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Toxicomanie


Toxicomanie vient du grec toxikon, poison et mania, folie et signifie qu’on use de manière répétée et excessive d'une / plusieurs substances toxiques (analgésique, stimulants et autres psychotropes) sans justification thérapeutique. La recherche du plaisir évolue vers l'aliénation et la toxicité. Ces addictions évoluent vers les polytoxicomanies (alcool, médicaments, drogues diverses, synthétiques ou naturelle).
Selon l'OMS, il faut 4 éléments, l’envie irrépressible de consommer le produit (dépendance psychique), la tendance à augmenter les doses (tolérance / accoutumance), une dépendance psychologique voire physique, des conséquences néfastes sur la vie quotidienne (émotives, sociales, économiques). Certains la limitent aux psychotropes interdits (ou drogues), d'autres à tous les psychotropes tandis que d'autres l’appliquent à toute sorte de conduites compulsives (alcoolisme, tabagisme).
Dans les pays occidentaux, jusqu'aux années 1960, la toxicomanie (outre l'alcoolisme et le tabagisme), est surtout le fait de milieux artistiques, médicaux, paramédicaux et parfois défavorisés, la toxicomanie est à peu près considérée comme un problème anecdotique
Dans les années 1970, le phénomène d'injection d'opiacés (héroïne notamment) s'amplifie aux États-Unis pour devenir un problème majeur de santé (alors que dans le même temps se met en place une réglementation internationale), et se répandre en Occident. Le toxicomane est alors souvent considéré comme un malade, victime de sa consommation, contraint à la délinquance. Il utilise souvent une gamme de produits précis (héroïne, LSD, Cocaïne, champignons hallucinogènes, Haschich, etc. à la recherche d'effets précis, stimulants, psychédéliques, calmants). Devant les difficultés à traiter ces patients on a recours aux substitutifs, surtout la méthadone.
Dans les années 1980, le problème de santé publique lié à la pratique de l'injection est amplifié par l'apparition des virus du SIDA puis de l'Hépatite C et l'hépatite B maladies largement transmises par les usagers pratiquant l'injection. La priorité est de limiter la diffusion du SIDA plutôt que d'éradiquer les consommations. Sont alors mis sur pied, des programmes de substitution, y compris avec de l'héroïne prescrite, dans des centres spécialisés
À partir des années 1990, c'est le phénomène de polyconsommation qui explose, notamment dans les pays occidentaux alors que la mondialisation liée au trafic de stupéfiant répand le problème de la toxicomanie dans les pays initialement producteurs.
 
Selon la notion de tolérance socio-culturelle, dans le pays où une substance est produite et donc souvent consommée traditionnellement, le produit est intégré dans un rituel social, mystique ou religieux. Ceci s'accompagne d'une tradition d'usage du produit avec des prescriptions d'utilisation, les quantités à utiliser, les dangers relatif à l'usage, etc.
C'est l'absence de référentiel socio-culturel qui engendrerait les problèmes d'abus lié à certains produits. Cette tolérance socio-culturelle explique le fait que certains produits hautement accoutumants, générant des problèmes de santé publique (dont la toxicomanie) sont considérés comme relativement inoffensifs échappant parfois à toute réglementation dans certains parties du monde (consommation d'alcool en Occident, khat au Yémen).
 
La notion de consommation problématique (essentielle dans la définition de la toxicomanie), est l’incapacité à contrôler sa consommation, impliquant des problèmes sociaux, de délinquance. A l’inverse, la consommation festive ou récréative touche plutôt une population surtout jeune et issue de tous les milieux où la consommation est induite par le plaisir, la curiosité ou par un effet de groupe, ce type de consommation mène cependant également à la dépendance.
Pour le tabac, la dépendance peut s'évaluer selon des critères comme les quantités consommées et le laps de temps observé entre le réveil et la première cigarette.
 
Pour l'alcool, la consommation problématique est estimée en fonction d'une norme de l'OMS fixant la consommation quotidienne sans danger pour la santé à trois verres d'alcool standard par jour pour les hommes et deux pour les femmes.
Quant aux psychotropes illicites, c'est l'héroïne qui pose le plus souvent une consommation problématique nécessitant une prise en charge sanitaire et sociale de l'usager.
