» Médecine légale infanticide

infanticide


L’étude de l’infanticide embrasse la totalité de la médecine légale criminelle, en abordant :
Pour la victime : détermination de son état de nouveau-né, analyse des signes de la mort, date de la survenue de la mort, étude du procédé criminel (autopsie).
Pour la mère criminelle : preuve anatomo-pathologie d’un accouchement récent, examen médico-légal (psychiatrique, psychologique),
L’expertise médico-légale doit découvrir les éléments constitutifs du crime en mettant en évidence : les circonstances et la durée de vie du nouveau-né les causes de sa mort
L’autopsie essaie de préciser si l’enfant est-il né vivant et viable, mort de violence volontaire
Autopsie du nouveau-né : méthodique après levée du corps minutieuse (voir grossesse) :
On relève soigneusement l’ensemble des lésions présentes en n’omettant pas d’examiner le cou (faux sillon du à l’épaisseur du panicule adipeux), le cordon (sa longueur, son extrémité : nette ou déchiquetée )
L’autopsie doit être complète et doit répondre à plusieurs questions du magistrat :
Cet enfant est un nouveau-né ?
- Avant le 6ème mois : c’est un fœtus et son expulsion réalise un avortement.
- Après le 6ème mois : c’est un prématuré, s’il est né vivant et qu’en le supprime : c’est un infanticide.
Est- il né vivant ? La matérialisation de la vie de l’enfant réside dans la respiration (cri – mouvement respiratoire), les premiers mouvements respiratoires conditionnent ainsi la frontière entre infanticide et avortement. Cette frontière n'est pas abrupte, elle a les limites de la durée de l'expulsion. Cette respiration peut être diagnostiquée par l’examen pulmonaire.
Ce sont les docimasies pulmonaires. Ces épreuves se pratiquent en plusieurs temps.
Les poumons aérés sont légers, roses, à surface finement grenue, crépitant à la palpation, emplissent la cavité pulmonaire, l'examen sous une loupe montre la présence de fines vésicules correspondant aux alvéoles distendus (docimasie optique de Bouchut). Ils flottent à la surface de l’eau, comprimé sous l’eau, il vient à la surface une fine écume rosée, les poumons non aérés sont denses, lisses, de couleur lilas foncé et ne flottent pas sur l’eau mais s’enfoncent.
Causes d’erreur : poumons insufflés  : aération partielle d’où une docimasie faussement positive, ainsi que pour les poumons putréfiés (apparition de bulles gazeuses sous la plèvre).Si la cadavre a été ébouillanté ou brûlé pour tenter de le faire disparaître, la docimasie peut être faussement négative, car ces manœuvres chassent l’air.
Parfois les poumons ayant respiré sont plongeants (prématurés car densité intermédiaire 1et 1.038). Dans ce cas docimasie hydrostatique densimétrique dans une solution saline à 1,039.
La docimasie devient dés lors positive pour tout poumon aéré et négative dans le cas contraire. Conclusion  : l’enfant n’a pas vécu  : mort né à docimasie négative, on ne peut prouver qu’il a vécu si nouveau-né en décomposition, l’enfant a vécu si docimasie positive.
Histologie des poumons  : En l'absence de respiration, le tissu pulmonaire est dense, avec alvéoles affaissées à revêtement cubique, des bronches et des bronchioles plissées et des artères pulmonaires collabées. Lorsqu'il y a eu respiration, le tissu pulmonaire est aéré avec des alvéoles déplissés, séparés par des septa grêles. Les bronches et bronchioles sont alors distendues, les artères pulmonaires larges. Les insufflations ou respirations artificielles donnent un aspect d'emphysème aigu. Sur poumons n'ayant pas respiré spontanément, les alvéoles restent affaissés et contrastent avec les canaux alvéolaires distendus et un emphysème interstitiel. De tels cas ne sont guère observés en pratique médico-légale, où il s'agit le plus souvent d'avortements ou d'accouchements clandestins où des manœuvres de réanimation ne sont pas entreprises.
