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Protection de l’enfance en danger



 


Protection de l’enfance en danger, Sévices à enfants :


Si le corps social a toujours su, et ce depuis l’Antiquité, que l’enfant pouvait être victime de violences ou de négligences, l’évolution des consciences et même des consciences médicales n’a que très récemment admis ce phénomène comme un événement contre nature. L’enfant n’a acquis d’existence en tant que personne qu’au travers de textes législatifs et réglementaires rédigés depuis le fin du 19ème siècle.


Un enfant maltraité correspond à un enfant victime de la part de ses parents ou d’adultes qui en ont la garde, de brutalités volontaires ou d’une absence intentionnelle de soins ou d’abus sexuels dans et hors le milieu familial, entraînant des lésions physiques, des troubles de l'état général ou des troubles du comportement. Le médecin peut être le premier à découvrir cet état de fait. Sa tâche est compliquée par une réelle et compréhensible répugnance à envisager l’hypothèse de sévices à enfants. Si le milieu familial a tous les critères de la marginalité sociale, le médecin y pensera plus facilement et souhaitera intervenir, si par contre, il a toutes les apparences de la normalité, il lui sera plus difficile d’envisager cette hypothèse. La maltraitance physique est plus facilement reconnaissable que les situations de carences, rarement alimentaires mais plutôt affectives ou éducatives, sources de perturbation du développement psycho-affectif ou de la personnalité.


Les abus sexuels, plus souvent intrafamiliaux qu'extra-familiaux, et ce quelque soit l'âge de l'enfant nécessitent une prise en charge avec recours à des équipes spécialisées.


L'appréciation d'une situation à risque, ou de sévices perpétrés sur un enfant, ne peut être l'affaire d'une personne isolée. Un travail en collaboration du médecin (PMI, école, ville), de l'assistante sociale (scolaire, secteur), de l'aide sociale à l'enfance, de la police (brigade des mineurs) et de la justice, permet les mesures les plus adaptées sur le plan pénal, que les plans social et éducatif puissent être proposées à l'enfant et mises en œuvre auprès de la famille.


La fréquence, difficile à évaluer, semblent en progression, puisque l'on parle de 50000 enfants maltraités en France, 2000 cas sont enregistrés chaque année en France, concernant avant tout les enfants de moins de 6 ans (80% des cas sont des enfants de moins de 3 ans), 300 à 600 décès par an sont secondaires à une maltraitance.


La prise en charge d’un enfant maltraité varie selon qu’il s’agit, d’une situation de danger différé ou imminent, et qu’elle ne peut être que pluridisciplinaire.


Expertise médicolégale : Circonstances de découverte :


Diagnostic flagrant, l’enfant présente des signes caractérisés de maltraitance : coma, fractures multiples, ecchymoses et hématomes multiples de localisation inhabituelle pour un traumatisme banal (visage, tronc, siège), griffures, morsures ou brûlures (de cigarette) ignorées ou inexpliquées, amas de contusions discoïdes d’environ 1 cm de diamètre, dus à la pression des bouts des doigts, plaies des organes génitaux externes, plaies endobuccales, fractures des dents ou lyse de la cloison nasale (nez de boxeur), plaques d'alopécie, décollement des oreilles, fractures précoces (avant 1 an), répétées, négligées, de diagnostic retardé, hématome sous-dural aigu ou chronique, accidents domestiques répétés ou négligés (ébouillantement). Le rôle du médecin est de saisir immédiatement la justice.


Le diagnostic est pressenti, mais les premiers signes sont peu ou non spécifiques. L’enfant est vue en milieu médical ou chirurgical, pour un motif non lié à la pathologie des mauvais traitements. C’est son examen qui va permettre de découvrir des signes évocateurs de maltraitance : altération de l'état général, état nutritionnel précaire, retard de croissance, pouvant aller jusqu'au nanisme psychosocial, retard du développement psychomoteur ou des acquisitions.


Enfin, et c’est le cas le plus fréquent et le plus souhaitable, c’est au cours de suivi médical de l’enfant et avant même que les signes physiques n’apparaissent, que le médecin peut suspecter des risques de maltraitance.


Dans tous les cas, la démarche médicale doit être stricte.


