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Médecine légale : aspects légaux, levée de corps


Cours Polycopiés de Médecine Légale
La médecine légale a pour but de répondre à des questions émanant de l’autorité judiciaire. En pratique médico-judiciaire, l’examen d’une personne vivante victime d’un accident de la route , d’une agression ( physique ou sexuelle) ou l’autopsie du corps d’une personne décédée dans des conditions obscures éclaire le juge. Il en est de même d’une analyse biologique pratiquée en vue de prouver des faits (empreintes génétiques, dosage de l’alcool dans le sang…) et dont les résultats vont servir pour le procès.
La médecine légale se compose de 2 parties :
La médecine légale judiciaire : Elle s’intéresse à la traumatologie (évaluation du dommage corporel), à la pathologie de la violence et des déviances sociales, aux phénomènes d’apparence suspecte (mort subite), à l’identification , aux contestations en matière de filiation. Elle a recours à la clinique, à la morphologie (anatomo-pathologie macroscopique et microscopique), à la biologie (toxicologie, immunologie, microbiologie, biochimie, génétique). On distingue la médecine légale thanatalogique ou cadavérique et celle clinique intéressant les vivants.
 
Aspects légaux : Le certificat médical de décès est un document de déclaration du décès auprès de l’Officier de l’Etat Civil. Il permet de procéder aux funérailles et d’ouvrir les procédures de succession. Ce certificat ne peut être délivré que par un Docteur en Médecine.
Ce modèle, le certificat médical de décès est divisé en 2 parties :
- Une partie nominative avec le nom, prénom, date de naissance, le jour, l’heure et le lieu du décès et autres renseignements concernant le défunt où le médecin précise 1 éventuel obstacle médico-légal à l’inhumation (morts violentes / inexpliquées (morts suspectes)). L’inhumation ne peut avoir lieu qu’après qu’un médecin, requis, ait effectué un examen extérieur +/- autopsie pour statuer sur la cause de la mort.
- Une partie anonyme, avec la cause directe de décès, sa cause indirecte et les causes associées, couverte par le secret médical, cachetée par le médecin. L’intérêt de cette partie du certificat est de permettre aux médecins épidémiologiste de dresser des statistiques des causes de mortalité dans le pays.
En cas de mort naturelle, l’Officier de l’Etat Civil gardera la partie nominative et adressera la deuxième partie du certificat de décès au Ministère de la Santé Publique. Le permis d’inhumer sera délivré sur la base de l’absence d’obstacles médico-légaux pour procéder aux funérailles. Dans le cas contraire, l’Officier de l’Etat Civil préviendra les autorités qui ouvriront une enquête et l’inhumation ne sera autorisée qu’après la fin des investigations médico-légales.
En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, mais si la cause en est inconnue ou suspecte, l’officier de police judiciaire qui en est avisé informe immédiatement le procureur de la République, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux premières constatations. Le procureur de la République se rend sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes capables d’apprécier la nature des circonstances du décès. Il peut, toutefois, déléguer aux mêmes fins, un officier de police judiciaire de son choix. Sauf si elles sont inscrites sur une des listes prévues à l’article 157, les personnes ainsi appelées prêtent, par écrit, serment d’apporter leur concours à la justice en leur honneur et en leur conscience.
Le procureur de la République peut aussi requérir information pour recherche des causes de la mort
Certificat de décès et obstacle médico-légal : s’il existe une garde médico-légale proche, il vaut mieux ne pas signer le certificat de décès, sinon, établir le certificat de décès en cochant la case obstacle médico-légal. On laisse au médecin légiste le maximum d’informations sur les constatations à l’arrivée sur les lieux, manipulations, gestes de réanimations effectués, drogues injectées. La date du décès n’est pas la date du constat. En cas de doute rétrospectif sur une mort suspecte, il est possible de contacter le procureur de la république de garde. En cas de suicide ou de doute de suicide, il faut cocher « obstacle médico-légal ».
 