En France, on estime que le nombre de nouveaux patients traités par an est de 55 000 pour le tabac, 43 000 pour l'alcool et 34 000 pour la toxicomanie.
 
Les drogues agissent sur le cerveau, modifiant les comportements ou les sensations. Au début, ces produits, licites (café, tabac, ...) ou illicites (LSD, amphétamines) sont utilisés par plaisir, pour se donner de l'énergie ou par mode. Au bout d'un certain temps (différent pour chaque produit) l'organisme va avoir besoin de cette substance, c'est alors que l'on devient dépendant, toxicomane.
 
Alcoolisme  : L’alcoolisme est dans les pays occidentaux la forme de toxicomanie la plus répandue, avec désir de boire irrépressible, complications somatiques et psychiatriques nombreuses. C’est la 3ème cause de décès en France, après les maladies cardio-vasculaires et les cancers avec en 1988 : 25000 à 30000 décès par an, 2,5 millions d'alcooliques en France (1/3 de femmes), 10% de buveurs excessifs.
Les boissons alcooliques : bière, vin, apéritifs
Mortalité : par delirium / cirrhose, cancers induits
Morbidité : cirrhose, éthylisme, delirium, polynévrite, atrophie cérébrale, cancers induits
Conséquences sociales : effet désastreux sur la cellule familiale, augmente la criminalité, diminue les aptitudes professionnelles, augmente les accidents de circulation
On distingue : l’alcoolisme d’entraînement, surtout masculin, de consommation quotidienne, sans culpabilité, l’alcoolisme névrotique avec consommation discontinue, solitaire, culpabilisée, sous-tendue par des troubles névrotiques et la somalcoolose avec alcoolisme intermittent et compulsif de type dipsomaniaque.
L’intoxication alcoolique chronique  : d’abord dépendance psychologique pour soulager la tension nerveuse, puis dépendance physique plus tardive avec apparition de signes de sevrage. Sur un fond d’imprégnation habituelle à l’alcool : consommation minimisée, non reconnue, l’intoxication se découvre après un temps plus ou moins long d’imprégnation alcoolique
L’atteinte physique est très variable avec des troubles : hépatiques, digestifs dont pancréatiques, neurologiques. Troubles psychiques avec hyper émotivité, troubles mnésiques, intellectuels, angoisses nocturnes.
Signes cliniques évocateurs : Irritabilité, Faciès : visage enluminé, légers œdèmes de la face, yeux bouffis, sueurs, tremblements. Troubles de la personnalité avec personnalité phobique / anxieuse / psychopathique, dépression, conduites addictives avec toxicomanie, troubles de la conduite alimentaire, schizophrénie.
Complications de l'alcoolisme chronique :
Pré-delirium tremens : tremblements avec dysarthrie, sueurs, insomnies 
Delirium tremens suite à un sevrage brutal, voire un : traumatisme crânien, méningite, maladie infectieuse. Le syndrome confusionnel associe une obnubilation de la conscience, une désorientation temporo-spatiale, des troubles mnésiques avec onirisme : impression de vivre comme dans un rêve, des hallucinations visuelles zoopsiques, un délire, un risque de défenestration, inversion du rythme nycthéméral. Altération de l'état général avec fièvre, hypotension, déshydratation voire choc 
Complications chroniques :
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : par carence en vitamine B1 avec amaigrissement, somnolence, asthénie, hypertonie oppositionnelle, paralysie oculomotrice, syndrome cérébelleux avec nystagmus, syndrome confusionnel. L’évolution se fait soit vers la guérison, le Korsakoff, la démence sénile, le décès 
Syndrome de Korsakoff : hypovitaminose B1 avec désorientation temporo-spatiale, amnésie antérograde, affabulation, fausse reconnaissance 
Encéphalopathie porto-cave par insuffisance hépato-cellulaire avec confusion, flapping tremor, hypertonie extrapyramidale. Traitement : Lactulose, Néomycine 
Encéphalopathie pseudo-pellagreuse : avec désorientation, troubles mnésiques, hallucinations 
Encéphalopathie de Marchiafava-Bignami : avec dysarthrie, coma résolutif, hypertonie d'opposition
Troubles psychiatriques : délire systématisé, délire de jalousie, hallucinations des buveurs.