Eléments de suspicion : examen retardé ou à distance du traumatisme, enfant trop soumis ou trop affectueux avec l’étranger, ou au contraire trop réfractaire, parents agressifs vis à vis de la souffrance de l’enfant, ou qui la minimisent, discordance des propos, incohérence des faits, vigilance gelée en présence des parents, invraisemblance des explications fournies, siège, nature, association, disparition des symptômes / lésions en milieu protégé. La suspicion sera confirmée au cours de la mise en observation nécessaire : amélioration, sans rechute, des lésions au cours du séjour hospitalier, correction de la courbe de croissance sous alimentation normale, comportement de l'enfant en présence ou en l'absence des parents, et des parents vis-à-vis de l'enfant, radiographie du squelette (fractures anciennes, appositions périostées).


Abus sexuels : nécessitent une prise en charge spécifique souvent difficile. L'abus est considéré au sens large, qu'il soit intrafamilial ou extra-familial et qu'il s'agisse d'une relation sexuelle (homosexuelle ou hétérosexuelle) complète ou non (contact oro-génital ou anal, masturbation), de l'utilisation de l'enfant à des fins pornographiques (photos, films...) ainsi que les conduites de voyeurisme et d'exhibitionnisme dont l'enfant peut être l'objet.


Les circonstances de diagnostic sont variables :


- consultation ordinaire ou pour symptômes banals mais parfois révélateurs (douleurs abdominales, cystite, vulvo-vaginites à répétition, troubles du sommeil...).


- enfant amené par les parents pour suspicion d'abus sexuels (histoire racontée par l'enfant aux parents, un autre enfant ou à un adulte).


- évaluation médicopsychologique demandée par un service social ou judiciaire.


Diagnostic :


L'examen clinique, sauf en urgence immédiatement après l'abus, est rarement source de preuve formelle.


Le diagnostic repose sur la parole de l'enfant qu'il convient de recueillir et transmettre, aux autorités de police et judiciaires (le signalement est impératif).


Rechercher la preuve : lésions, traces de sperme (prélèvement impératif si le contact remonte à 3 jours) et d'en faire un certificat descriptif initial complet, les conséquences somatiques (infections, MST, sérologies virales HBV, VIH...). Une hospitalisation peut être nécessaire si l'agresseur est proche de l'enfant. Il va de soi que le soutien de l'enfant et de sa famille, à court mais aussi à moyen terme est souvent nécessaire, mais doit être discuté cas par cas au sein d'une équipe pluridisciplinaire et non dans une improvisation qui risquerait d'aggraver encore plus le traumatisme de chacun.


Mise en observation de l'enfant dans une structure adaptée à cet accueil, pour confirmer le diagnostic et apprécier la gravité des lésions, + évaluation psycho-sociale de la famille et de son dysfonctionnement, afin de tenter de trouver une solution adaptée sans tomber dans la facilité d'une protection punitive et souvent en impasse.


Enfant à risque : enfant non désiré, grossesse non suivie, non déclarée ou déclarée tardivement, abandon envisagé, avortement refusé (tardif), grossesses rapprochées, multiples, pathologie gravidique (HTA, prise de poids excessive, infection), accouchement difficile, prématurité, dysmaturité, longue hospitalisation ne permettant pas la création d'une relation mère-enfant normale, fragile (petit poids, pathologie digestive, régimes délicats) ou, plus banalement, anorexie d'opposition, troubles du sommeil, , enfant illégitime ou d'une 1ère union, rappelant ou cristallisant un conflit antérieur non résolu, ou encore à l'origine d'une séparation conjugale, handicap malformatif, sensoriel, moteur, intellectuel. Après placement familial, nourricier ou institutionnel (pouponnière, foyer d’aide social à l’enfance), après des hospitalisations longues ou répétées. Chez l'enfant plus grand, un caractère provocateur ou opposant, ou passif, mais souvent, cela est dû aux mauvais traitements et n'en est pas la cause.


Des placements répétés (hospitalisations, placements), reflets d'une situation abandonique souvent précoce, peuvent être des éléments aggravants, déstructurant de façon plus profonde la personnalité de l'enfant.


Antécédent chez les parents de sévices, abandon, placement, pathologies psychiatriques d’un ou des parents, décompensés, ou révélés par l’exigence du NN avec attitudes punitives aberrantes ou privations (alimentation, jeux, tendresse) dramatiques. Structure psychopathique, impulsive, immature, d'incapacité à supporter la frustration avec passage à l'acte instantané, sans mesure avec l'élément éventuellement déclenchant. Le recours fréquent à l'alcool ou à une autre drogue ajoute un peu plus d'imprévisibilité dans le comportement et rend la prise en charge difficile ou aléatoire.


