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Hyperplasie


L'hyperplasie est un processus lésionnel avec augmentation, acquise non émancipée de sa cause, de la multiplication cellulaire dans un tissu. Elle diffère des surproductions tissulaires dysgénétiques (hamartomes, tératomes) et des néoplasies.
L'hyperplasie régénérative succède à la destruction partielle d'un tissu et est un processus normal de réparation ;
Les lésions et tumeurs hyperplasiques, peut être diffuse (polyglobulie, hypertrophie globale d'un organe) ou localisée d'aspect tumoral.
Le mécanisme de la régénération. Dans les tissus en renouvellement permanent, existent des cellules souches qui se multiplient et qui assurent la régénération à la suite d'une perte cellulaire, avec parfois hyperplasie régénérative qui cesse après réparation de cette perte.
La régénération épidermique : Après destruction isolée de l'épiderme, on observe : une multiplication des cellules basales dont l'axe des mitoses devient horizontal et qui recouvrent progressivement le derme dénudé, à partir des bords et des orifices des annexes, puis, avec la même progression, la reconstitution du corps muqueux et enfin la réapparition d'une couche cornée.
La régénération érythrocytaire : la diminution des globules rouges provoque une hypoxie tissulaire, avec une sécrétion accrue d'EPO, qui favorise la différenciation et prolifération des CFU de la lignée érythroblastique. Lorsque les GR ont été reconstitués, la diminution de l'EPO et le rétablissement du rétrocontrôle font cesser l'hyperplasie. Ceci se voit dans les anémies régénératives (réticulocytose, poïkilocytose, hyperplasie érythroblastique médullaire voire métaplasie érythroïde de rate et foie, augmentation de l'incorporation du fer radioactif dans la moelle osseuse). Cette hyperplasie régénérative demande un certain temps, l'évolution totale de la lignée érythroblastique dure 5 jours, les réticulocytes augmentent dans le sang à J3, il faut 2 semaines pour réparer une perte globulaire (à condition qu’il n’y ait pas d’autre cause d’anémie).
Une hémorragie brutale entraîne une diminution du volume sanguin, facteur de choc (hématocrite et NFS normaux), après reconstitution rapide du volume plasmatique en plusieurs heures, apparaît l’anémie. L’hémorragie entraîne également une perte martiale, la régénération érythrocytaire utilisant du fer de réserve (un tiers de la masse hémoglobinique, de reconstitution lente), l'hyperplasie érythroblastique post-hémorragique reste modérée sans métaplasie érythrocytaire splénohépatique. Les pertes hémorragiques chroniques épuisant les réserves de fer, aboutissent à une régénération incomplète avec insuffisance hémoglobinique, : anémie hypochrome microcytaire sidéropénique.
Lors des hémolyses il n’existe ni perte de plasma ni de matériaux érythrocytaires ou de fer, la régénération n’est donc pas limitée avec anémie (si la durée de vie des hématies est considérablement raccourcie) normochrome. L'intense hyperplasie érythroblastique touche presque tout le squelette avec expansion de' l'os spongieux, particulièrement du diploé de la voûte crânienne, et aspect radiologique en poils de brosse, métaplasie érythroïde viscérale avec splénomégalie+/- hépatomégalie.
Dans les tissus peu régénératifs, une première étape de dématuration est nécessaire en l’absence de cellules-souches ou en cours de maturation, puis une phase de prolifération de ces cellules rajeunie, après réparation de la perte cellulaire, retour des cellules régénérées à la maturation et aux fonctions normales.
La régénération hépatique : intervient après nécrose hépatocellulaire de cause toxique, éthylique, virale, après hépatectomie partielle, elle débute avec une phase de latence d’environ 24h de dématuration cellulaire (perte de certaines structures spécialisées, englobées dans des auto-phagosomes, et de certaines activités métaboliques (apparition de vacuoles stéatosiques), de phase S vers la 20ème heure. Phase proliférative avec pic entre 24 et 48 heures et s'atténuant selon la quantité de parenchyme à régénérer. Maturation des cellules régénérées, avec réapparition des structures et métabolismes spécialisés, qui se complète dès J9, les hépatocytes restant capables de se diviser, à un rythme moins rapide.
Lors de la régénération hépatique, on observe de petits hépatocytes, à gros noyaux, en lames épaisses, secondairement clivées par des sinusoïdes néoformés, d'architecture lobulaire normale (croissance simultanée et ordonnée des pédicules portes et sus-hépatiques).
L'augmentation des mitoses dépend de la levée de l'inhibition de contact intercellulaire, suppression du rétrocontrôle négatif dépendant des chalones sécrétées par les cellules du même tissu, de l'action stimulante d’hormones (EPO, par exemple) et de facteurs de croissance. La stabilisation de la population cellulaire reconstituée (qui distingue l'hyperplasie régénérative des lésions hyperplasiques) résulte de la disparition de ces stimuli.