Neuropathies avec polynévrite alcoolique (Carence en vitamine B1, démarche steppante), névrite optique rétro-bulbaire (diminution de l'acuité visuelle, scotome central).
Troubles digestifs avec cirrhose, hypertension portale, pancréatite aiguë ou chronique, HTA, cardiomyopathie
 
L’intoxication alcoolique aiguë : ivresse simple avec 3 phases, Un état d'euphorie et d'excitation psychomotrice avec désinhibition par sensation de facilité intellectuelle et/ou à la libération des tendances sociales imposées, diminution des réflexes, désinhibition qui peut faire faire prendre des risques sans commune mesure avec l'état de l'être qui l'éprouve, en donnant une appréciation sensiblement erronée de la situation réellement vécue. L'état d'ivresse proprement dit, avec ses troubles sensitivomoteurs : perte de coordination motrice (démarche titubante, paroles hésitantes et/ou incompréhensibles, voire incohérentes), sinon pupilles dilatées, nausées, vomissements. Etat léthargique où il n'est pas rare que la personne sombre dans le sommeil voire dans un coma éthylique.
Suite à l'ivresse survient un état d'épuisement, de fatigue plus ou moins douloureux appelé familièrement gueule de bois avec céphalées par déshydratation (l’alcool bloque la production d’ADH, et donc polyurie relative), sécheresse buccale , nausées, photophobie, intolérance au bruit. Ivresse thymique : mélancolique (vin triste), maniaque (vin gai)
L’ivresse compliquée : formes excito-motrices avec manie furieuse, formes hallucinatoires / délirantes (mégalomaniaque, auto-dépréciation délirante, persécution, dangerosité avec risque d'acte médico-légal)
Taux d’alcool : 0,6 g/l atteinte du contrôle moteur, 1 g/l Allongement du temps de réaction, 1,5 g/l Troubles neuro-sensoriels nets, 2 à 2,5g/l Ivresse évidente, 4 g/l Etat de coma, 5 à 7 g/l La mort peut facilement survenir. NB il existe une grande variabilité entre individus
A moins de 1,5 g/L labilité émotionnelle, troubles visuels et de la coordination, ralentissement du temps de réaction
Entre 1 ,5 et 3 g/L, troubles de l’élocution, ataxie, diplopie, malaises, acidose, hypoglycémie, hypokaliémie, sinon sueurs, tachycardie, nausées, incontinence
Entre 3 et 5 g/L : hypothermie, stupeur, hypotension, diminution des réflexes rotuliens, hypoglycémie +/- convulsions vire coma
> 5g/L : coma profond, choc, dépression respiratoire, arrêt cardiovasculaire
Complications : actes médico-légaux, hématome sous-dural / extra-dural, hypoglycémie, déshydratation 
 
Les amphétamines : produits synthétiques créés dans des laboratoires clandestins. Ce sont des psychostimulants et coupe-faim. Les amphétamines peuvent être prisent de différentes manières : par ingestion (sous forme de cachet) ou par injection. Elles permettent d'augmenter l'endurance, vaincre la faim et le sommeil, augmenter la capacité d'attention, ... Ce sont les effets à court terme. Parmi les effets à long terme, on peut observer des éruptions cutanées, un amaigrissement ou une dénutrition, dépression, augmentation du rythme cardiaque et de la transpiration, et parfois même de la paranoïa. Il y a une forte dépendance psychique à ces produits.
Le cannabis : C'est la substance la plus consommée dans le monde. Elle peut perturber le fonctionnement du cerveau. Le principe actif de cette drogue est le THC (tétra-hydrocannabinol). Elle se fume dans des cigarettes ou dans des pipes mais peut aussi être mangée (sous forme de thé ou de space cake). Il crée des sensations d'euphorie ou de détente, les effets peuvent être différents selon plusieurs facteurs. Dans les effets à court terme, on peut observer une élévation du rythme cardiaque, diminution de la salivation, yeux rouges, augmentation de la créativité, ... Il développe une dépendance psychique, comparable à celle de la nicotine.
La cocaïne : fine poudre blanche, reniflée, injectée, ingérée voire fumée. A court terme, sentiment d'euphorie, de puissance et d'indifférence à la douleur et à la fatigue. L'effet est intense mais bref (une demi heure). Les effets à long terme peuvent être, par exemple, l'endommagement du cœur (car élévation du rythme cardiaque), le sujet peut être anxieux ou dépressif et souffrir d'agitation, d'insomnie, d'amaigrissement et peut parfois subir des nécroses du nez. Cette substance créée une forte dépendance psychique et parfois physique.