L'apparence de la normalité est déroutante, mais le caractère excessivement rigide de l'éducation, la sévérité abusive ou, surtout à contretemps, l'absence de tendresse dans les paroles ou dans les gestes, sont en général révélateurs. Les exigences sont excessives (propreté, comportement) et non adaptées à l'âge de l'enfant, et les réactions à son autonomisation (conduites exploratoires, marche) paradoxales (colères, refus, intolérance).


Le syndrome des enfants battus se rencontre dans toutes les classes sociales, mais son expression est différente quant au mode de révélation ou à son occultation, et à ses caractéristiques (violence physique, domination psychique, carences...).


L'insuffisance des ressources, le chômage, l'instabilité des relations conjugales, les problèmes de logement, les difficultés d'intégration sociale sont des éléments que l'on retrouve chez des parents, rejetés de leur groupe social ou de celui qui devrait l'être.


Enfin, l'éducation peut varier dans sa forme d'un groupe ethnique à l'autre, et il faut bien se garder d'interpréter à tort ce qui, déplacé de son contexte culturel, pourrait apparaître comme un rejet affectif.


Ces trois groupes d’information sont à la base du diagnostic. Néanmoins des fractures multiples peuvent être secondaires à des traumatismes accidentels parfois sur pathologie osseuse. Leur répétition doit cependant donner l’alerte.


Manifestations cliniques : enfant mal vêtu, mauvaise hygiène avec lésions de grattage ulcérées, surinfectées en outre des lésions de violence. Comportement détaché et craintif, apathique, passif, mimique figée, peut prendre le masque du débile mental. Retard staturo-pondéral avec rachitisme, marasme, anémie hypochrome (assimilable à un nanisme), retard psychomoteur (retard d’acquisition de la marche autonome, de la parole, du contrôle sphinctérien). Présence de lésions récentes et anciennes (impératif pour conclure à des sévices envers les enfants). Cette datation différente des lésions permet d’affirmer la répétition des violences que subit l’enfant


Lésions : ecchymoses, hématomes, multiples, d’âge différent du cuir chevelu, lombes, tronc, zones génitales, qui ne correspondent que difficilement à des zones de chute accidentelle. On les trouve fréquemment aux bras, avant-bras, poignets, cuisses et chevilles qui sont les endroits par lesquels on saisit un enfant, ainsi que bien sûr le visage (giffles)


Les plaies : excoriations croûteuses, abrasions épidermiques +/- étendues, griffures, pincements, morsures, parfois plaies par arme blanche (punctiformes ou linéaires à bord net ou anfractueuses de profondeur variable).


Les brûlures : fréquentes et évocatrices lorsqu’elles coexistent avec d’autres lésions de violences (brûlures par liquide brûlant, cigarette, fer à repasser, tisonnier). Il faut éliminer certaines brûlures accidentelles graves, par négligence ou ignorance bain trop chaud.


Les fractures : souvent méconnues (surtout chez le très jeune enfant) ou découvertes à l’occasion de clichés effectués pour une autre pathologie (fractures de côtes sur radiographies pulmonaires). Elles peuvent étonner par leur aspect particulier : décollements épiphysaires, lésions des cartilages de conjugaison, arrachements épiphyso-métaphysaires (par élongations forcées, torsions, strictions). Les lésions des os longs des membres sont dûs non à des chocs directs mais à des torsions ou tractions. C’est l’association de fractures multiples d’âge différent, certaines consolidées, d’autres en voie de consolidation, d’autres encore récentes qui en l’absence d’une autre cause médicale de fracture possible est anormale. NB : la grande majorité survient avant l’âge de 5 ans, alors que les fractures d’origine accidentelle se voient dans 85% après l’âge de 5 ans, les fractures de côtes étant assez spécifiques de l’enfant battu (souvent plusieurs fractures formant une ligne verticale uni- ou bilatérale le long des gouttières paravertébrales (aspect en collier de perles, dans ce cas il est difficile d’exclure le simple fait d’avoir serré trop fort l’enfant qu’on tient dans les mains). NB concernant les fractures du crâne, absence de consensus dans la littérature sur la proportion d’origine accidentelle (1/3 à 2/3) ou concernant la hauteur d’une chute avec lésions crâniennes / cérébrales, pour certains en dessous d’1 mètre, lésions rares voire exceptionnelles, pour d’autres décès possible. Il faut bien sûr exclure des causes médicales rares d’os fragiles tels la maladie de Lobstein, maladie de Caffey (hyperirritabilité, masse des tissus mous, masses dures symétriques des os, parfois patients fébriles, l’imagerie montre un épaississement diffus, symétrique cortical de plusieurs os (surtout mandibules, clavicule, côtes), (hyperostose corticale infantile), syphilis congénitale, déficit en cuivre et maladie de Menkes