La régénération pluritissulaire et la cicatrisation : on distingue : la régénération parfaite, qui reconstitue l'architecture normale des tissus et celle imparfaite (cicatrice).
Ces deux types de régénération succèdent toujours à une réaction inflammatoire.
La régénération parfaite concerne le tissu adipeux, l’os et des organes (parenchyme + charpente conjonctive), à 2 conditions : conservation de la charpente conjonctive qui permet de conserver le schéma architectural normal (sinon cicatrisation), capacité de régénération du parenchyme non détruit. Ainsi, quand le derme / chorion restent indemnes la régénération épithéliale reste parfaite. Lors de néphrites épithéliales toxiques et ischémiques, la régénération de l'épithélium tubulaire est parfaite si la basale des tubes est conservée, ce qui dépend surtout de l'absence de réaction inflammatoire lytique (à PN) dans le conjonctif péritubulaire. Idem en cas de nécrose hépatocytaire focale sans réaction inflammatoire importante, comme dans les hépatites virales bénignes vs une fibrose cicatricielle (cirrhose) si collapsus des fibres réticuliniques (nécrose hépatocellulaire étendue / submassive péri-acineuse avec plages de fibrose mutilante, dans les hépatites virales graves, nécrose morcelante + infiltrat lymphoplasmocytaire des hépatites chroniques agressives, foyers d'hépatite alcoolique aiguë)
La régénération de l'endomètre est une exception notable à cette règle de l'intégrité de la charpente conjonctive, nécessaire à la réparation parfaite.
Certaines catégories de cellules ne peuvent régénérer (cellules post-mitotiques irréversibles) : (ovocytes, neurones, fibres musculaires striées / cardiaques (sauf si atteinte très localisée, sans destruction de leur étui sarcolemnique).
Les possibilités de régénération d'organes sont restreintes chez l'Homme (fibres nerveuses, seulement dans les nerfs, vaisseaux sanguins et lymphatiques, ganglions lymphatiques (partielle), foie et thyroïde, à partir d'une partie de l'organe, rate, à partir de rates accessoires éventuelles ou de greffes de tissu splénique)
L'hypertrophie compensatrice de certains organes (poumons, reins), n'est pas une régénération, elle est due à l'augmentation de taille des unités fonctionnelles er des organites
La cicatrisation : se fait si les cellules parenchymateuses ne régénèrent pas, si la charpente conjonctive est modifiée, par collapsus ou fibrose ou détruite. (traumatisme, nécrose ischémique, réaction inflammatoire exsudative). La destruction s'accompagne toujours d’inflammation. Après détersion, s'édifie un tissu conjonctif néoformé dont la maturation aboutit à un territoire fibreux cicatriciel, toujours différent de la charpente conjonctive normale. La régénération parenchymateuse est toujours imparfaite, au contact de ce tissu conjonctif cicatriciel anormal.
La formation et l'évolution du tissu conjonctif cicatriciel : à partir du tissu conjonctif qui borde la perte de substance (plaie, ulcération, foyer de nécrose ou de suppuration), prolifération de bourgeons vasculaires qui envahissent l'exsudat riche en fibrine (capillaires à lumière d'abord virtuelle, basale absente ou discontinue, cellules endothéliales disjointes permettant l'exsudation plasmatique favorable à la multiplication des cellules mésenchymateuses). Prolifération de fibroblastes dédifférenciés et mobilisés à partir du conjonctif voisin, et des cellules périthéliales modifiées à partir des bourgeons capillaires.
Cette prolifération capillaire et mésenchymateuse forme un tissu lâche, avec des leucocytes, qui se modifie en profondeur, dans ses couches les plus anciennes. Transformation de capillaires en artérioles et veinules, édification de substances interstitielles conjonctives : formation de fibres collagènes et de substance fondamentale par les fibroblastes (tissu de granulation). Puis contraction de la perte de substance, qui accélère la cicatrisation, mais contribue à la formation de cicatrices rétractées. Puis simplification et organisation du réseau capillaire, condensation des fibres collagènes, avec diminution des  : fibroblastes, formation tardive et généralement insuffisante de fibres élastiques, apparition de fentes lymphatiques et de filets nerveux.
La résistance mécanique d'une cicatrice, minime dans les premiers jours (caillot fibrineux), dépend de l'abondance / organisation du collagène formé (maximum à J80). La résistance mécanique continue ensuite à croître selon la maturation du collagène (nouvelles liaisons transversales intra- et intermoléculaires).