La mort subite est une mort naturelle, soudaine chez une personne en bon état de santé apparent. Ceci exclut toute forme de mort violente (criminelle, suicidaire ou accidentelle). Le caractère insolite du décès (sujet en forme) le rend suspect, mettant en marche la procédure d’investigation légale pour en déterminer le caractère naturel ou non et préciser la cause. Un médecin sera requis pour procéder aux examens nécessaires établissant les circonstances du décès. Tout médecin peut être sollicité à cet effet. L’examen extérieur du corps de la personne décédée subitement permet dans quelques cas de déterminer la cause du décès. Le plus souvent, celle-ci ne peut être élucidée que par l’autopsie et les examens complémentaires nécessaires.
Les investigations médico-légales comportent plusieurs étapes successives :
Recueil des commémoratifs : pourpréciser les antécédents médicaux personnels et familiaux du décédé et la notion de traitements suivis et les circonstances du décès (lieu, heure et jour de la découverte du corps, heure du dernier contact vivant, aspect du corps lors de la découverte (coloration, position, tonus, rejets par le nez et/ou la bouche), l’environnement, les habits, la literie, la température ambiante, une éventuelle ambiance toxique, les gestes effectués pour le secours, le récit des dernières heures avant le décès (éventuels signes cliniques ou troubles fonctionnels et traitement administrés), le déroulement de la grossesse et de l’accouchement (pour la mort subite du nourrisson) ainsi que l’état de santé de la fratrie et les éventuelles morts subites antérieures .
Examen extérieur du corps : sur les lieux du décès (levée du corps) . Il recherche les signes de mort et détermine l’ancienneté du décès, des anomalies apparentes ainsi que certains éléments (habits, attitude du corps…). Les objets environnant le corps sont aussi notés. Toute la prudence est requise lors de cet examen compte tenu des conditions dans lesquelles il se déroule, toute précipitation peut être source d’erreur.
- En salle d’autopsie : L’examen du corps complète celui pratiqué sur le lieu de sa découverte, il est plus complet, le corps étant dévêtu. méthodique et complet, avant et après déshabillage.
Dans la mort subite du nourrisson en particulier, il faut noter le poids, la taille, le périmètre crânien, les signes de la mort (rigidité, lividité), une coloration particulière de la peau (cyanose, pâleur …), une éventuelle déshydratation ou des éruptions, des lésions traumatiques ou traces de violences. Il faut préciser l’importance des habits et l’existence de sueurs (décès par hyperthermie). L’estimation du délai post-mortem peut être faite ici si le corps n’a pas séjourné à la morgue.
Autopsie : complète et méthodique, explorant les organes appareil par appareil avec prélèvements histologiques et échantillons du contenu gastrique et de liquides biologiques (sang, urines pour analyses toxicologiques). Des examens biochimiques, microbiologiques peuvent être pratiqués selon l’orientation diagnostique. Ces examens prennent beaucoup d’importance dans l’exploration de la mort subite du nourrisson . La qualité des informations recueillies par l’autopsie dépend en grande partie de sa précocité par rapport à l’heure du décès et de son caractère complet et méthodique, conforme à un protocole pré-établi et systématique.
Dans la mort subite du nourrisson, l’éviscération monobloc est la meilleure technique, entraînant en une fois l’ensemble des organes de la langue au rectum et permettant l’étude continue de la région oesogastrique. Des prélèvement liquidiens et tissulaires stériles doivent être pratiqués en début d’autopsie pour des recherches microbiologiques (virus), au niveau de certains organes dont le cerveau, la trachée, les poumons, le cœur, le grêle … La radiologie peut être d’un certain apport (malformations ? éventuelles lésions traumatiques). D’autres examens peuvent être pratiqués selon l’orientation diagnostique (recherche d’une maladie métabolique…).
Au terme de tous ces examens et à la lumière des résultats obtenus, un diagnostic étiologique peut être établi.
La mort subite peut survenir au cours du travail : effort physique, certaines conditions (travail dans la chaleur), voire sans facteur favorisant apparent. Considérée en tant qu’accident du travail selon la présomption légale d’origine. La relation de causalité juridique entre le décès et le travail ne peut être infirmée qu’en présence d’une preuve que la mort est due à une cause étrangère au travail, démontrée par l’employeur ou apportée par les investigations médico-légales (autopsie).
La mort subite peut avoir été provoquée par un traumatisme minime ou habituellement non mortel (inhibition-réflexe par stimulation d’une zone réflexogène du corps (rétine, larynx, glomi carotidiens, plèvre, péritoine, col utérin, testicule, anus), ou être une complication d’un traumatisme non mortel en lui-même (fracture osseuse compliquée d’embolie graisseuse ou dans les jours ou mois d'une embolie pulmonaire fibrino-cruorique). Lors de l’inhibition (prouvée dans les cas où la victime est rapidement récupérée et ressuscitée après chute dans l’eau sans noyade et mort pâle), l’hyperactivité du système parasympathique entraîne une bradycardie voire arrêt cardiaque. Celle-ci peut être déclenchée par l’immersion soudaine en eau froide, surtout si contexte éthylique car alors importante vasodilatation cutanée, ou par l’entrée d’eau froide dans le pharynx / larynx, le tout sans aucun signe à l’autopsie. Cette inhibition se voit aussi lors de la compression des barorécepteurs des sinus carotidiens avec stimulation du XI jusqu’au noyau du X puis retour par le vague. Une mort subite d’une peut être liée à un acte médical par stimulation d’une zone réflexogène ou au cours d’un acte d’anesthésie ou de l’anaphylaxie médicamenteuse générant un problème de responsabilité médicale. On mentionne l’existence d’un obstacle médico-légal à l’inhumation sur le certificat de décès, informe la justice en vue d’investigations médico-légales pour déterminer la ou les cause (s) du décès permettant d’établir les responsabilités. Le dossier ou la fiche médicale doit être, comme il est d’usage, tenu (e) dans un lieu sûr pour être remis (e) à la justice quand celle-ci le demandera.
 