Les lésions cérébro-méningées : fréquentes, elles sont graves pouvant entraîner la mort de l’enfant. Elles comportent des hématomes sous duraux chez les nourrissons, des hémorragies méningées, des hémorragies intra-crâniennes sous forme de foyers hémorragiques multiples, une hémorragie rétinienne, correspondant à un mécanisme de secousses. C’est le syndrome du bébé secoué. Le mobile crânien n’étant que peu soutenu dans les premiers mois de la vie, les secousses brutales de l’étage crânien encéphalique peuvent entraîner des ondes de choc à l’origine d’hémorragies intracrâniennes dramatiques. Il survient lorsqu’un nourrisson / jeune enfant est secoué violemment, par un parent ou par une gardienne, excédé par les pleurs. Les nourrissons sont très vulnérables à cause de la taille relative de leur tête, du poids de leur cerveau et de la faiblesse des muscles de leur cou, et parce qu’ils sont secoués par des personnes beaucoup plus grandes et plus fortes qu’eux. NB : Secouer un enfant au point de provoquer des lésions est un acte si violent que même les personnes non averties en reconnaîtraient immédiatement le danger. Absence d’accord dans la littérature spécialisée sur l’impact des secouements, en effet les décélérations subies sont bien moins importantes que celles lors d’un choc de la tête contre une surface dure, ce choc peut intéresser une surface importante du crâne, sans lésion du scalp, ni sainement sous-cutané, ni fracture crânienne, mais néanmoins une hémorragie sous arachnoïdienne ou une contusion cérébrale. Chez l’enfant l’hémorragie extradurale est rare, car les artères méningées ne circulent pas dans des sillons profonds du crâne . La contusion se traduit par un œdème cérébral (aplatissement des circonvolutions, ventricules étroits)


Clinique : irritabilité, léthargie, vomissements, convulsions, voire perte de conscience avec arrêt de la respiration ou décès. Dans les formes mineures imite une maladie virale.


Les enfants hospitalisés par suite du syndrome du bébé secoué, décèdent dans 19 %, déficit neurologique ou visuel ou autres troubles de santé dans 59 %, 22 % semblent guéris mais peuvent présenter des troubles comportementaux ou cognitifs plus tard.


Des traumatismes directs ou des secouements brutaux peuvent entraîner des dommages intra-oculaires (hémorragie vitrée, luxations du cristallin, décollement / hémorragie de la rétine.


Traumatismes lombaires et abdominaux : seconde cause de décès après les traumatismes crâniens, avec des hématomes retro péritonéaux avec hématurie après rupture capsulaire ou corticale du rein, rupture splénique immédiate ou en 2 temps, éclatement hépatique, désinsertion de la racine du mésentère (touchant surtout le jéjunum et le second duodénum.


Lésions des organes génitaux : en règle associées à des lésions périnéales, pubiennes, de la face interne des cuisses témoignant d’un comportement sadique (sévices sexuels).


Les lésions musculaires et nerveuses : suspension de l’enfant par un membre à un point fixe avec arrachement ligamentaire, une rupture musculaire, une élongation du plexus brachial.


Siège de prédilection :


Tête : cuir chevelu avec juxtaposition de plaies croûteuses, d’hématomes, de plages d’alopécie dues a des arrachement de cheveux. Visage : ecchymoses palpébrales et nasales avec effondrement de la cloison nasale, lésions endobuccales, décollements auriculaires avec surinfections du sillon.


Le tronc : face postérieure, lombes, fesses.


Les membres : mains et région pré tibiale.


L’amélioration des signes cutanés par la simple soustraction de l’enfant de son milieu de vie assure un diagnostic parfois difficile.


Sévices par omission : seuls ou associés aux traumatismes directs.