Poumons putréfiés : fœtus n’ayant pas respiré, la putréfaction commence par l’intestin, chez le fœtus ayant respiré, elle commence par les voies respiratoires. Parfois on peut retrouver lorsqu’il y a eu respiration, des bronches béantes à plusieurs niveaux du parcours et une mosaïque alvéolaire significative. D’où la nécessité de plusieurs prélèvements.
Carbonisation : le poumon ayant respiré se collabe passivement sous l’action de la chaleur et offre un aspect histologique semblable à celui du poumon fœtal. NB : la formation de bulles gazeuses lors de carbonisations donne aux poumons n'ayant pas respiré un aspect pseudo-alvéolaire. L'histologie apporte habituellement le diagnostic en montrant des images gazeuses polycycliques situées en dehors même des espaces aériens.
Prématuré : Le poumon fœtal est canalaire, formé par des petits canaux respiratoires (Poumon glandulaire). En cas de respiration, la lumière de ces canaux contient de l’air. Dans le cas contraire elle contient de débris cellulaires, chute de l’épithélium, du mucus, par des cellules de vernix.
Quelle est la cause de la mort ?
La mise en évidence de la cause de la mort est capitale pour le diagnostic de l’infanticide.
Une mort naturelle élimine l’infanticide même si le cadavre du nouveau-né a été abandonné.
Morts in utero :
Causes maternelles : Accidentelles  : traumatisme, toxique (C0), intoxication médicamenteuse. Non gravidiques : Pathologies infectieuses (Rubéole, Syphilis), Toxoplasmose, Listériose, Hépatite. Gravidiques  : Néphropathie gravidique, hématome rétroplacentaire, éclampsie, Grossesse prolongée, Cholestase gravidique. Causes circulatoires : hématome rétroplacentaire, Placenta prævia. Causes amniotiques  : rupture prématurée des membranes. Causes utérines : Rupture utérine sur utérus cicatriciel. Causes immunologiques : Auto-anticorps, Anticorps antinucléaire, Anticorps anti-HLA, incompatibilité rhésus. Causes fœtales  : innombrables anomalies congénitales mortelles dont les anomalies de caryotype (trisomies, monosomies etc…)
Morts in utero : Lorsque l'œuf reste fermé, l'évolution est différente selon l'âge gestationnel.
- La momification survient de préférence chez le fœtus de petite taille, avant le 4ème mois. Le fœtus se dessèche, tandis que la peau prend une teinte terreuse, se plisse et se moule sur les os. La rétention dure parfois plusieurs mois (voire plusieurs années = lithopédion).
- La macération survient plus volontiers après le 5ème mois, a fortiorisi le fœtus est œdémateux, sans teinte verdâtre de la peau, ni dégagement de gaz. Le décollement cutané débute 6 à 12 heures après la mort. Des bulles sous-épidermiques sérosanglantes se constituent en 24 heures, pouvant se rompre secondairement et laisser place à de vastes aires cruentées et suintantes. L'hémolyse progressive donne aux tissus une coloration rouge pourpre et s'accompagne d'une exsudation sérosanglante dans les cavités cœlomiques (fœtus sanguinolent). Le corps perd toute consistance et le relâchement articulaire permet aux membres de garder toutes les positions qu'on leur donne. Au bout d'une semaine, les os du crâne se séparent spontanément de la dure-mère et le cerveau est liquéfié. La compression du corps in utero détermine alors un chevauchement des os du crâne, bien visible sur les radiographies (signe de Spalding).
Le placenta présente également des altérations régressives : dégénérescence œdémateuse ou sclérose du stroma villositaire, disparition des capillaires fœtaux puis du trophoblaste . La dégénérescence œdémateuse précéderait la sclérose dans bon nombre de cas mais dans un délai variable et, si l'examen du placenta permet parfois d'affirmer la mort in utero, il n'autorise pas une datation précise.