L'ecstasy  : drogue synthétique produite dans des laboratoires clandestins, proche des amphétamines (comprimés à avaler). A court terme : sensations de bien-être, d'euphorie, d'émotions et de sensations fortes, délires, confusions mentale. À long terme, on peut constater un amaigrissement, des humeurs instables, troubles cardiaques et de la thermorégulation et du comportement.
L'héroïne : vient de l'opium et est obtenue par la morphine (précurseur = morphine acétylée sur 2 groupes OH, rapidement convertie en morphine dans l’organisme, en 2 étapes d’abord en 5 minutes en 6 monoacétyl morphine 6MAM puis en morphine en 1 heure). Le dosage est difficile car converti très rapidement, la détection de 6 MAM assez rare prouve la prise d’héroïne). Elle est fumée, inspirée par le nez ou injectée dans les veines. À court terme, bien-être, extase, euphorie, l'effet est bref mais intense. À long terme, anorexie perte d'appétit, chute des dents, ... L'overdose d'héroïne est caractérisée par une insuffisance respiratoire pouvant conduire à la mort. Forte dépendance psychique et physique à ce produit.
Le LSD (ou dictylamine de l'acide lysergique) : poudre blanche et cristalline qui se prend par voie buccale ou par ingestion. C'est un puissant hallucinogène. Les effets à court terme sont des hallucinations, des modifications sensorielles, les couleurs sont plus belles, on sent le bruit, on voit la musique, fou-rires pouvant mener à la folie ou au suicide. À long terme, on peut constater des dépressions et des symptômes psychotiques. Il n'y a pas de dépendance physique, mais une forte dépendance psychique.
NB : les dosages post-mortem de drogues sont difficiles à interpréter du fait des importants transferts de fluide dans l’organisme et de la tolérance, les utilisateurs habituels supportant des doses largement supérieures aux sujets naîfs (ainsi des accidentés de la route peuvent présenter des taux élevés similaires à ceux de sujets morts d’intoxication
Données autopsiques chez les drogués intoxiqués : après opiacés : œdème pulmonaire, congestion viscérale, si prise intraveineuse : de drogue : adénopathies périportales, hépatite lymphocytaire (triadite), matériel biréfringent pulmonaire.
Les mulets qui ingèrent des paquets de drogue meurent en cas de rupture d’un paquet avec en cas de : cocaïne, un état de mal épileptique létal, hyperthermie, obstruction digestive, œdème pulmonaire massif, insuffisance cardiaque, si héroïne alors arrêt respiratoire + œdème pulmonaire, le seul traitement en cas de rupture est la chirurgie pour retirer le plus vite possible les paquets de drogue, en l’absence de rupture, lavage intestinal avec du PEG.
Pathologie vasculaire et drogues : avec la cocaïne : bandes de contraction, fibrose et myocardite, maladie granulomateuse pulmonaire et HTP si IV avec des contaminants provenant de pilules écrasées, hémorragies pulmonaires si on fume du crack..
Les utilisateurs d’IV ont un risque élevé de HIV avec risque cardiaque : de péricardite, d’hypertrophie ventriculaire droite (secondaire à pathologie pulmonaire et épisodes thrombotiques liés aux excipients injectés), endocardite marastique, endocardite à prédominance droite (infection souvent liée à la flore de surface, une cellulite ou thrombophlébite suppurative.
La cocaïne entraîne une tachycardie et HTA par mécanisme central et augmentation des catécholamines, ce qui peut précipiter un évènement ischémique ou arythmique. La fonction anesthésique local de la cocaïne provoque en cas de surdosage massif, un effet inotrope négatif et un bloc de conduction qui peut aboutir à une asystole. De façon chronique la cocaïne induit une coronaropathie, ainsi qu’une hypertrophie myocardique, qui reste souvent modérée.