Les hypotrophies, par insuffisance des apports alimentaires (l’enfant extrait de son milieu reprend du poids), peuvent également s’accompagner de signes de négligences de soins telles que des atteintes dentaires, des maladies des phanères, des dermatoses inexpliquées, des alopécies. Carence affective (balancement, enfant trop craintif ou trop agité, ou se réfugiant trop rapidement dans les bras d’un adulte inconnu).


Les troubles du comportement : dépression, anxiété, hyperactivité, agressivité, conduite délinquante, hyper sexualité, tentative de suicide,


Des troubles cognitifs : inattention, trouble de la mémoire, difficulté intellectuelle ou diminutions des performances scolaires


L’enfant peut développer ces troubles du comportement lorsqu’il est l’objet de menaces verbales ou de marginalisation ou d’exigences excessives vis à vis de son âge ou encore de consignes contradictoires


L’interprétation de ces troubles doit être faite avec discernement ; l’hospitalisation et la période d’observation qui s’ensuit sont, plus qu’ailleurs, nécessaires pour aboutir au diagnostic.


Sévices sexuels :toute activité sexuelle imposée à un enfant de moins de 15 ans et pouvant être vécue comme une agression (avec ou sans violence, avec exploitation). Le premier examen a une importance capitale. Il doit être mené avec égard


Il se traduit par la présence de plaies ou excoriations, vulvites ou infections à répétition, douleurs abdominales exprimées par l’enfant, comportement modifié chez enfant, provocateur ou exhibitionniste chez un tout petit.


Cruauté mentale : exposition répétée d’un enfant à des situations dont l’impact émotionnel dépasse les capacités d’intégration psychologiques de son âge.


Le maintien de l'enfant dans sa famille peut se faire si :


- cas mineurs sous surveillance médicale imposée, avec la PMI, et avec une aide personnalisée (puéricultrice à domicile).


- décision administrative (service de prévention de l'aide sociale à l'enfance (ASE)), ou après sollicitation du juge pour enfants par ordonnance judiciaire, une mesure d'aide éducative en milieu ouvert (AEMO) peut apporter un soutien efficace à la famille, assortie souvent d'une aide financière ou sociale. La participation de la famille à ce projet thérapeutique en est, bien entendu, le préalable nécessaire.


- prise en charge psychothérapeutique associée (psychologue, pédiatre, pédopsychiatre) dans le cadre d'une thérapie individuelle, ou familiale, et dans un lieu qui peut être l'hôpital, un centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP) ou, pour les plus grands, un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP).


La séparation familiale peut être :


- temporaire, en urgence à l'hôpital, acceptée le plus souvent par les parents, ou parfois imposée par une ordonnance de placement provisoire (OPP), délivrée par le juge pour enfants sur demande du responsable de l'ASE, de la brigade des mineurs, ou d'un médecin.


- placement, familial, en internat ou dans un foyer éducatif, lorsque la séparation paraît nécessaire, et en préparant l'enfant et les parents par un abord psychothérapeutique à un retour à la vie commune. Celui-ci est souvent problématique car l'enfant peut être vécu comme l'élément fautif de l'intervention étrangère et comme la représentation symbolique de la faute.


Dans les cas extrêmes ou sans solution acceptable pour l'avenir de l'enfant, une décision de déchéance de l'autorité parentale, ou de déclaration judiciaire d'abandon, est parfois à prendre pour tenter d'apporter à l'enfant par une adoption, difficile dans tous les cas, une réparation des traumatismes subis et une famille "restructurante".


L'abandon administratif, avec immatriculation comme pupille de la nation, correspond à des orphelins ou enfants confiés à l'aide sociale à l'enfance (ASE) après que leurs parents aient été déchus de leurs droits parentaux, habituellement dans un contexte de maltraitance.


L'abandon judiciaire est une procédure concernant des enfants recueillis par un particulier, une œuvre charitable privée ou par l'ASE et dont, au terme d'une période de durée variable, les parents ont été reconnus comme "s'en étant manifestement désintéressés depuis plus de 1 an".


L'abandon volontaire, ou consentement à l'adoption, est un droit reconnu par le code civil dans le cas où la mère, et/ou le père, n'ont aucun désir de garder leur enfant en le sachant alors exposé à un risque majeur de maltraitance. Cela représente à l'heure actuelle environ un cas sur deux d'abandon en France.