Lorsque l'œuf est ouvert, il survient rapidement une véritable putréfaction fœtale microbienne qui entraîne une expulsion rapide, dans les 48 heures, souvent dans un contexte maternel infectieux.
Au total, il est souvent difficile de dater la mort avec précision et la prudence est de règle. Un enfant présentant une desquamation cutanée et des viscères de coloration normale n'est sans doute pas mort depuis plus de 48 heures, tandis qu'un fœtus sanguinolent dont les os du crâne se séparent spontanément de la dure-mère est sans doute mort depuis plus de 5 jours.
Enfin, il faut tenir compte du délai séparant l'expulsion de la découverte du corps en cas d'abandon. Des phénomènes putréfactifs secondaires des os long majorent les modifications post mortem
La macération rend souvent l'examen difficile et le placenta est parfois intéressant car mieux préservé que le fœtus dans les rétentions prolongées. De plus, il est le seul élément examinable dans les œufs clairs.
La mort peut avoir lieu pendant le travail : Dystocies fonctionnelles par excès (hypercinésie ou hypertonie utérine. Pathologies intercurrentes sans dystocie fonctionnelle : état de choc hémorragique ou autre cause anoxique (défaut de ventilation pulmonaire (asthme, emphysème), insuffisance de transport d’oxygène (anémie sévère, cardiopathie). Recouvre en grande partie les étiologies maternelles de décès in utero
Causes fœtales : cardiopathies congénitales, anémies hémolytique, gros enfant ou grossesse gémellaire, traumatisme lors de dystocie mécanique, manœuvres obstétricales intempestives ou mal indiquées.
La mort de l'enfant pendant l'accouchement pose des problèmes de responsabilité obstétricale (lésions traumatiques et hypoxiques). Il peut s'agir d'un mort-né non macéré ou d'un enfant ayant respiré (mouvements respiratoires in uteroou dans le canal cervico-vaginal après ouverture de la poche des eaux).
Les lésions traumatiques : surtout du crâne, avec hémorragies ou fractures. La topographie de la bosse sérosanguine habituelle, directement en rapport avec la longueur du travail, indique le type de présentation. Le céphalhématome sous-périosté s'arrêtant aux sutures indique un traumatisme plus important. Les hémorragies extra-durales, volontiers petites et associées à une fracture du crâne, peuvent être méconnues à l'autopsie. Les hémorragies sousdurales surviennent essentiellement au niveau du bord libre de la tente du cervelet, près de la faux.
Les fractures sont rares, la plasticité du crâne du nouveau-né autorisant des distorsions considérables. Il peut s'agir de fracture pariétale linéaire ou d'enfoncement (en coquille d'œuf). Dans l'ostéodiastasis occipital, les deux parties de l'os occipital se séparent et le fragment < se déplace en avant, avec simple compression de la fosse postérieure. Dans les formes les plus sévères, l'arrachement de la dure-mère et des sinus occipitaux s'accompagne d'une lacération du cervelet. Le diagnostic est délicat sur les clichés de profil du crâne, car un petit déplacement peut se rencontrer chez des sujets normaux, tandis qu'un déplacement de quelques millimètres de plus peut être fatal.
D'autres lésions traumatiques n'engagent pas le pronostic vital : fracture des clavicules, des humérus (+/- arrachement du plexus brachial), voire des fémurs. Par contre, les fractures du rachis cervical peuvent s'accompagner d'une section médullaire et entraîner le décès. Il en est de même de la rupture d'hématomes sous-capsulaires du foie ou de rates pathologiques.
Les lésions asphyxiques  : secondaires à des interruptions de la circulation fœtoplacentaire, de cause placentaire (décollement prématuré), funiculaire (procidence, latérocidence, circulaire, bretelle), des facteurs mécaniques (rétention de tête lors de présentations du siège, placenta prævia, insertion vélamenteuse du cordon), maternelle (syndromes vasculo-rénaux, diabète, infection) ou à une dystocie dynamique. Toutes ces lésions surviennent volontiers chez un enfant hypotrophe ou immature.