Le délirium excité lié à l’utilisation chronique de stimulants, associe une hyperthermie, puis un délirium agité puis un arrêt respiratoire avec décès, le tout en 4 à 6 heures. Début par phase hyperthermique et psychotique, les sujets très agités, fuient tout contact, pouvant se blesser gravement pour éviter des poursuivants imaginaires. c‘est une variante de syndrome malin des neuroleptiques, car on observe une phase transitoire de rigidité musculaire avant le collapsus respiratoire. Les sujets agités ayant souvent été arrêtés par les forces de l’ordre, menottés, voire incapacités par du spray au poivre, celles-ci sont mises en cause en cas de décès, souvent les taux de cocaïne / métabolites ne sont pas très élevés en post-mortem (un taux élevé ne prouve pas plus la toxicité qu’un taux faible ne l’exclut à cause des importantes variations entre individus et du métabolisme rapide. A l’autopsie on recherche une température élevée, une éventuelle rhabdomyolyse ou défaillance multiviscérale, des bandes de contraction et une fibrose en plages du myocarde
 
Conséquences : phénomène de société avec conséquences sur la société en général, qui doit assumer les frais médicaux, et surtout sociaux (délinquance, accidents de la voie publique / du travail, déstructuration des foyers).
Effets immédiats sur le psychisme dus à la consommation, effets physiques (dépendance, accoutumance, maladies opportunistes) pouvant aller jusqu'à la mort (surdose, cancer, complications diverses), ces effets diffèrent selon le produit, son mode et son rythme de consommation. Les toxicomanes ont 5 à 10 fois plus de risques de décéder par rapport à une population équivalente et non consommatrice.
Les psychotropes les plus meurtriers sont :
- le tabac, avec plus de 4 millions de morts par an dans le monde (soit 62 morts pour 100000 habitants), dont 60000 en France (97 pour 100000 habitants), n’entraîne pas de problèmes psychiques ni de délinquance de la part des utilisateurs. Il génère une délinquance car c’est l’état qui depuis Napoléon perçoit les taxes, il existe donc des trafics d’importation illicite et également des vols.
- L'alcool, qui provoque au moins 750000 morts par an (environ 12 pour 100000 habitants), dont 45000 en France (73 pour 100000 habitants), qui génère d’énormes problèmes sociaux, désocialisation, perte d’emploi, très accidentogène.
Un autre problème lié à la toxicomanie est celui des modes de consommation comme l'injection intraveineuse - qui même si elle est en régression depuis les années 1990 - et dans une moindre mesure l'inhalation par voie nasale sont des vecteurs de propagation notamment du VIH et l'hépatite C. De même, les études sur la contamination par le virus du Sida montrent que les abus de substances provoquent une désinhibition face au danger et donc des rapports sexuels non protégés.
Concernant les psychotropes illégaux, l'usage de produits de coupe pourrait avoir un impact au niveau des conséquences sanitaires (augmentation des risques de surdose, intoxication avec des produits plus nocifs, mélange de molécules incompatibles par ignorance de leur présence, etc.).
Prévalence accrue de la délinquance chez les usagers de psychotropes à haut potentiel accoutumant (alcool, héroïne, cocaïne), sans pouvoir déterminer si la consommation de psychotropes est une conséquence ou une cause.
Cette délinquance s'exprime par les violences conjugales / envers les enfants, par la revente de drogues, par des vols (avec ou sans effraction, avec ou sans violence) et par la prostitution. Certains comportements délictueux étant plus en rapport avec un produit que d'autres ; l'alcool favorise les violences conjugales ; l'héroïne favorise la revente de drogues et la prostitution par exemple.
Aux États-Unis, 80% de la population carcérale a fait usage de psychotropes avant son incarcération, 30% de cette population avait commis ses délits sous l'influence de ces produits tandis que 20% de cette population reconnaît avoir agi de manière délictueuse pour se procurer de la drogue.
En Angleterre, en 1998, une étude a établi que 11% des 16-20 ans arrêtés pour un délit non lié à la drogue étaient testés positifs aux opiacés alors que dans les statistiques globales de la population seulement 1,5% des 16-20 ans sont des expérimentateurs d'opiacés.
L'addiction pousse vers des activités criminelles pour subvenir à la consommation. Cette hypothèse de la délinquance comme source de revenu et donc comme conséquence de l'usage, concerne principalement les psychotropes illégaux à haut potentiel accoutumant comme l'héroïne ou la cocaïne.