Ce consentement à l'adoption est décidé :


- sur la déclaration expresse de la mère (ou du père) qui accouche anonymement "sous X".


- si les parents ont été préalablement déchus de leurs droits par le tribunal d'instance.


Si abandon volontaire à la naissance, le rôle du médecin est d'écouter la mère en détresse pour en connaître réellement les raisons conscientes, mais aussi inconscientes, en sachant que donner à cet enfant une famille et un devenir est parfois le seul geste "positif" en son pouvoir.


La rupture, dès la naissance, avec les parents biologiques est le meilleur gage de succès de l'adoption ultérieure, en sachant que la loi prévoit un délai de 3 mois avant de prononcer l'abandon définitif. L'enfant est confié à l'ASE qui se charge de mener son adoption dans le délai maximal de 1 an.


L'adoption est un mode de filiation légitime, défini par la loi, et qui garantit aux enfants adoptés l'appartenance à une famille avec ce que cela comporte comme conséquence (nom, filiation, héritage...).


La levée progressive des mesures restrictives a apporté un changement considérable puisque ce n'est que : en 1923 que l'adoption d'un enfant mineur est devenue possible, en 1966 que la stérilité du couple n'est plus exigée, en 1976 qu'elle est possible à tout couple, même avec enfants, à condition d'être mariés depuis 5 ans au moins, et même à une personne seule (célibataire, veuve ou divorcée) de plus de 30 ans. En 2013, le mariage est possible entre 2 personnes de même sexe et avec le mariage la possibilité d’adopter.


L'adoption est la rencontre désirée d'un enfant sans famille et d'une famille qui n'a pu en avoir un ou en désire un autre, et reste une possibilité et non un droit, en sachant qu'il y a en France entre 10 et 20 demandes pour un enfant adoptable. L'intérêt de l'enfant abandonné doit rester la seule priorité dans cette démarche complexe sur les plans administratif, juridique et plus encore affectif, faisant intervenir les instances en présence mais aussi la personnalité de toutes les personnes impliquées (parents, juges, adoptants, travailleurs sociaux...).


L'évaluation du couple adoptant est fondamentale, car les motivations sont très variables, et une sélection est nécessaire


 

 
 
 
 
 
 


Sévices à enfants : y penser si : hématome épidural ou sous-dural cervical isolé, arrachement d’une apophyse épineuse, fracture des synchondroses neurocentrales, fracture-enfoncement d’un plateau vertébral avec réduction de l’espace intervertébral.


Imagerie du syndrome de sévices à enfant :


Classiquement, on note des contusions multiples. Ces contusions sont particulières et alors que les blessures classiques s’observent surtout aux genoux et aux coudes chez l’enfant, les sévices sont plutôt responsables de lésions des fesses ou des joues ; les lésions des pulpes des doigts et brûlures de cigarettes sont très évocatrices de maltraitance. Les contusions d’âges différents traduisent la répétition des sévices et cette constatation est toujours suspecte.


Chez les nourrissons, on observe des lésions du frein de la langue, des contusions des lèvres ou de la muqueuse buccale en rapport avec l’administration brutale des biberons.


Globalement, les enfants victimes de sévices sont souvent prostrés, avec un visage inexpressif ou reflétant de l’anxiété.


Le contact avec le responsable des sévices peut aggraver la prostration ou, au contraire, déclencher un état d’agitation +/- intense. L’état nutritionnel est variable, les sévices peuvent s’associer à une privation de nourriture entraînant des déficits caloriques et vitaminiques.


Y penser si : répétition des consultations, présentations aux urgences, changements fréquents d’hôpitaux ou de cliniques, pour des motifs futiles


Le diagnostic de maltraitance se porte surtout sur les radiographies du squelette.


La scintigraphie osseuse : montre les fractures infraradiologiques, notamment au niveau des côtes et oriente les clichés centrés, NB limites : lésions métaphysaires difficiles à interpréter du fait de l’hyperfixation physiologique des cartilages de croissance, risque de faux négatifs avant l'âge de 3 mois si fracture symétrique / déjà consolidée ; non-visibilité des fractures du crâne.


Le diagnostic différentiel est difficile (affection congénitale ou métabolique en particulier).


Technique non systématique, si doute diagnostique, après le bilan squelettique, viscéral et encéphalique habituel. La fréquence des lésions viscérales et encéphaliques justifie le recours à l’échographie, imagerie cérébrale / abdominale.