Il existe une congestion viscérale et des pétéchies nombreuses du thymus, surface des poumons / cœur +/- aspiration amniotique ou méconiale, vue à l'ouverture de la trachée ou des bronches, voire devant la coloration brun verdâtre des poumons. L'histologie pulmonaire montre des espaces aériens remplis de cellules cornées d'origine amniotique ou de méconium. Les lésions hémorragiques sont très accentuées en cas de décollement prématuré du placenta.
 
La mort après la naissance : La mort naturelle étant souvent difficile à confirmer. Il est facile d’éliminer une cause criminelle.
Le décès des prématurés est à rattacher soit à une grande immaturité (avant 28 semaines), soit aux complications respiratoires ou neurologiques, à une infection ou à des malformations associées
La maladie des membranes hyalines est la complication respiratoire essentielle. Elle ne survient que si l'enfant a vécu. Les hémorragies pulmonaires massives se caractérisent par une inondation sanguine des alvéoles et des saignements diffus au sein des cloisons interlobulaires et de la région sous-pleurale. Souvent associées à la maladie des membranes hyalines, elles peuvent s'observer lors d’infections, malformations cardiaques, possibilité de pneumothorax spontané. Les complications neurologiques sont surtout hémorragiques : hémorragies sous-arachnoïdienne, intra-cérébrale, péri- et intra-ventriculaire, réalisant l'inondation ventriculaire assez particulière au très petit prématuré. La leucomalacie périventriculaire peut donner des taches blanches dispersées dans la région périventriculaire ou intéresser toute la partie centrale du cerveau : il ne faut alors pas la confondre avec une lyse de cadavérisation. Les signes histologiques varient en fonction de la sévérité : nécrose de coagulation, désintégration axonale, réaction gliale.
Le décès néonatal peut être secondaire à une souffrance en cours de travail. En dehors des lésions traumatiques ou asphyxiques caractéristiques, la vérification anatomique montre un ensemble de lésions secondaires à l'anoxie :
- au niveau du cerveau, association diverse d'œdème cérébral avec nécrose corticale, d'infarcissement dans les territoires vasculaires frontières, de nécrose thalamique ou du tronc cérébral ;
- au niveau des viscères, nécrose myocardique, congestion médullaire des reins avec nécrose corticale ou papillaire, aspect en ciel étoilé du thymus. En dehors des hémorragies pulmonaires, hémorragies surrénaliennes compliquant classiquement les accouchements par le siège.
D'autres causes de décès peuvent exister, comme les malformations majeures incompatibles avec une survie prolongée, les infections (méningites, septicémies, pneumonies néonatales), les désordres immunologiques (comme les iso-immunisations avec kernicterus), les affections neuromusculaires avec asphyxie sévère (maladie de Werdnig-Hoffmann, formes néonatales sévères des dystrophies musculaires congénitales, myopathies myotubulaires, maladie de Steinert), troubles métaboliques (galactosémie, intolérance au fructose, glycogénose de type II, lipidoses).
Parfois la vérification anatomique est blanche, avec lésions de souffrance prolongée de l'enfant pendant la vie fœtale. Un retard de croissance avec hémorragies et aspiration amniotique suggère ainsi des épisodes asphyxiques aigus in utero.
L'étude des lipides surrénaliens distingue 3 aspects :
- type l, graisses présentes dans la partie profonde du cortex (décès aigu) ;
- type 2, graisses présentes dans la plus grande partie du cortex si souffrance prolongée ;
- type 3, tout le cortex est surchargé de lipides si souffrance chronique.
De même, l'étude des jonctions chondro-costales décèle des anomalies de la croissance osseuse en période fœtale tardive. Les dents sont encore plus sensibles à des anomalies du développement : celles-ci déterminent la formation de lignes incrémentales au niveau de l'émail, dont la distance par rapport à la ligne néonatale indique la chronologie.