Un processus d'organisation conjonctive analogue à la formation du tissu de granulation peut intervenir, sans perte de substance, à partir d'exsudats fibrineux ou de thrombi
Cicatrisation par première intention : plaie à bords affrontés, avec réaction inflammatoire minime (incisions chirurgicales, plaies nettes parées et suturées). Le caillot fibrineux complète l'occlusion de la plaie, discrète réaction inflammatoire, au niveau des berges dermiques, aboutit à l'élimination des structures détruites ou altérées. Une partie des ces débris s'agglomère au caillot fibrineux pour former une croûte sèche. Dès la H24, des cellules épithéliales migrent à partir des berges épidermiques, envahissant la plaie entre la croûte et les faces dermiques détergées. Cette invasion épidermique se produit aussi dans le trajet d'éventuels fils de suture. Le tissu de granulation se forme à partir de J3 à partir du conjonctif hypodermique, très peu du derme papillaire. Ce tissu de granulation stoppe la croissance invasive de l'épiderme, qui commence alors à se stratifier et à mûrir en surface, sous la croûte. Elle provoque la régression des bourgeons épithéliaux profonds.
Cicatrisation par seconde intention  : sur plaie à bords séparés. Le caillot fibrineux, la réaction inflammatoire dont les débris s'agglomèrent au caillot pour former une croûte, s'observent comme dans l'éventualité précédente. Les cellules épithéliales prolifèrent à partir des berges épidermiques et s'insinuent entre la croûte et le socle dermique, mais ne recouvrent pas toute la surface de la plaie. Sur la surface non épidermisée, se constitue un tissu de granulation abondant, à partir de l’hypoderme. La contraction du tissu de granulation accélère le recouvrement épidermique, qui provoque le détachement de la croûte.
La réparation de l'épiderme est imparfaite : les crêtes épidermiques et papilles dermiques sont absentes ou irrégulières, la quantité et distribution des mélanocytes sont anormales.
Le tissu de granulation arrête la pénétration épithéliale en profondeur, le recouvrement épithélial met fin au bourgeonnement du tissu de granulation.
NB : le recouvrement épidermique n’intervient que sur terrain conjonctif propre, d’où nécessité de réaction inflammatoire, pour éliminer les débris tissulaires altérés. La persistance de la réaction inflammatoire (entretenue par l'infection, les corps étrangers, les pansements irritants) retarde la couverture épidermique et permet le développement d'un tissu de granulation exubérant.
La cicatrisation rapide et quasi parfaite des zones cutanées où ont été prélevées, au dermatome, les plaques de peau destinées aux autogreffes, s'explique par la localisation du niveau de coupe dans l'épaisseur du derme moyen. Le recouvrement épidermique ne s'étend pas seulement à partir des berges, mais aussi à partir des formations épithéliales annexes (follicules pileux, glandes sudorales) ; il est donc très rapide, le tissu de granulation n'est formé qu'en faible quantité, car te derme moyen est peu réactif et la plaie est aseptique.
La cicatrisation dans le tube digestif : dans l'estomac, la muqueuse réparée est souvent anormale, peu épaisse, sans glandes fundiques, souvent de type intestinal.
Les stigmates cicatriciels les plus nets se situent surtout dans les couches externes de la paroi. Sous-muqueuse remplacée par un tissu fibreux condensé (parfois hypertrophique, d’où des sténoses (post-radiques et ischémiques). Musculaire muqueuse, soit épaissie après inflammation prolongée de la muqueuse, soit interrompue après ulcérations (pseudopolypes digitiformes), au stade cicatriciel de certaines colites ulcéreuses. La musculeuse ne se reconstitue pas, ou très imparfaitement, lorsqu'elle a été détruite. Ainsi les ulcères gastriques cicatrisés, identifiables par l’interruption localisée de la couche musculaire et sous-muqueuse par 1 cal fibreux, muqueuse anormalement réparée.
De nombreux facteurs influencent la cicatrisation :
L'âge : plus rapide chez le sujet jeune, la cicatrisation n'est pas anormalement ralentie chez le sujet âgé en l'absence d'autres facteurs défavorables.
La vascularisation locale : plaies atones des artéritiques, des variqueux, escarres de décubitus, maux perforants.
La température locale  : augmentée elle accélère la cicatrisation, insuffisante elle la retarde.
L'oxygénation : effet bénéfique de l'oxygène hyperbare.
L'hypoprotidémie provoque un retard de cicatrisation chez les sujets dénutris ou en cas de problèmes d'alimentation postopératoires. La vitamine C est nécessaire à l'édification d'un collagène normal. Dans le scorbut, le tissu de granulation est anormal, avec peu de collagène mature et des capillaires fragiles. Les glucocorticoïdes diminuent le tissu de granulation formé, la contraction de la cicatrice, la quantité de collagène (parfois utilisés pour contrôler la cicatrisation de plaies dont le tissu de granulation est exubérant, et pour les chéloïdes débutantes). Les stéroïdes anabolisants, dérivés des androgènes, accéléreraient la cicatrisation.