Lésions épiphysométaphysaires : lésions de type arrachement avec fractures en coin, une partie +/- étendue de la métaphyse est décollée. Difficiles à voir quand il n’y a pas de cal, lorsque le périoste, très adhérent, n’est pas lésé (parfois fine ligne radiotransparente parcourant la métaphyse juste au contact du cartilage de conjugaison), la répétition des traumatismes modifie la forme de la métaphyse qui peut devenir irrégulière. Elles sont très évocatrices de sévices. On les observe surtout avant 18 mois, pratiquement jamais après 2 ans.


Souvent bilatérales, elles siègent surtout sur l’extrémité distale des fémurs, sur les extrémités proximale et distale des tibias et sur l’extrémité proximale des humérus.


À long terme, ces fractures purement métaphysaires laissent peu de séquelles, contrairement au véritable décollement épiphysométaphysaire vu après 2 ans qui expose au risque d’épiphysiodèse et de ses conséquences.


Diagnostic différentiel des lésions épiphysométaphysaires :


– scorbut, très rare, se voit après l’âge de 6 mois, les images s’associent à des hématomes sous-périostés. L’os est déminéralisé et les corticales sont fines. NB : des sévices peuvent s'associer à des carences alimentaires et vitaminiques (C, D...).


– ostéomyélite avec parfois fractures en « coin » mais, même si le syndrome infectieux peut être abâtardi, il persiste biologiquement des stigmates d’inflammation. Elle peut être multifocale.


– syphilis congénitale, lésions bilatérales, symétriques, surtout aux extrémités antéro-internes des tibias.


– Anomalie du métabolisme du cuivre génétique (syndrome de Menkes) ou acquise, chez les prématurés sous nutrition parentérale prolongée. Très rare avec fragments métaphysaires bilatéraux.


– les éperons métaphysaires physiologiques sont toujours en continuité avec la métaphyse voisine.


– Certaines dysplasies congénitales (dysplasie métaphysaire de Schmidt).


– Les troubles congénitaux de la sensibilité s’accompagnent de fractures multiples, mais les lésions métaphysaires ne sont pas observées dans la petite enfance.


– L’ostéogenèse imparfaite est un diagnostic différentiel des lésions diaphysaires.


En fait, le problème n’est pas tant le diagnostic différentiel que de reconnaître le caractère « non accidentel » du traumatisme.


Fractures diaphysaires : courantes si sévices, y penser si survenue avant l'âge de 1 an, parfois fractures spiroïdes, de l’humérus, par mécanismes de torsion / étirement, avec : douleur, tuméfaction, déformation, impotence fonctionnelle.


Appositions périostées : suite à traumatismes répétés, par torsion, avec saignements périostés à répétition, l’image apparaît environ 7 jours après le traumatisme. Elles s'incorporent progressivement à la corticale osseuse et un remodelage progressif se fait. Elles sont ubiquitaires, mais non spécifiques, au début, la scintigraphie est très sensible dans leur détection.


Diagnostic différentiel des appositions périostées : les appositions physiologiques des premières semaines de vie sont symétriques, fines et régulières, affections métaboliques (scorbut, ingestion excessive de vitamine A), parfois associées à des sévices, ostéomyélite, maladie de Caffey (hyperostose corticale infantile), rare, s’accompagne d’épisodes fébriles. 


Fractures de côtes : chez environ 25 % des enfants victimes de sévices, souvent avant 2 ans, souvent multiples sur des côtes contiguës, bilatérales et symétriques, souvent en arrière, à la jonction costovertébrale ou éventuellement sur la ligne axillaire moyenne. Le diagnostic n’est fait radiologiquement qu’une fois le cal formé, soit au moins 8 jours après le traumatisme. On peut proposer une scintigraphie osseuse si l’on soupçonne le diagnostic.


NB : avant 1 an, la réanimation cardiorespiratoire, ne provoque pas de fracture costale, grande rareté des fractures costales chez les prématurés. Donc des fracture de côtes font évoquer des sévices chez un enfant.


NB : grande fréquence des fractures qui ne sont découvertes qu’à l’autopsie et méconnues radiologiquement. Les différentes fractures de clavicule sont fréquemment observées mais elles sont banales.


Certaines fractures du crâne sont évocatrices de sévices : les fractures extrapariétales, les fractures de plus de 5 mm de large, les fractures multiples, les kystes leptoméningés.