La levée de corps : toute découverte de cadavre humain déclenche l’action du parquet qui confie l’examen et l’étude a un médecin. Le médecin pratiquant une levée de corps doit toujours se méfier des évidences et rester très critique vis-à-vis des convictions des enquêteurs, sa principale hantise est de méconnaître un homicide.
La levée de corps, premier contact médecin-cadavre est une mission fréquente et importante, qui peut être confiée à tout médecin praticien autorisé à exercer sur le territoire national et qui se fait sur réquisition émanant d’autorités administratives ou judiciaires afin d’effectuer une mission à caractère médico-légal.
Elle apour buts de constater le décès (diagnostic de la mort), d’identifier le cadavre, de déterminer la forme médico-légale de mort avec examen de l’état des lieux, recherche de tous indices, taches ou traces suspectes, avec prélèvements(scellés). Elle se déroule en 3 temps :
Examen de l’état des lieux  : par les officiers de police judiciaires, et le plus souvent de techniciens de l’identité judiciaire. Celui-ci fixe l’état des lieux (photographies, plan détaillé), recherche et relève tous indices taches ou traces, pièces à conviction pouvant éventuellement expliquer la nature du décès.
Examen des vêtements : jamais découpés, ce qui peut gêner leur examen ultérieur, avec des renseignementsd’ordre judiciaire (désordre, déchirures et indices pouvant indiquer une lutte, taches et/ou traces dont on note l’emplacement, la distribution, la forme, la direction et la dimension, perforations avec emplacements, formes, dimension, direction, détermination de la correspondance d’orifices sur les différentes épaisseurs des vêtements et sur le corps lui-même, peut apporter des précisions sur les circonstances d’une mort par arme à feu ou arme blanche). Indices relatifs à l’identité (marque, particularité et contenu des poches, peuvent aider à identifier un cadavre et parfois à expliquer la mort (ex :Lettre de suicide).
Examen externe du cadavre :Position du cadavre et attitude par photographie + plan détaillé des lieux. Identité (race, sexe, taille, corpulence, couleur des cheveux, Odontogramme), signes particuliers (tatouages cicatrices, malformations congénitales), empreinte digitale prélevée par encrage par l’identité judiciaire. Phénomènes cadavériques :
Mort naturelle : si cadavre de personne paraissant avoir souffert de maladie. L’interrogatoire de la famille apporte des renseignements sur les circonstances du décès et les antécédents du défunt. Absence de toutes traces de violence, signes de maladies
Mort suspecte  : dès qu’il y a un doute (mort brutale d’un sujet jeune, en bonne santé (mort subite ? Empoisonnement ? ), mort d’une jeune femme enceinte (tentative d’avortement, embolie), cadavre avec coloration anormale de la peau ou des lividités (une coloration rose carminée suspecte une intoxication au CO ).
Mort violente : tout cadavre avec traces de violences, par ex : corps pendu avec présence d’une corde ou d’un sillon au niveau du cou, présence d’un orifice de projectile d’arme à feu, plaies profondes par armes blanches. La nature accidentelle, suicidaire , ou criminelle sera déterminée par l’enquête de police / gendarmerie et les constatation de l’autopsie judiciaires.
La rédaction de certificat de constatation de décès est la finalité de toute levée de corps, par la quel on répond a la mission. Il clôt une enquête ou fait ouvrir une information judiciaire.
Les conclusion seront catégoriques, affirmatives, si évidence.
Mais en l’absence de blessures, la prudence conseille de ne porter aucune conclusion ferme, de ne formuler aucune hypothèse et de demander le secours de l’autopsie pour lever l’incertitude.
Lorsque un cadavre est retiré de l’eau, 2 échantillons de 100ml de cette eau sont prélevés pour permettre l’étude des diatomées ; le premier est réalise en surface, le second en profondeur, avec une petite quantité de sédiment
Dans les traumatismes balistiques, les mains de la victime sont examinées a la recherche d’éclaboussures de sang ou de dépôts de suie, avec prélèvements à la recherche de résidus de tirs et la prise des empreintes digitales. Les orifices sont décrits, photographiés, puis prélevés en indiquant leur orientation (bord supérieur- bord inférieur).
Au terme de la levée de corps , le médecin complète son formulaire d’examen et remplit le certificat de décès.


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