placentaire). L'étude histologique du lit placentaire recherche une anomalie d'insertion (placenta accreta/percreta). Certaines hémorragies surviennent après rupture utérine en cours de travail : elles peuvent faire suite à des manœuvres endo-utérines ou à l'utilisation intempestive d'ocytociques, notamment sur utérus cicatriciel.
Les infections, surtout puerpérales et à germes Gram négatifs, surviennent volontiers après rupture prolongée des membranes, dans les suites d'une césarienne ou d'une rétention placentaire. Elles se compliquent parfois de péritonite ou de septicopyohémie, comme dans les formes classiques de fièvre puerpérale. Le diagnostic anatomique repose sur l'importante infiltration leucocytaire de l'endomètre, habituellement associée à une chorio-amniotite. Un choc septique mortel complique parfois une pyélonéphrite gravidique.
Les syndromes vasculo-rénaux(toxémie)entraînent la mort dans des toxémies graves, notamment à l'occasion d'accidents éclamptiques, avec des lésions de nécrobiose hémorragique avec thromboses capillaires dans le foie, les poumons et le cerveau. Au niveau des reins, les lésions glomérulaires classiques de la toxémie s'associent parfois à une nécrose corticale bilatérale .
L'embolie pulmonaire reste une cause importante de décès, sur thrombose veineuse des membres inférieurs, plus souvent après césarienne qu'après accouchement spontané par voie basse.
L'embolie amniotique détermine volontiers des morts subites en cours de travail, parfois précédées d'un collapsus cardiovasculaire brutal, +/- troubles de l'hémostase. Présence de débris amniotiques au sein des vaisseaux pulmonaires (cellules épidermiques fœtales, poils ou duvets, graisses provenant du vernix, voire débris méconiaux).
Parmi les autres causes, morts liées à l'anesthésie lors de césariennes. Le décès survient volontiers dès l'induction ou lors de l'intubation. L'aspiration pulmonaire de liquide gastrique serait particulièrement sévère chez la femme enceinte, du fait de modifications de la balance hydrique pulmonaire liées à la grossesse et éventuellement potentialisées par l'anesthésie.
Ces morts liées à l'anesthésie se rapprochent du cadre des morts iatrogènes, parfois liées à une erreur matérielle manifeste : par exemple erreur de transfusion ou chute de la table d'examen.


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