Une fracture de l’os occipital avec embarrure est considérée comme très suspecte de sévices.


Il est très difficile de dater une fracture du crâne sauf dans le cas où il existe un oedème des parties molles (clinique, radiographies du crâne, tomodensitométrie), lorsque la fracture est récente. Les lésions encéphaliques sous-jacentes sont fondamentales au diagnostic et au pronostic.


Diagnostic différentiel global : ostéogenèse imparfaite ou autre fragilité osseuse constitutionnelle, le type 2 est létal, le type 3 s’accompagne de déformations sévères avec tableau clinique et radiologique très marqués.


Le type 1 représente 70 % des cas, de transmission autosomique dominante, avec sclérotiques bleues, ostéoporose et os wormiens.


Le type 4 (5 % des cas), de transmission autosomique dominante, avec os wormiens et souvent dentinogenèse anormale.


NB : La datation d’une fracture est aléatoire. La réaction périostée la plus précoce apparaît 7 jours après le traumatisme initial et devient évidente à 14 jours. Le cal se développe progressivement, le trait de fracture peut être visible jusqu’à 8 semaines ; entre 8 et 12 semaines, le trait de fracture s’efface mais le cortex se déforme et s’épaissit. Cette déformation osseuse peut persister des mois, voire des années.


La fréquence des lésions viscérales en justifie la recherche systématique dans un syndrome de maltraitance (échographie abdominale au moindre doute qui cherche un épanchement intrapéritonéal évoquant une rupture d’organe plein ou creux, surtout le pancréas, écrasé entre le billot rachidien et le point d’impact du traumatisme, sinon rupture du foie et de la rate, avec épanchement intrapéritonéal ou sous-capsulaire. La rupture diaphragmatique est plus rare, lors de traumatismes très violents (zone fixe). Si contusion duodénale (duodénum exposé car zone accolée, immobile), l’hématome pariétal est visible au transit baryté oesogastroduodénal, en échographie ou au scanner +/- rétropneumopéritoine par rupture postérieure du duodénum.


Si l’enfant doit subir un scanner crânien, on peut dans le même temps explorer la cavité abdominale par cette technique.


Les contusions pulmonaires sont pratiquement toujours associées à des fractures de côtes et n’ont pas d’aspect particulier : opacités alvéolaires mal définies qui vont se collecter puis s’excaver progressivement.


Traumatismes de l’encéphale : ceux liés à des sévices = environ 25% des traumatismes crâniens du jeune enfant et cause principale de décès par lésions cérébrales chez l’enfant < 2 ans. Risque de lourdes séquelles et de retard psychomoteur (57 % des enfants avec lésions cérébrales ont un quotient intellectuel < 80).


L'imagerie de l’encéphale est systématique, même en l’absence de signe d’appel neurologique si suspicion de sévices.


Y penser si : macrocéphalie, signes d’HTIC, signes neurologiques focaux, épilepsie, coma.


Parfois, asymptomatique, détecté sur l’imagerie pour bilan de lésions osseuses d’âges différents. Les hémorragies rétiniennes sont quasi constantes, les lésions du scalp et fractures sont inconstantes, en particulier en cas d’absence de choc direct ou de lésion déjà ancienne.


Le scanner est souvent pratiqué à la phase aiguë car plus sensible que l’IRM pour la détection des lésions hémorragiques récentes, alors que l’IRM est utile en phase subaiguë ou chronique (nature et extension des lésions intracrânienne chez des enfants stables, détection d'hémorragies intracrâniennes d’âge différent).


– hémorragies sous-durales, souvent interhémisphériques ou au niveau de la convexité (mal vu par le scanner car proximité de la voûte, hyperdense), en phase chronique, épanchements liquidiens ;


– hémorragies sous-arachnoïdiennes / extradurales /


– lésions parenchymateuses, intracérébrales : oedème cérébral, contusion corticale, lésions anoxo-ischémiques, lésions de cisaillement, en particulier au niveau du corps calleux, à la limite de la substance blanche et du cortex, au niveau du tronc cérébral ; l’atteinte des noyaux gris est possible ; ces lésions peuvent être hémorragiques ou non et se traduisent par des hypodensités +/- homogènes avec dédifférenciation blanc-gris et diminution des espaces liquidiens si oedème cérébral. Au stade chronique : atrophie avec élargissement des espaces sous-arachnoïdiens.


 



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