 
Défini par l'article 300 du Code pénal comme le meurtre ou l'assassinat d'un enfant nouveau-né, l'infanticide suppose l'intention, préméditée ou non, de donner la mort et exclut les homicides involontaires. Le diagnostic est en règle facile du fait de la simplicité des moyens mis en œuvre. Il peut être très difficile lorsque la volonté de ne pas conserver vivant l'enfant n'aboutit qu'à des gestes peu agressifs, ou à une absence d'attitude active. Dans ce dernier cas, la qualification pénale peut être seulement celle d'abstention de porter secours (abandon de l'enfant au froid, absence de ligature du cordon).
Estimation de la durée de vie extra-utérine : approximative : apparition d'air dans l'estomac dès la naissance (de 1 à 5 heures), dans le reste de l'intestin au bout de quelques heures, expulsion du méconium complète à 2 à 5 jours, oblitération des artères ombilicales à la 6ème heure, puis momification de l'extrémité distale et sillon d'étranglement proximal, chute du cordon entre 5 et 10 jours, bosse séro-sanguine résorbée en 3 à 4 jours, de manière inconstante, desquamation épidermique entre 4 à 15 jours.
Des modifications vasculaires sont plus tardives : oblitération du canal artériel au bout d'une semaine, oblitération des vaisseaux ombilicaux au bout de 3 semaines, fermeture anatomique du trou de Botal au bout de 3 semaines (lorsqu'elle se produit).
En résumé : un cordon ombilical desséché sans traces de sillon d’élimination à sa base, indique une survie d’au moins de 48 heure, un cordon ombilical tombé prouve une survie de 3 jours au moins, la cicatrisation de la plaie ombilicale permet d’affirmer une vie d’une semaine.
Infanticide :il peut y avoir infanticide vulvaire ou vaginal avant toute respiration.
Il peut s'agir d'asphyxies mécaniques : suffocation faciale / œsophagienne par corps étranger, séquestration dans un milieu clos, enfouissement dans la terre, strangulationà la main ou au lien(Diagnostic différentiel : avec le sillon de circulaire du cou). Submersion en eau courante / stagnante, dans un récipient, dans une fosse d’aisance.
Les accouchements rapides aux toilettes posent souvent le problème d'une submersion accidentelle ou criminelle, associée parfois à des lésions crâniennes. L'examen de la cuvette est important. Selon le type, la noyade est possible, difficile ou impossible, fonction également de la présentation. L'état du cordon ombilical a une importance particulière, car sa rupture est inévitable dans un accouchement précipité inattendu à moins qu'il n'entraîne avec lui le placenta. Un aspect irrégulier, déchiqueté, de la section du cordon peut correspondre à une rupture traumatique, tandis qu'une section nette avec béance des vaisseaux témoigne d'un geste intentionnel.
L'histologie pulmonaire montre, en cas de noyade accidentelle survenue immédiatement après l'expulsion, une distension peu importante des cavités. Les signes de noyade sont au contraire plus nets en cas de submersion secondaire. La présence de cellules de vernix n'est qu'indicative : il peut y en avoir une grande quantité si la poche
des eaux s'est rompue dans les toilettes (cas des accouchements sur seau hygiénique).
Les lésions de violence ne sont pas exceptionnelles.Elles portent habituellement sur le crâne, déterminant d'importantes lésions de la voûte. La constatation de plaies vitales du cerveau ou de ses enveloppes permet d'affirmer le caractère vital de la fracture. Les coups directs avec écrasement (objet lourd, pied) déterminent des lésions au point d'application du coup comme au point d'appui du crâne et sont responsables de fractures osseuses bilatérales et multi-fragmentaires. Les projections du corps de l'enfant contre un plan dur (mur, plancher) déterminent des fractures multi-fragmentaires mais unilatérales.
Les précipitations du corps déterminent des fracas osseux multiples, irradiés et divisant la boîte osseuse en plusieurs fragments. De même, le passage de force de la tête de l'enfant dans un orifice étroit (cuvette de cabinets) est responsable d'un éclatement de la boîte crânienne, avec des fractures habituellement linéaires et un chevauchement des fragments.