L'action désinhibitrice des psychotropes peut conduire à des comportements délictueux, trait bien connu de l’alcoolisme.
Effet sur le psychisme : L'usage régulier et excessif de psychotropes induit différents troubles de la conduite selon le produit, les toxicomanes pouvant devenir agressifs, violents (alcool, héroïne, cocaïne) ou au contraire apathiques (usage de cannabis).
Risques de désocialisation : les psychotropes modifient la perception de la réalité interne et altèrent donc les échanges avec la réalité extérieure. Avec la dépendance, l'usager place en priorité la satisfaction du besoin et la recherche du produit, réduisant de fait ses relations sociales parfois jusqu'à ne les limiter qu'au milieu lié au produit et se couper progressivement de son environnement. Ce phénomène est un des principaux obstacles au sevrage puisque l'usager doit non seulement surmonter sa dépendance mais aussi retisser des liens sociaux et retrouver de nouvelles habitudes.
Pour les produits prohibés, la recherche du produit met l'usager en situation de fréquenter des milieux marginaux (délinquance, banditisme) constituant ainsi une porte d'entrée dans ces milieux.
Tous les pays évolués pénalisent l'usage et/ou possession de psychotropes classés comme illicites, exposant alors à des sanctions pénales allant de l'obligation de soins à la peine d'emprisonnement associée d'une amende. Dans de nombreux pays, il est interdit de conduire sous l'effet d'un psychotrope (alcool, stupéfiants, médicaments psychotropes).
Dans d'autres pays, la consommation est complètement tolérée. Les autorisations dépendant généralement des psychotropes consommés traditionnellement dans le pays concerné. Alcool en France, Coca en Bolivie, Cannabis aux Pays-Bas ou Jamaïque (tolérée mais illégale) etc.
Le problème majeur de la pénalisation est que la répression / criminalisation excluent et rejettent ceux qui ont besoin d'aide, fabriquent du trafic et des consommations clandestines plus dangereuses et font obstacle à l'information et à la prévention. Considérer les usagers de drogues comme des boucs émissaires ou, plus prosaïquement, les définir comme des délinquants ne conduit qu'à invalider toutes les initiatives favorisant l'accès à la prévention et aux soins. La France est en Europe le pays le plus grand consommateur d'alcool et de cannabis et le plus grand prescripteur de tranquillisants.
Traitements des toxicomanies : toute la gamme des traitements psychologiques habituels (psychothérapies individuelles, familiales, psychanalytiques, etc.) en lien avec des traitements médicaux relatifs aux sevrages, aux maladies liées (SIDA, Hépatites C), etc. On parle de traitements curatifs et de traitement à bas-seuils, c'est-à-dire en principe sans visée d'abstinence. Les traitements se font le plus souvent sur un mode pluridisciplinaire, psychothérapeutes, médecins internistes, infirmiers/res, etc. Il doivent être ajustés au type, à la durée des consommations et aux troubles psychiques sous-jacents ainsi qu'à l'environnement du patient. L'abstinence n'est plus le seul objectif recherché, notamment dans les traitements à seuil bas. Il faut noter que les modes de consommations ont beaucoup évolué et que cela a un impact certain sur les traitements. On ne traite pas de la même manière un toxicomane de longue durée aux opiacés, désinséré, etc. et un jeune polytoxicomane, collégien, abusant compulsivement de tout ce qui lui tombe sous la main ou encore un cadre qui se "dope" à la cocaïne pour tenir le rythme effréné de ses responsabilités.
Statistique : La consommation de produits psychotropes concerne plutôt les hommes que les femmes sauf dans le cas du tabac où l'écart est moins net et dans le cas des médicaments psychotropes où les femmes sont plus concernées que les hommes. Cette consommation est aussi liée à l'âge et va généralement en diminuant à mesure que l'âge avance.
France : En 2003, on comptait 13,1 millions d'usagers réguliers d'alcool, 13 millions d'usagers réguliers du tabac, 3,8 millions d'usagers des médicaments psychotropes et 850000 usagers de cannabis ; quant aux autres produits leur consommation reste marginale à l'échelle de la population française.
En 2002, le rapport de l'OFDT conclut à l'absence de lien significatif entre le niveau de diplôme, la catégorie socioprofessionnelle ou le revenu du ménage d'une part, et la consommation de psychotrope d'autre part


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