Les radiations ionisantes inhibent la cicatrisation (diminuent la prolifération des fibroblastes, la croissance du tissu de granulation, la rétraction des plaies), d’où mauvaise cicatrisation des tissus anciennement irradiés (et les ulcérations post-radiothérapiques). Les UV accélèrent la cicatrisation.
Cicatrices anormales : anomalies de la pigmentation (insuffisante ou irrégulière, tatouage par d'autres pigments : hémosidérine (post-hémorragique) ou corps étrangers). Implantation épidermique, en cas de non-régression du bourgeonnement épidermique invasif initial, formation de kystes épidermiques acquis, surtout sur les trajets de suture.
Cicatrices atrophiques  :derme mince, peu résistant (Ehlers-Danlos, anétodermie), tissu adipeux hypodermique non régénéré lors de cicatrices déprimées, adhérentes aux plans osseux et aponévrotiques sous-jacents (panniculites nécrosantes).
Cicatrices hypertrophiques : excès de tissu fibreux, en placards / nodules saillants et indurés, par formation excessive de tissu de granulation (épidermisation retardée, infection, corps étrangers). Les chéloïdes sont une forme particulière de cicatrice hypertrophique, avec évolution hyaline du tissu scléreux, en dehors de toute cause favorisante habituelle.
Cicatrices rétractiles :par contraction excessive du tissu de granulation, en cours de cicatrisation, surtout, une rétraction secondaire du tissu cicatriciel. Formation sur la peau, de brides et palmures (plis de flexion, cou), déformation d’orifices (bouche, fente palpébrale). Les cicatrices rétractiles des paupières expliquent l'ectropion (face cutanée) et l’entropion (face conjonctivale).
Elles sont sténosantes dans les viscères creux (sténoses œsophagiennes (après brûlures caustiques), sténoses pyloriques organiques post-ulcère, sténoses intestinales après ulcérations, RTE, ou ischémie localisée, sténoses uretérales.
Le lâchage de suture  : complication précoce de la cicatrisation, parfois grave. Favorisée par une cicatrisation retardée / déficiente, surtout provoquée par des causes locales (infection, si sutures de la paroi abdominale, par l'augmentation de la pression (iléus, toux, vomissements).
L'éventration  : déhiscence de la cicatrice des plans musculo-aponévrotiques d'une plaie ou incision de la paroi abdominale, par cicatrisation fibreuse insuffisante.
Les anomalies de la régénération des filets nerveux  : avec anesthésie / dysesthésies des cicatrices cutanées, cicatrices douloureuses, parfois imputables à de petits névromes. Régénération hyperplasique des filets nerveux lors de lésions cicatricielles des muqueuses bronchiques et digestives et l'appendicite oblitérante.
 
Lésions et tumeurs hyperplasiques :
Hyperplasie basale des épithéliums stratifiés, en particulier malpighiens, avec souvent accentuation des crêtes interpapillaires (papillomatose), prolifération des cellules de réserve, à la partie profonde de l'épithélium endocervical. Lymphocytose, polynucléose, polyglobulie (hématies), thrombocytose.
Parfois avec augmentation de volume (goitres diffus hyperplasiques, hyperplasie cérébriforme des surrénales), ou localisée.
Les lésions et tumeurs hyperplasiques sont toujours secondaires et régressent lorsque cette cause disparaît.
Par stimulation hormonale exagérée : Les tumeurs brunes de l’hyperparathyroïdie évoluée (foyers fibreux, riches en cellules géantes multinucléées chargées d'hémosidérine, occupent les lacunes ostéolytiques de l'ostéite fibrokystique de Recklinghausen). Les hyperplasies de l'endomètre, par hyperœstrogénie
Les hyperplasies cérébriformes des surrénales, par hypersécrétion d'ACTH
Les polyglobulies secondaires, par excès d'EPO (anoxie tissulaire : séjour prolongé en altitude, intoxication oxycarbonée chronique, insuffisance respiratoire et cardiaque, malformations cardiaques avec shunt droit-gauche, néphrocarcinome, hépatocarcinome, hémangioblastome du cervelet).
Les goitres hyperplasiques, par stimulation excessive du parenchyme thyroïdien (sécrétion excessive de TSH, stimulation anormale de la glande par des Ig anticorps).
Au cours d’inflammations prolongées : hyperplasies épithéliales lors d’inflammations chroniques (forme verruqueuse de tuberculoses cutanées, hyperplasie épidermique autour de fistules anciennes, formes hyperplasiques des tuberculoses laryngée, tubaire.
Par perte du contrôle inter- et intratissulaire normal : Névrome d'amputation, psoriasis


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