L'importance des lésions observées, leur caractère vital et l'étude des commémoratifs permettent en règle d'éliminer les fractures spontanées intra-utérines et les fractures accidentelles en cours de travail, même si l'enfant n'est pas mort-né. Les fractures post mortem liées à des manipulations maladroites du corps sont également de diagnostic facile, puisqu'elles ne s'accompagnent pas de lésion vitale.
D'autres moyens sont plus rarement employés : égorgement, décapitation, plaies par couteau, ciseaux ou aiguilles, torsions du cou, voire empoisonnements. Le diagnostic est habituellement évident devant les circonstances de levée de corps, la multiplicité et le caractère vital des lésions.
Les brûlures par combustion, ébullition ou emploi de caustiques, les dépeçages, les dons en pâture à des animaux (chiens, porcs) servent surtout à faire disparaître le corps. Il en est de même de l'inhumation ou de la dissimulation. L'expertise est plus ou moins difficile selon l'état de conservation du cadavre.
Le problème de la mort par absence de ligature du cordon est discuté et exceptionnel. La mort peut survenir par hémorragie, mais cette éventualité est très rare. Le diagnostic en est facile : l'ensemble des masses musculaires est pâle, le foie est jaune clair, les poumons blancs Il ne persiste que peu de sang au niveau des vaisseaux et des cavités cardiaques. Une mesure de l'hématocrite peut être utile.
Cette hémorragie ne semble pouvoir survenir que s'il existe des troubles de la crase sanguine. Elle est habituellement lente, majorée lors des hyperpressions abdominales.
Les cas rapportés sont rarissimes, même en cas d'accouchement rapide en dehors de toute assistance, l'absence de ligature du cordon ne saurait être incriminée comme cause du décès en l'absence de signe évident d'anémie aiguë, à préciser avec soin.
Autres causes : corps non couvert au froid (absence de layette et de soins nécessaires à la survie), absence d’apport alimentaire et surtout liquidien.
L’enfant est il viable ?
Nouveau-Né à terme : Aucun caractère n’apporte la preuve d’une grossesse à terme, seule la réunion de plusieurs signes de valeurs variables permet de la supposer.
Pour un cadavre intact, la découverte de plusieurs signes de maturités ne permet jamais une confirmation absolue à fortiori en cas de cadavre mutilé putréfié ou fragments corporels.
On considère un fœtus comme : viable au alentour de 28 semaines, prématuré : entre 28 et 34 semaine, à terme entre 38 et 42 semaine.
Bébé mature : peauferme, élastique, avec panicule adipeux sous cutané important, enduit sébacé important au niveau des plis articulaires. Le lanugo / duvet fœtal, de couleur / longueur variable, de la région frontale, au tour des oreilles, le long de la colonne vertébrale et la région sacrée. La fente vulvaire est fermée, les grandes lèvres recouvrent les petites lèvres et le clitoris, le scrotum est rouge et ridé, renferme des testicules. Le cordon ombilical inséré un peu au-dessus de la moitié du corps. Poids entre3000 et 3500 g. Les garçons pèsent plus que les filles. Le poids du cadavre n’indique la maturité avec certitude que s’il est > à 3000 g. La taille à terme se situe entre 46 et 35 cm.
Diamètre occipito-frontal de 10 à 12 cm , bi-pariétal de 8 à 9.5 cm, bi-acromial de 12 à 12.5cm.
Les points d’ossification : celui de Béclard est un signe pathognomonique, de l’épiphyse fémorale <, qui résiste à la putréfaction, de 5 à 7.5 mm, apparaît dès le début du 9ème mois. Le cloisonnement du maxillaire inférieur, la découverte de 4 alvéoles sera un argument en vue de l’affirmation d’une naissance à terme.
La présence du méconium dans le gros intestin, indique la proximité du terme.


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